本文主題:感知障礙專題 -- 感知障礙的原因 感知障礙的治療方案

感知障礙

  感覺是各個感受器對機體內各種刺激在人腦中的直接反映。感覺障礙是神經系統疾病中常見的症狀之一,感覺障礙是指在反映刺激物個別屬性的過程中出現困難和異常的變態心理現象。

  感覺障礙是由什麼原因引起的?

  1、末梢型感染障礙

  常見於尺神經、正中神經、撓神經損害時,末梢神經炎、中毒性神經炎、代謝性神經炎、股外側皮神經炎、多發性神經炎等。

  2、後根型

  常見於椎間盤脫出、脊髓外腫瘤、脊髓空洞症、外傷等。

  3、脊髓型

  常見於橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤、髓外腫瘤、外傷、脊髓血管病、脊髓壓迫症。亞急性聯合變性、脊髓空洞症、視神經脊髓炎等。

  4、腦幹型

  常見於腦幹血管病、腦幹腫瘤、腦幹炎症產傷、先天性畸形、橋腦小腦角病變、腦幹空洞症等。

  5、丘腦型

  常見於腦血管病變、腫瘤、癲癇等。

  6、內囊型

  常見於腦血管病變、腫瘤等。

  7、皮質型

  常見於腦血管病變、腫瘤、感覺型癲病發作、炎症、外傷等。

  8、腺病型感覺障礙 常見於精神創傷、精神刺激的過度敏感的人。

  機 理

  (一)感覺的傳導通路

  感覺從末梢特有的感受器開始,分別傳向中樞,其傳導通路由三級感覺神經元組成,一般在第二級進行交叉,所以中樞與外周的關係與運動系統一樣是對側性支配的。

  1、。痛覺和溫度黨

  第一級神經元位於脊神經內;周圍支分佈於皮膚、因膜感受器(遊離神經末梢、感覺終球等),中樞支構成脊髓的後根人上升l ~ 2個脊髓節段後進人後角,換元后為第二級神經元,其軸突經白質前連合交叉至對側外側索,組成脊髓丘腦側束上行終止於丘腦外側核,換元后組成第三級神經元,其軸突組成丘腦皮質束,經內囊後肢最後投射到中央後回的中、上部和旁中央小葉後部。

  2、觸覺

  第一級神經元在脊神經節內,周圍支組成脊神經的感覺纖維分佈於皮膚觸覺感受器(觸覺小體、環層小體等)。中樞支部分進人脊髓後索在薄束、楔束內上行傳導精細觸覺(識別性觸覺),與深部感覺傳導路相同;傳導粗略觸覺纖維在後索上行1 ~ 2個脊髓節段後進人後角,終止於后角細胞換元后構成第二級神經元交叉至對側形成脊髓丘腦前束上行,在丘腦外側核換元后構成第三級神經元經內囊後肢到大腦皮質感覺區。

  3、深感覺

  第一神經元位於脊神經節內,周圍支組成脊神經的感覺纖維分佈於肌、隊骨膜、關節等處深部感受器和精細觸覺感受器,中樞支組成後根的內側部進人脊髓後束分為長的升支和短的降支,在上升和下降途中都發出側支,直接或通過中間神經元間接地與前角運動細胞形成突觸,構成脊髓反射。升支纖維可達延髓,其中來自軀幹下部和下肢的纖維在後索的內側部排列形成薄束,來自軀幹上部和上肢的纖維在後索的外側部排列形成楔束。薄束和楔束在後索中上行,至延髓終於薄束核和楔束核。在此處換無形成第二級神經纖維向前繞過中央灰質的腹側,左右交叉即丘系交叉至對側形成內側丘繫上行,終止於丘腦外側核,再由此處第三級神經元發出纖維經內囊後肢終止於大腦皮質中央後回的中上部,旁中央小葉後部和中央前回。一部分觸覺也通過楔束、薄束傳導。

  (二)節段性感覺支配

  每一脊神經後根的輸人纖維支配一定的區域,這種節段性支配現象在胸段明顯。體表標誌是乳頭平面為胸4、肋弓平面為胸8、臍平面為胸10、腹股溝平面為胸12及腰1支配。其他部位神經分佈比較複雜,在頸部自耳前線至鎖骨和胸骨上緣由頸2 ~ 4分佈,上肢為頸5 ~ 胸2,下肢前面為腰1 ~ 骶5,肛周鞍區為能4 ~ 骶5分佈。每個感覺神經根或脊髓節段支配一塊皮膚的感覺,稱為皮節。絕大多數皮節由2 ~ 3個後根或節段重疊支配,故當確定脊髓損害的真正上界時,必須比脊髓損害水平高出1 ~ 2個節段來計算。

