本文主題:下消化道少量出血專題 -- 下消化道少量出血的原因 下消化道少量出血的治療方案

下消化道少量出血

 

  下消化道出血是指距十二指腸懸韌帶50cm以下的腸段,包括空腸、迴腸、結腸以及直腸病變引起的出血,習慣上不包括痔、肛裂引起的出血在內,其臨床表現以便血為主,輕者僅呈糞便潛血或黑糞,出血量大則排出鮮血便,重者出現休克。

  臨床表現:消化道大量出血出現頭昏、心悸、噁心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由於血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、溼冷;按壓甲床後呈現蒼白,且經久不見恢復。靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力,進一步可出現精神萎糜、煩躁不安,甚至反應遲鈍、意識模糊。上消化道大量出血出現嘔血和黑糞。 下消化道大量出血急性大量出血多數表現為嘔血;慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現。

  (一)引起出血和影響止血的因素

  1、機械損傷 如異物對食道的損傷、藥物片劑對屈張靜脈的擦傷、劇烈嘔吐引起食道賁門黏膜撕裂等。

  2、胃酸或其他化學因素的作用 後者如攝入的酸鹼腐蝕劑、酸鹼性藥物等。

  3、黏膜保護和修復功能的減退 阿司匹林、非甾體抗炎藥、類固醇激素、感染、應激等可使消化道黏膜的保護和修復功能受破壞。

  4、血管破壞 炎症、潰瘍、惡性腫瘤等可破壞動靜脈血管,引起出血。

  5、區域性或全身的凝血障礙 胃液的酸性環境不利於血小板聚集和凝血塊形成,抗凝藥物、全身性的出血性疾病或凝血障礙疾病則易引起消化道和身體其他部位的出血。

  (二)出血後的病理生理改變

  1、迴圈血容量減少 老年人多有心、腦、腎等重要器官的動脈硬化,不太嚴重的迴圈血容量減少即可引起這些重要器官明顯的缺血表現,甚至加重原有基礎病,引起一至多個重要器官的功能異常甚至衰竭,大量出血則更易導致周圍訊含衰竭和多器官功能衰竭。

  2、血液蛋白分解產物吸收 含氮分解產物經腸道吸收可引起氮質學血癥。以往認為血液分解產物吸收可引起“吸收熱”,現認為消化道出血後的發熱與迴圈學血容量減少引起體溫調節中樞功能障礙有關。

  3、機體的代償與修復

  (1)迴圈系統:心率加快,周圍迴圈阻力增加,以維持重要器官的血流灌注。(2)內分泌系統:醛固酮和垂體後葉素分泌增加,減少水分丟失以維持血容量。

  (3)造血系統:骨髓造血活躍,網織紅細胞增多,紅細胞和血紅蛋白量逐漸恢復。

  (一)常見病因:上消化道出血的病因序列在老年人中以胃潰瘍、賁門撕裂症、胃炎、食管炎、癌腫、膽道出血、胰源性常見。其中消化道潰瘍並出血者佔40%。下消化道出血的病因中,老天人常見的是癌腫、憩室、缺血性結腸炎,其中80歲以上老年結腸憩室炎所致佔50%。

  1、胃潰瘍 消化性潰瘍是上消化道出血的首要病因,在老年足以胃潰瘍多見,而且胃潰瘍保守治療控制出血的效果比十二指腸球部潰瘍差。老年胃潰瘍患病率高可能與下述因素有關:①胃血管硬化和胃黏膜萎縮導致胃黏膜屏障功能受損。②胃蠕動減慢,胃內容物瀦留時間長,③幽門括約肌老化,不能有效阻止膽汁和腸液反流。

  2、急性胃黏膜病變 老年人由於胃黏膜屏障功能減退和胃黏膜下血管硬化,易出現以胃黏膜糜爛、出血之急性淺表性潰瘍形成為特徵的急性胃黏膜損傷病變。在老年患者中,藥物是引起本病的最常見原因,其中以抗凝劑、非甾體抗炎藥、潑尼鬆多見。即使應用小劑量(50mg/d)腸溶阿司匹林,43―482d(平均171 d)後也可發生上消化道出血,因此,心腦缺血性疾病的老年患者如有消化性潰瘍等疾病,不宜長期應用小劑量腸溶阿司匹林作為抗凝藥物治療。此外,老年人各種應激如感染、休克、燒傷、顱內病變、呼吸衰竭、尿毒症等疾病亦是引起急性胃黏膜病變的常見原因。

  3、惡性腫瘤 在老年上消化道出血中,惡性腫瘤所致佔25%,以胃癌最多見,其次為食管癌、直腸癌、結腸癌。有報道,在600例老年胃癌中顯性失血為30.5%,大量出血佔38.8%,這與既往認為胃癌為持續少量出血的傳統觀點有所不同。

