本文主題:顱內高壓專題 -- 顱內高壓的原因 顱內高壓的治療方案

顱內高壓

 

  顱內壓是指顱腔內容物對顱腔壁產生的壓力,是由液體靜力壓和血管動壓兩因素組成。由於顱腔總容積相對固定,顱內壓保待相對穩定。正常人平臥位顱內壓約為l.33kPa(10mmHg)。當腦組織腫脹、顱內佔位性病變或腦背液分泌過多、吸收障礙、迴圈受阻或腦血流灌注過多導致顱內壓持續保待在2.0kPa(l5mmHg)以上時稱顱內高壓(inreacranial hypertension)。

  1.腦組織體積增加,最常見原因為腦水腫,

  (l)血管源性腦水腫,腦外傷、顱內血腫、顱腦手術後和腦膜血管意外等。

  (2)細胞中毒性腦水腫,腦缺血、缺氧,毒血癥。

  (3)混合性腦水腫。

  2.顱內血容量增加,二氧化碳蓄積,丘腦下部或腦幹部位手術刺激血管運動中樞。

  3.腦脊液量增加,腦脊液吸收障礙和(或)腦脊液分泌過多。

  4.顱內佔位性病變,顱內腫瘤、膿腫等,病變本身佔有一定體積,同時病變周圍腦水腫或阻塞腦背液迴圈通路,可致梗阻性腦積水。

  顱內高壓症狀需要和下面的症狀相互鑑別。

  一、腦積水

  (一) 病史

  1. 先天性腦積水出生時即有症狀,如較常見的Dandy-Walk異常(第四腦室孔閉鎖、第四腦室擴張、頭顱過長或小腦末端形成的囊腫堵塞了顱後窩),有家族史。

  2. 繼發性腦積水可有腦炎和腦膜炎史,或生後有顱內出血史。

  3. 多數病人有頭大,智慧落後,精神萎靡,嗜睡,發育落後和營養不良等表現。

  (二) 體格檢查

  1. 頭圍增大,囟門膨出,顱縫裂開,頭顱外形變圓,叩診有破壺音,顱骨變薄,甚至呈半透明狀。額和顳部可見靜脈怒張。顱骨透照試驗陽性。

  2. 兩眼落日狀,多數病人有眼球震顫。

  3. 病人常有抽動,或有反覆驚厥發作。另外可見顱神經麻痺,肢體癱瘓,肌張力高或共濟失調等體徵。

  (三)輔助檢查

  1.頭顱調線檢查或CT檢查示顱腔增大,顱骨變薄,顱縫分離和前囟增大。

  2. 側腔室注射中性酚紅1m1,2~12分鐘內做腰椎穿刺,CSF可見酚紅,提示系非阻塞性腦積壓水。若20分鐘CSF仍未見酚紅出現,提示為阻塞性腦積水。

  3. 腦室造影,用過濾的氧氣緩緩地注射於腦室內,然後做X線檢查,可觀察到腦室擴大及大腦皮層變薄。若大腦皮層厚度在2cm以上,並且腦積水能夠被解除,提示病人智力可望恢復。同時腦室造影也可幫助確定阻塞部位,或發現顱內腫瘤。

  二、腦出血

  診斷要點 根據詳細的病史資料和體格檢查多可作出診斷:患者年齡多在50歲以上,既往有高血壓動脈硬化史;多在情緒激動或體力勞動中發病;起病突然,發病後出現頭痛、噁心、嘔吐,半數患者有意識障礙或出現抽搐、尿失禁;可有明顯定位體徵,如偏癱、腦膜刺激徵;發病後血壓明顯升高;CT掃描及MRI可見出血灶,腦脊液可呈血性。

  1.頭痛,是顱內高壓最常見的症狀,顱內壓愈高,頭痛愈明顯,多為瀰漫性鈍痛。疼痛好發於晨起時,常呈待續性或陣發性加重。任何引起顱內壓增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加劇。嘔吐或過度換氣可使頭痛減輕。急性顱內壓增高頭痛劇烈,坐立不安,往往伴有噴射性嘔吐。

  2.嘔吐,一般與飲食無關,嘔吐前有或無噁心,常呈噴射性,且多伴有劇烈頭痛、頭昏,頭痛劇烈時嘔吐症狀也較重。

  3.視力障礙,表現為一過性黑朦,逐漸發展為視力減退甚至失明。眼底檢查可見視乳頭水腫,靜脈擴張、出血。壓迫時可表現複視,急性顱內高壓可無視乳頭水腫表現.

  4.意識障礙,煩躁、淡漠、遲鈍、嗜睡,甚至昏迷。

  5.癲癇或肢體強直性發作。

  6.生命體徵變化,血壓升高,脈搏慢而洪大,呼吸慢而深即庫欣(Cushing)三主徵。嚴重顱內壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下,呼吸每分鐘l0次左右,收縮壓可達24kPa(l80mmHg)以止,此為腦疝的先兆徵象。

  7.腦疝的表現,顱內壓升高到一定程度,部分腦組織發生移位,擠人硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經、血管和腦幹,產生一系列症狀和體徵。常見腦疝有兩種.