  (三)夠內感覺傳導束的排列層次

  脊隨丘腦束的纖維排列由外向內依次為骶、腰、胸、頸部的纖維。即外側部傳導來自下部節段(腰能段)的感覺,而內側部傳導來自上部節段(頸胸段)的感覺,這與錐體束的排列相同。之所以如此是因為來自上部節段的脊髓丘腦束纖維陸續將來自下部節段的纖維推向外側引起。後束內的纖維排列由內向外依次為骶、腰、胸、頸部的纖維,正好與脊髓丘腦束相反,來自上部節段的後束纖維(楔束)陸續將來自下部節段的後束纖維(薄束)推向內側之故。這種排列規律,特別在痛、溫覺障礙時,鑑別髓內、外腫。瘤有特別重要的意義。如頸段的髓內腫瘤,淺感覺障礙自病灶水平開始自上而下發展,即按頸、胸、腰、順序發展;頸段的髓外腫瘤。淺感覺障礙的障礙發展順序正好相反。且前者多為雙側對稱性,後者在病變初期多為病灶的對側性。
  感覺障礙與那些症狀混淆?

  應與下面的症狀相鑑別診斷:

  1.肩臂外側的感覺障礙和功能受限:四邊孔綜合徵(quadrilateral space syndrome)即旋肱後動脈和腋神經在四邊孔處受壓後所引起的一系列臨床症候群。其主要表現是腋神經支配的肩臂外側的感覺障礙和三角肌功能受限。由於當肩關節外展外旋時,組成四邊孔的肌肉均受牽拉,從三個方向對四邊產生擠壓而致本症發生。

  2.手套或短襪子式淺、深感覺障礙:是癌性神經肌病的症狀之一。四肢遠端開始的不同程度的麻木、疼痛或異樣感覺。逐漸進行,並向近端發展。

  3.深感覺障礙:“深感覺”是指肌肉及關節位置覺、運動覺、震動覺。如果傳導深感覺的神經纖維或大腦感覺中樞病損,出現肌肉及關節位置覺、運動覺、震動覺障礙,則為深感覺障礙。檢查時請患者閉目,檢查者摸其某一手指或某一腳趾,請他回答所摸的是哪一個。回答正確,則說明位置覺正常。回答不正確則為位置覺障礙。或輕微向上,向下或向左,向右活動患者的指(趾),請其回答活動方向,回答正確說明運動覺正常。回答不正確則為運動覺障礙。震動覺的檢查,是把震動的音叉,置於骨突出部位,請患者回答有無震動感覺,有震動感者說明震動覺正常,無震動感覺者則屬震動覺障礙。

  4.節段性分離性感覺障礙:脊髓空洞症常以節段性分離性感覺障礙為特點。由於多種原因的影響使脊髓內形成管狀空腔,稱為脊髓空洞症,在空洞周圍常有神經膠質增生。本症發病較為緩慢,臨床表現為受累的脊髓節段神經損害症狀,以痛、溫覺減退與消失、而深感覺儲存的分離性感覺障礙為特點,兼有脊髓長束損害的運動障礙與神經營養障礙。

  5.偏身感覺障礙:指患者半側的痛覺、溫度覺和本體覺障礙。傳導痛溫黨的神經纖維從皮膚感受器到神經末梢到傳 入脊髓后角,交叉到對側側索上行,經內囊後支到大腦皮層中央後回感覺中樞。感覺中樞對傳入的刺激進行綜合分析作出是熱、冷,還是痛刺激的判斷。如內對部位 受損,則中斷了對側偏身痛溫覺傳導,故痛溫覺障礙。傳導本體感覺的感受器受刺激後傳入脊髓後索上行至延髓楔束核和薄束核,再從該兩核發出的神經纖維交叉到 對側上行經內囊到中央後回。若內囊受損,則中斷對例偏身本體感覺的傳導,出現位置覺喪失等本體感覺障礙。

  6.無運動或感覺障礙的運用不能:失用症即運用不能,是在無運動或感覺障礙時,在作出有目的或精細動作時表現無能為力的狀況,有時也意味著不能在全身動作的配合下,正確地使用一部分肢體去作已形成習慣的動作。

  一、病史

  應注意年齡、發病部位、起病快慢、病程長短等。如老年人有高血壓病史,突然發病,有偏身感覺障礙,以腦血管病多見;慢性發病者以腫瘤的可能性較大。青年人肢體痛、溫覺有失,而運動和觸覺正常應考慮脊髓空洞症的可能。四肢末梢的麻木無力時,應考慮末梢神經炎。脊髓的錐體徵陽性伴有以下肢為主的深感覺障礙時應考慮亞急性聯合變性等。詢問病史時注意既往史,如高血壓病、糖尿病、尿毒症、外傷、腫瘤、飲酒、中毒、頭痛、頭暈,椎間盤脫出、脊髓炎規神經炎、腦血管病變、癲病精神創傷、精神刺激等。