  4、食管胃底靜脈曲張破裂 老年人由食管靜脈破裂所致的上消化道出血僅佔6.2%―11.5%,明顯低於中青年患者(16%―34%)。值得注意的是1/3食管靜脈曲張患者的上消化道出血是並存的消化道潰瘍或胃黏膜病變所致,而非曲張之靜脈破裂。

  5、Dieulafoy病 又稱胃黏膜下恆徑動脈出血,是老年特有疾病,亦是老年人急性上消化道出血的原因之一,平均發病年齡64歲,病死率為23%是近來頗受重視的老年性疾病之一。本病好發於胃賁門部小彎側食管與胃連線處的6cm內,偶爾位於十二指腸、空腸及降結腸。病灶微小,可呈2―5mm糜爛,中央可見直徑1―3mm的動脈突出,呈噴射狀出血,可富有血栓、如無出血、胃鏡或手術中不可能發現。其發病機理不明,有學者認為是黏膜下動脈先天發育異常伴有不同程度的動脈硬化,另有人認為是胃黏膜微小灶性缺損或糜爛累及恆徑動脈破裂出血,臨床上若遇到老年人原因不明的急性上消化道出血,尤其是動脈出血,應高度懷疑本病。確診主要靠胃鏡,但檢出率僅為37%,鏡下可見:①胃賁門區噴射性出血,②胃黏膜微小病灶因被鮮血覆蓋而難以發現③偶爾可見病灶中央搏動性小動脈。本病治療首選外科手術,但不能盲目探查或行胃大部分切除,以防遺漏賁門部出血灶,導致術後再出血。若沒有手術條件時,可試用鏡下硬化療法或電凝。

  6、結腸憩室炎 隨著增齡,結腸帶和環狀肌增厚,老年便祕增加腸腔內壓力,均可誘發結腸憩室炎症。多數患者可無症狀,<5%有少許腹痛,便血可能是唯一的特點。而且可從糞便潛血試驗陽性中進一步檢查獲得確診。通過纖維結腸鏡可見左半結腸及乙狀結腸憩室內有出血。

  7、其他 慢性結腸炎、腸道息肉或息肉病、腸道血管畸形,痔或肛裂等亦是下消化道出血的常見原因。

  (二)其他病因

  1、食管 反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管異物損傷、食管放射性損傷。

  2、胃 慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃手術後病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、複發性消化性潰瘍、殘胃癌等)、胃其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經纖維瘤、胃息肉等)和胃血管改變(胃竇部血管擴張、胃十二指腸動靜脈畸形等)。

  3、十二指腸 十二指腸炎、鉤蟲病、十二指腸憩室炎。

  4、肝膽腺 膽道結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。

  5、小腸 急性出血壞死性腸炎、缺血性腸病。

  6、結腸 放射性腸炎,中毒性腸炎,其他腫瘤(肉瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等)及血管病變(腸繫膜血管栓塞、血管瘤、血管發育不良等)腸套疊、腸扭轉等。

  7、直腸與肛管

  創傷、潰瘍、特發性潰瘍性直腸炎、直腸類癌。

  8、全身性疾病 嚴重感染、腦血管意外、尿毒症、播散性血管內凝血、某些血液病、結締組織病、傳染病(流行性出血熱、胃腸道結核等)及急性應激狀態(燒傷、外商、大手術後、休克、缺氧、心力衰竭等)。

  上消化道出血:從食管到直腸稱為人體的消化道。以十二指腸和空腸的交點為界,上面為上消化道,下面為下消化道。因此,上消化道應包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道的出血,統稱為上消化道出血。其中中潰瘍病約佔半數,食管胃底靜脈曲張佔25%,近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發出血的病例也有所增長,約有5%左右病例的出血病灶未能確定,即使剖腹探查也未能找到出血原因。其臨床表現以嘔血和黑糞為主,常伴有血容量不足的臨床表現,是常見的急症。

  胃腸道出血:消化道的許多病變均可出血,但大多數都可用少數幾個疾病診斷來解釋。上和下消化道出血的區別依其位於Treitz韌帶的近端或遠端而定。

  陰道出血:是女性生殖器官疾病常見的症狀。出血可來自外陰、陰道、子宮頸和子宮內膜,但以來自子宮者為最多。陰道出血量固然可以危及生命,但如良性疾病所致者,預後良好;而出血量少的,也可能是惡性腫瘤的最早症狀,如忽視反而延誤治療,引起不良後果。

