本文主題:低溫性昏迷專題 -- 低溫性昏迷的原因 低溫性昏迷的治療方案

低溫性昏迷

  低溫性昏迷是指部分病人在冬季即感到神志模糊,當暴露於寒冷時,可誘發昏迷,或使已發生的昏迷更加延長。此類危象常發生於冬季,起病緩慢,逐漸進入昏迷,體溫很低。

  腺垂體功能減退症乃腺垂體受損後引起多種或單一的腺垂體激素分泌不足所致。發生於產後者習稱席漢(Sheehan)綜合徵。如果病人同時存在神經垂體激素不足,則稱為全垂體功能減退症(panhypopituitarism)。

  本病病因複雜,下丘腦、垂體及其鄰近組織的各種病變如累及腺垂體,均可引起本病。
  低溫性昏迷的鑑別診斷:

  (1)低血糖性昏迷:其原因可能是自發性的,即由於進食過少或不進食,特別是在有感染時易於發生;或是胰島素所誘發的(作胰島耐量試驗或使用胰島素治療食慾不振);或因高糖飲食或注射大量葡萄糖後,引起內源性胰島素分泌而致低血糖。本病患者由於皮質醇不足,肝糖原貯存減少,生長激素減少,對胰島素的敏感性增加,加之甲狀腺功能減低,腸道對葡萄糖的吸收減少,所以在平時空腹血糖即較低,一旦遇有上述情況,即易導致低血糖昏迷。此種類型的昏迷最為常見。發生低血糖時病人軟弱、頭暈、目眩、出汗、心慌、面色蒼白,可有頭痛、嘔吐、噁心。血壓一般較低,嚴重者不能測得。可煩躁不安或反應遲鈍,瞳孔對光反射存在,腱反射初亢進後消失,劃跖試驗可為陽性,可有肌張力增強或痙攣、抽搐,嚴重時陷入昏迷。

  (2)感染誘發昏迷:本病病人因缺乏多種激素,主要是缺乏促腎上腺皮質激素和皮質素,故機體抵抗力低下,易於發生感染。在併發感染、高熱後,易於發生意識不清以致昏迷、血壓過低及休克。由感染引起的意識喪失大多是逐漸出現的。體溫可高達39~40℃,脈搏往往不相應的增速。血壓降低,收縮壓常在80~90mmHg以下,嚴重時發生休克。

  (3)鎮靜、麻醉劑所致昏迷:本病患者對鎮靜、麻醉劑甚為敏感,一般常用的劑量即可使患者陷入長時期的昏睡以至昏迷。戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉、嗎啡、苯巴比妥及哌替啶可產生昏迷。接受一般治療劑量的氯丙嗪(口服或肌注)後也可出現長期昏睡。

  (4)失鈉性昏迷:胃腸紊亂、手術、感染等所致的鈉喪失,可促發如同原發性腎上腺皮質功能減退症中的危象。此型危象昏迷的周圍迴圈衰竭特別顯著。值得注意的是本病患者在開始應用皮質激素的最初數天內,可發生鈉的排洩增多,可能是由於腎小球濾過率原來甚低,經治療後被提高之故。有報告在用皮質素治療後不到1周,患者進入昏迷狀態,並伴有顯著的鈉負平衡。此外,在單獨應用甲狀腺製劑,尤其用量過大時,由於代謝率之增加,機體對腎上腺皮質激素的需要量增加,腎上腺皮質激素的缺乏更加嚴重,另一方面,甲狀腺製劑於甲狀腺功能減退者有促進溶質排洩作用,從而引起失水、失鈉。

  (5)水中毒性昏迷:病人有排水障礙,在進水過多時,可發生水瀦留,使細胞外液稀釋而造成低滲狀態,於是水進入細胞內,引進細胞內水分過多,細胞腫脹,細胞代謝及功能發生障礙。神經細胞內水過多,可引起一系列神經系統症狀。此種情況的發生可自發性的,亦可因作水利尿試驗而引起,尤其是原來病人血鈉濃度已甚低時更易發生,因此作水試驗前應先測血鈉,血鈉低者不宜做此試驗。水中毒的臨床表現有衰弱無力、嗜睡、食慾減退、嘔吐、精神紊亂、抽搐,最後陷入昏迷。此型昏迷與失鹽所致危象不同,患者無脫水徵,反而可有水腫,體重增加。如不伴有明顯失鈉,血迴圈仍保持正常。血球容積降低,血清鈉濃度降低,血鉀正常或降低,一般無酸中毒或氮質血癥。

  (6)低溫性昏迷:部分病人在冬季即感到神志模糊,當暴露於寒冷時,可誘發昏迷,或使已發生的昏迷更加延長。此類危象常發生於冬季,起病緩慢,逐漸進入昏迷,體溫很低,用普通體溫計測溫不升,須用實驗室所用溫度計測量肛溫,才知其低溫程度,可低達近30℃。