  二、體格檢查

  感覺的檢查在神經系統疾病檢查中繁瑣而又容易發生誤差,要求耐心細緻、有時須反覆核查、去偽存真,方可獲得有重要價值的診斷資料。檢查時注意:患者的精神狀態良好、意識清醒,對檢查能有正常表達的能力;檢查前要讓患者瞭解檢查的方法和意義,爭取患者的充分合作;檢查時均請患者閉目或遮住檢查的部位;檢查的順序一般從感覺缺失區查至正常區;檢查中注意左右側相應部位和遠近端的對比,必要時重複檢查;檢查中忌用暗示性提問,以免影響患者的判斷;切忌參與檢查者的主觀成見;發現感覺障礙時宜用圖表和人體輪廓圖記錄,以便重複檢查時對比參考;檢查時要注意區分感覺障礙的型別,如傳導束型、節段型、神經根型或末梢型等及感覺障礙的程度;過度疲勞可使患者感覺域增高,一次檢查時間不應過長,必要時可分幾次完成檢查。

  (一)淺感覺檢查

  1、觸覺

  用棉絮在皮膚上輕輕擦過,在有毛髮覆蓋的區域可輕觸其毛髮。

  2、淺痛覺

  可用普通的鍼灸針或叩診錘柄端小針輕刺皮膚,囑患者在感到微痛時作聲,井確定患者感到的是痛感而不是尖物的觸覺,必要時用針的尖鈍兩端交替刺激以核實。如發現有淺感覺異常的區域,需行多方向檢查核實範圍。

  3、溫度覺

  用裝有冷水(5 ~ 10℃)及熱水(40 ~ 50℃)的試管,交替接觸皮膚,囑患者報出冷或熱。

  (二)深感覺檢查

  1、關節位置覺

  檢查者被動活動患者的關節,詢問患者其肢體所處的位置。檢查者也可將患者肢體擺成一種姿勢並保持,並囑對側肢體模仿。

  2、運動覺

  檢查者輕輕移動患者的手指和足趾,請患者說出移動的方向,移動幅度約50上下,發現障礙時再行加大。注意檢查者的手指要放在移動方向的兩側,動作要緩慢,否則患者可能以壓覺間接判斷指趾移動的方向,造成運動覺無障礙的假象。

  3、振動覺

  用振動著的音叉柄,通常為128Hz,置於患者的骨突起處,詢問有無振動感覺,注意感受的時限,兩側對比。也可交替使用振動和不振動的音叉,檢查其辯別能力。

  4、壓覺

  用鈍物交替輕觸和下壓患者皮膚,囑患者鑑別。

  5、深痛覺

  擠壓肌肉或肌腱,也可壓迫各主要神經幹,詢問有無痛感、觀察有無痛苦表情。

  (三)複合感覺的檢查

  1、定位覺

  囑患者閉目,檢查者以手指或筆桿等輕觸患者皮膚後,囑患者用手指點出刺激部位。

  2、兩點辨別覺

  囑患者閉目,用特製的鈍角兩腳規,將其兩腳分開到一定距離,接觸患者皮膚,逐漸縮小距離,如患者仍感到兩點時再縮小距離。正常時全身各處敏感程度不同,指尖最敏感,背部、股、腿處最差。正常時指尖2-4mm,手掌8-12mm,手背2-3mm,前臂和上臂7-8cm。

  3、形體覺

  囑患者閉目,將物品如鋼筆、鑰匙、硬幣等置患者手中,讓其只能用單手觸控,之後說出物品名稱。可左右分別測試。

  4、重量覺

  用重量相差至少一倍的兩物體先後放入一側手內,請患者區別。可兩側對比。有深感覺障礙時此檢查無意義。

  三、輔助檢查

  根據感覺障礙的部位分佈,性質等選擇合適的檢查末梢型感染障礙應選擇肌電圖,腰穿腦脊液動力學檢查及常規檢查。必要時應做神經活檢;後根型和脊髓型應根據感覺平面選擇脊髓CT或MRI、腰穿做腦脊液動力學檢查,脊髓椎管造影等;腦幹型、丘腦型、內囊型、皮質型等應選擇腦CT或MRI、腦電圖、腦血管造影等檢查;病病型感覺障礙應從心理方面著手檢查。
  保持良好的心情,不要過於緊張,可多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果,營養均衡,包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養素,葷素搭配,食物品種多元化,充分發揮食物間營養物質的互補作用,對預防此病也很有幫助,根據不同的原發病,採取不同的措施治療,比如營養神經的藥物,鍼灸,理療,穴位注射療法,康復鍛鍊等。
  感覺障礙的檢查?