  下消化道出血大多數是消化道疾病本身所致,少數病例可能是全身性疾病的區域性出血現象,故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說,出血部位越高,則便血的顏色越暗;出血部位越低,則便血的顏色越鮮紅,或表現為鮮血。這當然還取決於出血的速度和數量,如出血速度快和出血數量大,血液在消化道內停留的時間短,即使出血部位較高,便血也可能呈鮮紅色。仔細收集病史和陽性體徵,對判斷出血的原因很有幫助,如鮮血在排便後滴下,且與糞便不相混雜者多見於內痔、肛裂或直腸息肉;中等量以上便血多見於腸繫膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、迴腸結腸憩室和缺血性結腸炎,甚至上消化道病變出血也可表現為大量便血,在診斷時加以區別。血與糞便相混雜,伴有粘液者,應考慮結腸癌、結腸息肉病、慢性潰瘍性結腸炎;糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液,應考慮菌痢、結腸血吸蟲病、慢性結腸炎、結腸結核等;便血伴有劇烈腹痛,甚至出現休克現象,應考慮腸繫膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等;便血伴有腹部腫塊者,應考慮結腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血徵象者,要注意血液系統疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、維生素C缺乏症等情況。 但在實際工作中,常遇到臨床診斷困難,需作下列一些檢查:

  (一)胃管吸引 如抽出的胃液內無血液而又有膽汁,則可肯定出血來自下消化道。

  (二)硬管乙狀結腸鏡檢查 可直接窺視直腸和乙狀結腸病變,Hunt統計55%結腸癌和4.7~9.7%腺瘤性息肉可由硬管乙狀結腸鏡檢查發現。

  (三)纖維結腸鏡檢查 內窺鏡檢查目前已廣泛應用於腸道出血的診斷,具有直視的優點,並能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療,也可發現輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進行該項檢查,但在嚴重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩定後再進行。內窺鏡檢查發生假陽性的機會要比雙對比造影的少得多。上海醫科大學華山醫院放射科曾對115例便血病例進行內窺鏡、結腸雙對比造影與手術和病理檢查的比較,內窺鏡和雙對比造影總的診斷符合率分別為93.9%和86.1%,但對結腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9%和93.2%,結腸雙對比檢查漏診的病例大多數為淺表的粘膜和粘膜下病變,說明內窺鏡檢對淺表的炎症病變的診斷要優於雙對比造影。但內窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查,特別是結腸雙對比檢查,因為內窺鏡檢也有其受限的方面,如結腸鏡有時不能完全抵達回盲部,觀察時也存有盲區,在腫瘤、炎症引起腸道狹窄的情況下致使結腸鏡不能通過,本組115例中有9例因之造成腸鏡檢查不完全或失敗,佔7.8%;國外文獻報道腸鏡不能抵達回盲部可達20%左右。因此,內窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補充。

  (四)鋇灌腸和結腸雙對比造影 鋇灌腸不能顯示結腸內微小病灶,如在注入鋇劑後,自肛管通過氣囊注氣1,000ml左右,在透視下觀察腸曲擴張滿意後即可拔除肛管,讓病人作數次360°翻轉,使結腸形成良好的雙對比顯影,採用分段攝片的方法,包括直腸側位、乙狀結腸仰臥、俯臥及斜位片,一般攝片10~15張,除能顯示病變輪廓外,還能觀察結腸的功能改變,後者是內窺鏡檢無法觀察到的。

  (五)選擇性血管造影 近年來已廣泛應用於消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實驗中證實:腸道出血速度達0.5ml/min時通過選擇性腸繫膜動脈或腹腔動脈造影可以顯示造影劑外溢現象,1989年上海醫科大學華山醫院放射科在22條家犬實驗中,表明來自動脈的出血待其速率達1ml min時才能見到造影劑的外溢現象;在27例下消化道出血病人,24例選擇性血管造影見有異常發現,其中15例顯示出血部位造影劑外溢,9例顯示異常血管改變,餘3例為假陰性,診斷符合率達88.9%。但選擇性血管造影須通過股動脈插管的操作,屬於損傷性檢查,是其缺點。

  對於急性下消化道出血的診斷,應先作纖維結腸鏡檢查,鋇灌腸和結腸雙對比檢查僅適用於出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下,特別是在腸腔內大量積血時,內窺鏡檢查常受到一定限制,且腸鏡也難到達小腸,

  無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高,但其特異性太差,其顯示的出血部位常不確定,故實用價值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時,尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發育不良等病例,選擇性動脈造影有其指徵,且在某些病例還可進行介入放射學治療。

  1、積極治療原有病變;

       2、避免飲酒,避免損傷消化道黏膜食物,藥物的攝入;

