本文主題:隱性產後出血專題 -- 隱性產後出血的原因 隱性產後出血的治療方案

隱性產後出血

 

  胎兒娩出後24小時內陰道流血量超過500ml者,稱為產後出血。產後出血是產科常見的分娩期併發症之一,具有較高的發病率及死亡率,是產科醫生和護士一直關注的臨床課題。

  宮縮乏力
是產後出血最常見的原因,佔70%。子宮肌纖維的解剖分佈是內環、外縱、中交織。正常情況下,胎兒娩出後,不同方向走行的子宮肌纖維收縮對肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現子宮肌纖維收縮無力即宮縮乏力則失去對血管的有效壓迫作用而發生產後出血。常見的因素有:1)全身因素:產婦因對分娩過度恐懼而極度緊張,尤其對陰道分娩缺乏足夠信心則可以引起宮縮不協調或宮縮乏力。此種情況在臨產後可能需要使用鎮靜劑及麻醉劑等將引增加產後宮縮乏力而引起產後出血。2)產科因素:產程過長造成產婦極度疲勞及全身衰竭,或產程過快,均可引起子宮收縮乏力;羊水過多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展,產後肌纖維縮復能力差,多次分娩而致子宮肌纖維受損,均可引起子宮收縮乏力。子癇前期(重度)、嚴重貧血、宮腔感染等產科併發症及合併症使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力。3)子宮因素:子宮肌纖維發育不良,如子宮畸形或子宮肌瘤等。
胎盤因素
佔產後出血原因的20%左右。根據胎盤剝離情況,胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮,造成產後出血。1)胎盤滯留:胎盤在胎兒娩出後30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。可能與宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等,刺激產生痙攣性宮縮,在子宮上、下段交界處或宮頸外口形成收縮環,將剝離的胎盤嵌閉於宮腔內引起胎盤滯留;宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段,也可以致胎盤雖已剝離而滯留於宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產後出血,且血塊多聚於子宮腔內,進而引起宮腔增大致宮縮乏力,如果不及時處理則形成惡性迴圈並導致嚴重後果。2)胎盤粘連發生的原因主要與操作手法不當有關。如胎兒娩出後過早或過重按摩子宮,干擾了子宮的正常收縮和縮復,致胎盤部分剝離,剝離面血竇開放而出血過多;也可由於既往多次刮宮或宮腔操作使,使子宮內膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。
軟產道裂傷
軟產道裂傷包括會陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見因素:①外陰組織彈性差,外陰、陰道炎症改變。②急產、產力過強,巨大兒。③陰道手術助產。④軟產道檢查不仔細,遺漏出血點。縫合、止血不徹底等。
凝血功能障礙
常見原因有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙,少數由原發性血液疾病如血小板減少症、白血病、再生障礙性貧血或重症病毒性肝炎等引起。
子宮內翻
少見,多因第三產程處理不當造成,如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。

  隱性產後出血應做如下鑑別。

  1.宮縮乏力:應警惕有時胎盤雖已排出,子宮鬆弛,較多量血液積聚於宮腔中,而陰道出血僅少量,產婦出現失血過多症狀,故產後除密切注意陰道流血量外,還應注意子宮收縮情況。

  陰道流血量目測估計遠少於實際失血量,故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現,胎盤娩出過程和娩出後出血過多,診斷當無困難,但要警惕前述隱性產後出血及可能與產道裂傷或胎盤因素同時存在。

  2.軟產道裂傷:宮頸裂傷多在兩側,也可能呈花瓣樣。若裂傷較重,波及宮頸血管時,則會產生多量出血。宮頸裂傷個別可裂至子宮下段。

  陰道裂傷多在陰道側壁、後壁和會陰部,多呈不規則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織,由於血運豐富,可引起嚴重出血。此時宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴重程度。

  按會陰裂傷的程度可分為3度。Ⅰ度係指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂,未達肌層,一般出血不多。Ⅱ度係指裂傷已達會陰體肌層,累及陰道後壁粘膜,甚至陰道後壁兩側溝向上撕裂,裂傷可不規則,使原解剖組織不易辯認,出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂,甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷,此情況雖嚴重。但出血量不一定很多。

  測量出血量即可診斷。

  隱性產後出血的急救護理:

  1 緊急護理

  (1)囑產婦臥床休息,密切監測其生命體徵、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴脣、指甲的顏色,四肢的溫溼度及尿量,及早發現休克的早期徵兆。密切注意子宮復舊情況。

  (2)迅速建立良好的靜脈通路,做好輸血前的準備工作,加快輸液速度,遵醫囑輸液輸血,以維持足夠的迴圈血量。

  (3)準確收集並測量出血量、顏色、氣味及有無凝血塊等。發生產後大出血時,準確收集測量出血量對積極糾正休克,減少產後出血的併發症,降低死亡率有重要意義。

  (4)遵醫囑應用止血藥或宮縮劑。

  (5)密切配合醫生積極查找出血原因,爭分奪秒進行搶救工作。

  2 心理護理

  (1)耐心聽取病人的敘述,給予心理支援。

  (2)適當地告訴產婦有關的病情,增加產婦對病情的瞭解,增強其安全感。

  (3)傳授產婦一些放鬆療法:參與照料嬰兒、與嬰兒溝通,聽音樂等,分散其注意力。

  (4)醫護人員在為產婦診療護理過程中,以精湛的業務水平、強烈的責任心和同情心及良好的服務態度,贏得產婦及家屬的信任感,增強其戰勝疾病的信心。

  3 預防感染的護理

  (1)保持環境清潔,室內通風30min,每天2次,定期消毒。

  (2)保持床單的清潔、平整乾燥,經常更換衛生墊,使滋生細菌的培養基減少。

  (3)保持會陰清潔,1‰新潔爾滅抹洗會陰,每天2次。

  (4)遵醫囑應用抗生素。

  診斷產後出血的關鍵在於對失血量正確的測量和估計。臨床上常用的估計失血量的方法有:①容積法;②稱重法;③面積法;④休克指數:SI=0.5~1 <20 500="" 750ml="" si="1" 20="" 30="" 1000="" 1500ml="" si="1.5" 30="" 50="" 1500="" 2000ml="" si="2" 50="" 70="" 2500="" 3500ml="" 1g="" 500ml="" 100="">3g(1500ml),⑦血球壓積:下降3%約失血500ml。出血量測量不準確將喪失產後出血的最佳搶救時機。突然大量的產後出血易得到重視和早期診斷,而緩慢的持續少量出血(如軟產道裂傷縫合時間長)和未被發現的血腫常常是延誤診治的重要原因。