  (1)小腦幕切跡疝(顳葉溝回疝),同側動眼神經麻痺,表現為眼險下垂,瞳孔擴大,對光反射遲鈍或消失,不同程度的意識障礙,生命體徵變化,對側肢體癱瘓和出現病理反射。

  (2)枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝),後頸部及枕部疼痛,頸肌強直,強迫頭位嗜睡,意識障礙,大、小使失禁甚至深昏迷,雙側瞳孔散大,對光反射遲鈍或消失,呼吸深慢或突然停止。

  8.輔助檢查:

  (1)腰穿測壓,在L2~3間隙穿刺測壓,若壓力>I.8kPa(l3.5mmHg或l80cmH2O)即可確診。疑有腦疝形成者,不宜做腰穿。

  (2)顱內壓監測.較腰穿測壓準確,可動態瞭解顱內壓變化。

  a.輕度升高.壓力為2.0~2.7kP.(15~20mmHg)。

  b.中度升高,2.8~5.3kP(21~40mmHg)。

  c.重度升高,>5.3kP(40mmHg)。

  (3)腦血管造影、CT和磁共振等可間接診斷顱內高壓。

  顱內高壓的治療:

  顱內高壓症的治療取決於病因、顱內高壓的程度和持續時間,顱內高壓的程度與顱內病變的部位和範圍密切相關。因此,應儘快弄清病因,從根本上解決顱內高壓問題。

  顱內高壓症的治療目標是:應將顱內壓至少控制在250~300mmH2O以下;通過維持適宜的平均動脈壓使腦灌注壓達到60mmHg以上,保證腦部的正常功能活動;避免一切能夠加重或促發顱內高壓的不利因素。

  1.一般措施 任何原因造成急性顱內高壓症是導致患者死亡的主要原因之一,有條件的情況下應當立即收入ICU積極搶救治療。及時、適量的給予脫水治療,有效的降低顱內壓,使患者平穩渡過急性期,是急性顱內高壓症搶救成功的關鍵。

  急性顱內高壓症的患者應絕對臥床休息,抬高床頭位置可降低腦靜脈壓和腦血容量,這是降低顱壓的簡單方法。理想的頭位角度應依據患者顱內壓監測的個體反應而定,頭抬高15~30°是比較安全的,可使顱內壓持續降低。保持顱內靜脈迴流通暢,應避免頭部過高或頸部衣帶過緊、頭部位置不正和患者躁動不安現象,以防顱內壓增高。保持環境安靜、舒適,生命體徵不穩者,並密切觀察病情變化。嘔吐時將患者的頭頸保持側位,以防誤吸;保持氣道通暢,防止氣道阻塞、低氧血癥和高碳酸血癥,並保證血氧飽和度實時監測,及時吸氧。呼吸停止的患者除立刻進行人工呼吸,應迅速進行經口氣管插管,氣管內加壓吸氧,並同時給予脫水劑,還需使用呼吸興奮劑。心跳、呼吸同時停止者除立即進行氣管加壓吸氧,心室內注射鹽酸腎上腺素外,應立即行心外按壓。每日進液量不宜過多,一般控制在2000ml左右,靜脈補液宜用5%葡萄糖液和0.45%氯化鈉混合的低鈉糖鹽水,每日補鈉量控制在5.6g為宜,注意監測水、電解質和酸鹼平衡,正確處理稀釋性低鈉綜合徵。合併應激性高血糖時可引起非酮性高滲性高血糖性腦病。

  嚴重的高血壓、低鈉血癥、貧血和癲癇發作都能引起顱內壓增高,應給予相應的處理。

  1.頭痛,是顱內高壓最常見的症狀,顱內壓愈高,頭痛愈明顯,多為瀰漫性鈍痛。疼痛好發於晨起時,常呈待續性或陣發性加重。任何引起顱內壓增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加劇。嘔吐或過度換氣可使頭痛減輕。急性顱內壓增高頭痛劇烈,坐立不安,往往伴有噴射性嘔吐。

  2.嘔吐,一般與飲食無關,嘔吐前有或無噁心,常呈噴射性,且多伴有劇烈頭痛、頭昏,頭痛劇烈時嘔吐症狀也較重。

  3.視力障礙,表現為一過性黑朦,逐漸發展為視力減退甚至失明。眼底檢查可見視乳頭水腫,靜脈擴張、出血。壓迫時可表現複視,急性顱內高壓可無視乳頭水腫表現.

  4.意識障礙,煩躁、淡漠、遲鈍、嗜睡,甚至昏迷。

  5.癲癇或肢體強直性發作。

  6.生命體徵變化,血壓升高,脈搏慢而洪大,呼吸慢而深即庫欣(Cushing)三主徵。嚴重顱內壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下,呼吸每分鐘l0次左右,收縮壓可達24kPa(l80mmHg)以止,此為腦疝的先兆徵象。

  7.腦疝的表現,顱內壓升高到一定程度,部分腦組織發生移位,擠人硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經、血管和腦幹,產生一系列症狀和體徵。常見腦疝有兩種.

  (1)小腦幕切跡疝(顳葉溝回疝),同側動眼神經麻痺,表現為眼險下垂,瞳孔擴大,對光反射遲鈍或消失,不同程度的意識障礙,生命體徵變化,對側肢體癱瘓和出現病理反射。

  (2)枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝),後頸部及枕部疼痛,頸肌強直,強迫頭位嗜睡,意識障礙,大、小使失禁甚至深昏迷,雙側瞳孔散大,對光反射遲鈍或消失,呼吸深慢或突然停止。

  8.輔助檢查:

  (1)腰穿測壓,在L2~3間隙穿刺測壓,若壓力>I.8kPa(l3.5mmHg或l80cmH2O)即可確診。疑有腦疝形成者,不宜做腰穿。

  (2)顱內壓監測.較腰穿測壓準確,可動態瞭解顱內壓變化。

  a.輕度升高.壓力為2.0~2.7kP.(15~20mmHg)。

  b.中度升高,2.8~5.3kP(21~40mmHg)。

  c.重度升高,>5.3kP(40mmHg)。

  (3)腦血管造影、CT和磁共振等可間接診斷顱內高壓。