本文主題:思維解體專題 -- 思維解體的原因 思維解體的治療方案

思維解體

 

  思維解體:思維流在譫妄時發生紊亂。闖入患者意識中的干擾性思維,使病人不能理順各種象徵,執行有順序的活動及組織起目標指向性行為。意識模糊即指此種不能保持伴有習慣的、清晰、連貫與速度的思維流。

  病人的言語反映了這種雜亂的思維活動。言語從一個主題偏移到另一個主題,表現為散漫、離題、累贅、猶豫、重複及有持續言語。言語內容的貼切減少及閱讀理解能力障礙是譫妄的特徵。意識模糊性言語的特徵是速率異常、有構音障礙及非失語性命名錯誤,特別是與疾病及應激相關的字詞,如涉及住院天數、病床號碼等。

  思維解體是精神運動性活動變壞的鑑別診斷之一。

  常見病因分類:

  1.代謝障礙 是譫妄的最常見病因。幸好,上述的體檢及實驗室檢查就可篩選出大多數後天性代謝紊亂。因為會威脅生命及留下持久後遺症,一些情況(特別是缺氧和低血糖)必須立即考慮。也要重視脫水,水及電解質紊亂。鈣及鎂的紊亂,電解質水平的快速改變,對譫妄的發展來說與其絕對值同樣是一重要因素。例如,有的人能耐受慢性的鈉水平115mmol/L或更少,但是如果很快下降到這一水平就能促成譫妄、癲癇發作甚或腦橋中央髓鞘溶解。由心臟輸出或心力衰竭引起的低灌注是導致譫妄的另一常見病因。也要重視其他主要臟器的功能衰竭,如肝及腎功能衰竭,包括一些不常見病因的可能性;如未探測到的門腔靜脈短路,釋放脂肪酸的急性胰腺炎、內分泌功能失調引起的譫妄常見突出的情感性症狀,如甲亢及Cushing綜合徵。譫妄偶由毒素引起,包括工業劑,汙染物,重金屬如鉛、汞、鉍、砷、金、鉈及鋅。其他要注意的還有先天代謝異常如急性間歇性卟啉病。最後,特別重要的是重視硫胺素(維生素B1)缺乏,對酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者,必須立即給予硫胺素注射,以避免因使用葡萄糖而誘發Wernicke腦病。

  2.藥物中毒及戒斷 亦是譫妄最常見的病因。譫妄特別可以發生在具有抗膽鹼能性質的藥物,包括許多不用醫生處方就能買到的藥、抗組胺藥、抗抑鬱藥及抗精神病藥、抗膽鹼能藥中毒的病人表現發熱、瞳孔擴大、口乾、面紅及意識模糊。其他與譫妄有關的藥,特別在老年人是鎮靜安眠藥、麻醉性止痛藥及組胺-2受體阻滯藥。

  帕金森病患者中,抗震顫麻痺藥可引起譫妄,以幻覺及妄想突出。皮質類固醇精神病,是指服相當40mg/d或以上劑量潑尼鬆而發生譫妄者。皮質類固醇的行為效應常以欣快及輕躁狂起病,而發生過度活動性譫妄。任何做鞘內注射的藥物,如碘葡醯胺,也傾向於誘發意識模糊行為。藥物戒斷綜合徵能由多種藥引起,包括巴比妥類、其他弱安定劑、鎮靜安眠藥、苯丙胺、可卡因及海洛因(二醋嗎啡),還有酒精。戒酒後72~96h開始出現震顫譫妄,有嚴重躁動、震顫、出汗、心動過速、發熱及恐怖的視幻覺。

  3.感染 感染及發熱常常引起譫妄。其主要的病因為尿路感染、肺炎及敗血症。散發性腦炎和腦膜腦炎的重要病原是單純皰疹病毒。艾滋病患者可出現譫妄,HIV本身及機會性感染均可成為致病因素,免疫損害病人感染的危險性最大。任何感染懷疑應及時做尿、痰、血及腦脊液培養。