       3、必要時急躁應用黏膜保護劑或抗酸劑。

       4、食管靜脈曲張者,避免吞嚥粗糙食物,口服藥須磨粉,可用萘洛爾加硝酸鹽類降低門脈壓。

       5、痔和大腸息肉患者注意保持大便質軟、通暢。

  下消化道出血大多數是消化道疾病本身所致,少數病例可能是全身性疾病的區域性出血現象,故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說,出血部位越高,則便血的顏色越暗;出血部位越低,則便血的顏色越鮮紅,或表現為鮮血。這當然還取決於出血的速度和數量,如出血速度快和出血數量大,血液在消化道內停留的時間短,即使出血部位較高,便血也可能呈鮮紅色。仔細收集病史和陽性體徵,對判斷出血的原因很有幫助,如鮮血在排便後滴下,且與糞便不相混雜者多見於內痔、肛裂或直腸息肉;中等量以上便血多見於腸繫膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、迴腸結腸憩室和缺血性結腸炎,甚至上消化道病變出血也可表現為大量便血,在診斷時加以區別。血與糞便相混雜,伴有粘液者,應考慮結腸癌、結腸息肉病、慢性潰瘍性結腸炎;糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液,應考慮菌痢、結腸血吸蟲病、慢性結腸炎、結腸結核等;便血伴有劇烈腹痛,甚至出現休克現象,應考慮腸繫膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等;便血伴有腹部腫塊者,應考慮結腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血徵象者,要注意血液系統疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、維生素C缺乏症等情況。 但在實際工作中,常遇到臨床診斷困難,需作下列一些檢查:

  (一)胃管吸引 如抽出的胃液內無血液而又有膽汁,則可肯定出血來自下消化道。

  (二)硬管乙狀結腸鏡檢查 可直接窺視直腸和乙狀結腸病變,Hunt統計55%結腸癌和4.7~9.7%腺瘤性息肉可由硬管乙狀結腸鏡檢查發現。

  (三)纖維結腸鏡檢查 內窺鏡檢查目前已廣泛應用於腸道出血的診斷,具有直視的優點,並能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療,也可發現輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進行該項檢查,但在嚴重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩定後再進行。內窺鏡檢查發生假陽性的機會要比雙對比造影的少得多。上海醫科大學華山醫院放射科曾對115例便血病例進行內窺鏡、結腸雙對比造影與手術和病理檢查的比較,內窺鏡和雙對比造影總的診斷符合率分別為93.9%和86.1%,但對結腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9%和93.2%,結腸雙對比檢查漏診的病例大多數為淺表的粘膜和粘膜下病變,說明內窺鏡檢對淺表的炎症病變的診斷要優於雙對比造影。但內窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查,特別是結腸雙對比檢查,因為內窺鏡檢也有其受限的方面,如結腸鏡有時不能完全抵達回盲部,觀察時也存有盲區,在腫瘤、炎症引起腸道狹窄的情況下致使結腸鏡不能通過,本組115例中有9例因之造成腸鏡檢查不完全或失敗,佔7.8%;國外文獻報道腸鏡不能抵達回盲部可達20%左右。因此,內窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補充。

  (四)鋇灌腸和結腸雙對比造影 鋇灌腸不能顯示結腸內微小病灶,如在注入鋇劑後,自肛管通過氣囊注氣1,000ml左右,在透視下觀察腸曲擴張滿意後即可拔除肛管,讓病人作數次360°翻轉,使結腸形成良好的雙對比顯影,採用分段攝片的方法,包括直腸側位、乙狀結腸仰臥、俯臥及斜位片,一般攝片10~15張,除能顯示病變輪廓外,還能觀察結腸的功能改變,後者是內窺鏡檢無法觀察到的。

  (五)選擇性血管造影 近年來已廣泛應用於消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實驗中證實:腸道出血速度達0.5ml/min時通過選擇性腸繫膜動脈或腹腔動脈造影可以顯示造影劑外溢現象,1989年上海醫科大學華山醫院放射科在22條家犬實驗中,表明來自動脈的出血待其速率達1ml min時才能見到造影劑的外溢現象;在27例下消化道出血病人,24例選擇性血管造影見有異常發現,其中15例顯示出血部位造影劑外溢,9例顯示異常血管改變,餘3例為假陰性,診斷符合率達88.9%。但選擇性血管造影須通過股動脈插管的操作,屬於損傷性檢查,是其缺點。

  對於急性下消化道出血的診斷,應先作纖維結腸鏡檢查,鋇灌腸和結腸雙對比檢查僅適用於出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下,特別是在腸腔內大量積血時,內窺鏡檢查常受到一定限制,且腸鏡也難到達小腸,

  無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高,但其特異性太差,其顯示的出血部位常不確定,故實用價值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時,尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發育不良等病例,選擇性動脈造影有其指徵,且在某些病例還可進行介入放射學治療。