  一、病史

  應注意年齡、發病部位、起病快慢、病程長短等。如老年人有高血壓病史,突然發病,有偏身感覺障礙,以腦血管病多見;慢性發病者以腫瘤的可能性較大。青年人肢體痛、溫覺有失,而運動和觸覺正常應考慮脊髓空洞症的可能。四肢末梢的麻木無力時,應考慮末梢神經炎。脊髓的錐體徵陽性伴有以下肢為主的深感覺障礙時應考慮亞急性聯合變性等。詢問病史時注意既往史,如高血壓病、糖尿病、尿毒症、外傷、腫瘤、飲酒、中毒、頭痛、頭暈,椎間盤脫出、脊髓炎規神經炎、腦血管病變、癲病精神創傷、精神刺激等。

  二、體格檢查

  感覺的檢查在神經系統疾病檢查中繁瑣而又容易發生誤差,要求耐心細緻、有時須反覆核查、去偽存真,方可獲得有重要價值的診斷資料。檢查時注意:患者的精神狀態良好、意識清醒,對檢查能有正常表達的能力;檢查前要讓患者瞭解檢查的方法和意義,爭取患者的充分合作;檢查時均請患者閉目或遮住檢查的部位;檢查的順序一般從感覺缺失區查至正常區;檢查中注意左右側相應部位和遠近端的對比,必要時重複檢查;檢查中忌用暗示性提問,以免影響患者的判斷;切忌參與檢查者的主觀成見;發現感覺障礙時宜用圖表和人體輪廓圖記錄,以便重複檢查時對比參考;檢查時要注意區分感覺障礙的型別,如傳導束型、節段型、神經根型或末梢型等及感覺障礙的程度;過度疲勞可使患者感覺域增高,一次檢查時間不應過長,必要時可分幾次完成檢查。

  (一)淺感覺檢查

  1、觸覺

  用棉絮在皮膚上輕輕擦過,在有毛髮覆蓋的區域可輕觸其毛髮。

  2、淺痛覺

  可用普通的鍼灸針或叩診錘柄端小針輕刺皮膚,囑患者在感到微痛時作聲,井確定患者感到的是痛感而不是尖物的觸覺,必要時用針的尖鈍兩端交替刺激以核實。如發現有淺感覺異常的區域,需行多方向檢查核實範圍。

  3、溫度覺

  用裝有冷水(5 ~ 10℃)及熱水(40 ~ 50℃)的試管,交替接觸皮膚,囑患者報出冷或熱。

  (二)深感覺檢查

  1、關節位置覺

  檢查者被動活動患者的關節,詢問患者其肢體所處的位置。檢查者也可將患者肢體擺成一種姿勢並保持,並囑對側肢體模仿。

  2、運動覺

  檢查者輕輕移動患者的手指和足趾,請患者說出移動的方向,移動幅度約50上下,發現障礙時再行加大。注意檢查者的手指要放在移動方向的兩側,動作要緩慢,否則患者可能以壓覺間接判斷指趾移動的方向,造成運動覺無障礙的假象。

  3、振動覺

  用振動著的音叉柄,通常為128Hz,置於患者的骨突起處,詢問有無振動感覺,注意感受的時限,兩側對比。也可交替使用振動和不振動的音叉,檢查其辯別能力。

  4、壓覺

  用鈍物交替輕觸和下壓患者皮膚,囑患者鑑別。

  5、深痛覺

  擠壓肌肉或肌腱,也可壓迫各主要神經幹,詢問有無痛感、觀察有無痛苦表情。

  (三)複合感覺的檢查

  1、定位覺

  囑患者閉目,檢查者以手指或筆桿等輕觸患者皮膚後,囑患者用手指點出刺激部位。

  2、兩點辨別覺

  囑患者閉目,用特製的鈍角兩腳規,將其兩腳分開到一定距離,接觸患者皮膚,逐漸縮小距離,如患者仍感到兩點時再縮小距離。正常時全身各處敏感程度不同,指尖最敏感,背部、股、腿處最差。正常時指尖2-4mm,手掌8-12mm,手背2-3mm,前臂和上臂7-8cm。

  3、形體覺

  囑患者閉目,將物品如鋼筆、鑰匙、硬幣等置患者手中,讓其只能用單手觸控,之後說出物品名稱。可左右分別測試。

  4、重量覺

  用重量相差至少一倍的兩物體先後放入一側手內,請患者區別。可兩側對比。有深感覺障礙時此檢查無意義。

  三、輔助檢查

  根據感覺障礙的部位分佈,性質等選擇合適的檢查末梢型感染障礙應選擇肌電圖,腰穿腦脊液動力學檢查及常規檢查。必要時應做神經活檢;後根型和脊髓型應根據感覺平面選擇脊髓CT或MRI、腰穿做腦脊液動力學檢查,脊髓椎管造影等;腦幹型、丘腦型、內囊型、皮質型等應選擇腦CT或MRI、腦電圖、腦血管造影等檢查;病病型感覺障礙應從心理方面著手檢查。