  4.卒中 譫妄是任何急性卒中的非特異性後果,但腦梗死後意識模糊常在24~48h內消失。永續性譫妄可由特異性卒中包括右大腦中動脈閉塞損及額部及後頂區,以及大腦後動脈閉塞導致雙側或左側枕顳區(梭狀回)病變引起。後一病變常涉及右半球,可緩慢進展及導致躁動、視野改變甚至Anton(否認視覺缺失)綜合徵。大腦前動脈閉塞或前交通動脈瘤破裂累及扣帶回前部與膈區後,也可發生譫妄。

  其他腦血管病包括高度雙側頸動脈狹窄、高血壓腦病、蛛網膜下隙出血,以及中樞神經系統血管炎如系統性紅斑狼瘡、顳動脈炎及Behcet病也可出現譫妄,偏頭痛病人尤其兒童可出現譫妄,必須強調短暫腦缺血發作(TLA),即使椎基底動脈供血不足也很少發生譫妄。

  5.癲癇 在3種情況下,癲癇異常腦電活動與譫妄有聯絡。

  (1)發作期:失神持續狀態、複雜部分性發作持續狀態、無抽搐的強直狀態或週期性偏側癇樣放電(PLEDs)。

  (2)發作後:複雜部分發作或強直陣攣發作後。

  (3)發作間期:包括癲癇性譫妄,表現為易激惹、躁動及情感症狀與即將發作有關。

  6.圍手術期病因 圍手術期病人譫妄的原因為多因素性。圍手術期因素包括殘餘麻醉劑及藥物的效應,特別是術前用抗膽鹼能藥;術後缺氧,圍手術期低血壓、電解質平衡紊亂;感染;心理壓力。手術後譫妄可在任何時候起病,但在術後第3天明顯而第7天減輕,但也可持續較長時間。

  60歲以上病人經受心臟及眼部手術者特別危險。譫妄發生於30%的開放心臟或冠狀動脈搭橋術後病人,附加因素為術後心輸出量減少及心肺分流時間過長,增加了微栓塞的危險。白內障手術有7%的患者發生急性意識模糊狀態,可能起因於感官剝奪。

  7.其他病因 通常痴呆、Lewy體病、帕金森病和神經影像上有腦萎縮及皮質下缺血性改變的病人特別容易發生譫妄,顱腦外傷中的腦震盪、腦挫傷、顱內血腫等均可導致譫妄。而且,老年人硬膜下血腫可僅有輕微甚至無頭部外傷史,幕上生長快的腫瘤伴顱內壓增高者,特別容易引起譫妄。副癌過程產生邊緣葉腦炎及多灶性白質腦病、急性脫髓鞘病、彌散性多灶病變、交通性或非交通性腦積水等,均可導致譫妄。短暫性全面遺忘病人開始有譫妄,繼而出現不成比例的順行性遺忘,發病前數小時的逆行性遺忘24h好轉。Werncke腦病患者有譫妄、動眼麻痺、眼震、共濟失調及常留下殘餘的遺忘症(Korsakoff精神病)。

  老年人骨折常有譫妄,50%髖部骨折住院病人有譫妄。骨科病人疑有脂肪栓塞者應查尿、痰或腦脊液中脂肪。血液病中貧血、血小板減少及彌散性血管內凝血(DIC)可導致譫妄。最後,中暑、電擊傷、高溫等也可為譫妄的病因。

  應與下面的症狀相鑑別診斷:

  1.思維控制異常 正常人的思維是受自己主觀控制的,而有些精神分裂症病人感到自己的思維不受自己控制,或體驗到自己的思維不再屬於自己,而是受以一種外力控制。指病人感到思維不屬於自己,思維活動失去自主性,或覺得為外力控制。例如思維剝奪.思維插入.思維播散等體驗。