  (7)垂體切除術後昏迷:因垂體腫瘤或轉移性乳癌、嚴重糖尿病視網膜病變等而作垂體切除術後,患者可發生昏迷。手術前已有垂體功能減退症者,更易於發生。垂體切除術後發生昏迷,可由於區域性損傷引起意識障礙,也可由於內分泌腺功能減退,尤其是手術前腎上腺皮質功能減退,不能耐受手術所致之嚴重刺激,或是由於手術前後發生水及電解質代謝紊亂。病人在手術後神志不能恢復,呈昏睡或昏迷狀態,可持續數天以至數月,大小便失禁,對疼痛的刺激可仍有反應,有時可暫時喚醒。握持反射及吸吮反射消失,脈率及血壓可為正常或稍低,體溫可高可低,或為正常。血糖及血鈉亦可為正常或稍低。

  (8)垂體卒中:起病急驟,頭痛、眩暈、嘔吐,繼而可進入昏迷,系由於垂體腫瘤內發生急性出血,下丘腦及其他生命中樞被壓迫所致。腺垂體功能減退性昏迷的發生,其主要原因是由於多種激素缺乏所致的代謝紊亂,機體對各種刺激的抵禦能力弱。意識的維持有賴於大腦皮層、丘腦、下丘腦及中腦網狀結構中一些神經中樞功能的完整,如果這些意識中樞的神經細胞代謝發生了障礙,則出現意識模糊或意識喪失。正常神經細胞代謝的維持,主要是依靠在一些特異的酶系催化下,葡萄糖及穀氨酸的氧化作用。腺垂體功能減退性昏迷患者呈現生化改變,如低血糖、低血鈉,有時是由於創傷、壓迫或水腫等因素阻礙了氧及營養物質輸送至上述的神經中樞。腎上腺皮質激素及甲狀腺素缺乏可使神經細胞代謝發生了障礙。昏迷多見於有嚴重周圍內分泌腺功能減退,特別是腎上腺皮質功能減退的病人。腎上腺皮質功能只能勉強應付病人甚為低下的代謝狀況的需要,一旦發生嚴重刺激,即出現腎上腺皮質功能不足。腎上腺皮質激素對本病患者昏迷的療效大多良好。病人在用腎上腺皮質激素替代治療後,昏迷的發生即明顯減少。

  測定下丘腦、垂體與靶腺的激素以及有關的生化效應和激發試驗,有助於瞭解相應腺體的儲備能力,有利於明確本症的診斷,可按具體情況適當選用。
  預防對某些原因引起的腺垂體功能減退症可通過加強預防措施而免於發病,如提高孕婦的保健水平可減少產後垂體壞死引起的腺垂體功能減退症;提高腦外科及放射治療的水平有助於減少這些因素引起的腺垂體功能減退症。

  一旦出現低溫性昏迷要及時給予保暖,補充熱量等措施。同時弄清原發疾病並積極治療原發疾病。
  1.生長激素(GH)測定 正常人在基礎狀態(清晨空腹、起床前)下,血清GH的濃度以2歲內較高,平均為8ng/ml(RIA法);2~4歲為4ng/ml;4~6歲為1~3ng/ml,與成人相仿。成人的GH空腹正常值為1~5ng/ml(上海瑞金醫院)。垂體性侏儒的GH基礎值可測不出,但GH於受飢餓、運動等的影響後波動較大,一天中相差亦很大,宜進一步作激發試驗。

  2.生長激素激發試驗

  3、泌乳素測定 正常女性的泌乳素略高於男性,基值為女性<25ng/ml,男性<20ng/ml(<400IU/ml WHO藥盒);女性於黃體期略高於卵泡期,有晝夜變化,清晨5時達高峰,上午10時到中午最低。促甲狀腺素釋放激素(TRH)(200mg/次、靜脈注射)、氯丙嗪(0.7mg/kg,肌內注射)、甲氧氯普胺(胃復安)(10mg/次,靜脈注射)後,血清中的泌乳素可於30min左右升高2~6倍。氯丙嗪的作用機制可能是通過耗竭下丘腦中的兒茶酚胺、多巴胺類神經遞質,以解除對垂體泌乳素的抑制作用。本病患者的血壓往往偏低,氯丙嗪有降壓作用,甚至有誘發垂體性昏迷的危險,故宜十分謹慎。

  4、垂體-性腺系統的功能測定

  (1)、性腺功能檢查

  (2)、促性腺激素(FSH,LH)測定

  (3)、促黃體生長素釋放激素(LH-RH)興奮試驗

  (4)、氯米芬(clomifene,氯蔗酚胺

  (5)、垂體-甲狀腺系統的功能測定:

  5、垂體-腎上腺系統的功能測定

  (1)、腎上腺皮質功能檢查

  (2)、垂體促腎上腺皮質激素檢查

  (3)、ACTH興奮試驗

  (4)、美替拉酮(metyrapone,甲吡酮,metopirone,Su4885)試驗