  2.思維黏滯 所謂思維障礙,是指思維聯想活動量和速度方面發生異常。思維障礙的臨床表現是多種多樣的。思維黏滯  指聯想不易展開,表現出明顯的惰性,老是糾纏在同一個問題上。

  3.思維破裂 所謂思維障礙,是指思維聯想活動量和速度方面發生異常。思維障礙的臨床表現是多種多樣的。思維破裂:概念之間聯想的斷裂,建立聯想的各種概念內容之間缺乏內在聯絡。上下旬之間沒有聯絡,變成語句堆積,答非所問

  4.思維鬆弛  所謂思維障礙,是指思維聯想活動量和速度方面發生異常。思維障礙的臨床表現是多種多樣的。思維鬆弛:思維散漫。指聯想內容鬆散,缺乏主題,一個問題與另外一個問題之間缺乏聯絡,表現為患者說話或書寫時東拉西扯,回答問題不切題,使檢查者感覺交談困難。

 

  1.病因治療 對病因明確者,針對病因治療。

  2.支援和對症治療 對未找到病因的譫妄患者應儘快開始治療,首先要維持生命體徵的平穩,糾正水、電解質和酸鹼紊亂,給予維生素等。

  3.控制興奮躁動 選擇精神藥物的原則是安全,有效,而且作用迅速。巴比妥類可加重意識障礙,應避免使用。苯二氮卓類安全有效,可以首選,如安定10mg靜脈緩慢注射(靜脈注射過快可引起呼吸抑制,採用肌內注射則吸收不良)。高效苯二氮卓類如阿普唑侖0.8~1.6mg,羅拉2~4mg,或氯硝西泮(氯硝安定)2~4mg,效果更好,尤其是氯硝安定和羅拉可用肌內注射。明顯影響血壓的抗精神病藥如氯丙嗪等,使用時應特別小心,因為有軀體疾病的患者對這類藥物都很敏感,容易引起血壓下降。氟哌啶醇無影響血壓的作用,但它很容易引起急性錐體外系反應,因而也宜慎用。出現錐體外系反應時,可加用安坦2mg,2~3次/d。

  4.注意安全,防止意外 由於患者有意識障礙,不能正確判斷周圍環境,而且受幻覺或錯覺影響,有可能發生傷人、毀物、自傷或其他意外,因此需特別防範,最好派專人護理。

  腦電圖檢查 --

  腦電圖檢查是通過儀器,從頭皮上將腦部的自發性生物電位加以放大記錄而獲得的圖形。

  實驗室檢查包括全血常規、血糖、肝功能、腎功能、血氨、血氣分析、尿液分析、尿中藥物篩選。

  做系列性EEGS追蹤觀察可見譫妄伴有EEGs實質上的改變。腦波節律的結構破壞及普遍變慢是最常見的改變。節律減慢的程度與譫妄的程度相關。譫妄的活動低下及過度活動2種亞型,具有類似的EEG變慢;然而,低電壓快活動佔優勢常出現於鎮靜藥及酒戒斷病人。

  顱內病因引起譫妄尚可見其他EEG改變,包括局灶性慢波,不對稱δ活動及陣發性發放(棘波、尖波、棘-慢波綜合)。週期性綜合波如三相波及週期性偏側癇樣發放(periodic lateralizing epileptiform discharges,PLEDs),有助於肝衰竭、腦炎、腦梗死、腦出血等局灶性腦損傷引起譫妄的診斷。

  總之,EEGs對確定顱內病因引起的譫妄,對評價痴呆病人附加譫妄,對譫妄與精神分裂症及其他原發性精神病的鑑別均有價值。

  誘發電位可見潛伏期延長,但非特異性,腰椎穿刺僅在病因未明時才考慮。腦部如懷疑有局灶性腦病變、佔位性病變或顱內壓增高時,則腰椎穿刺前應先做腦部CT或MRI。有腦膜炎徵象者腰椎穿刺能有助於病因診斷。

  其他輔助檢查包括胸片、心電圖等。