本文主題:懼站立,喜依託專題 -- 懼站立,喜依託的原因 懼站立,喜依託的治療方案

懼站立,喜依託

 

  懼站立,喜依託:由於腰椎椎節間的鬆弛,患者多不願長久站立,或是在站立時將身體依靠在現場可以借用依託之處,以減輕腰部的負荷。懼站立,喜依託是下腰椎不穩症的一種臨床症狀。

  下腰椎不穩所致的腰痛是影響人類正常生活和工作的常見病和多發病。臨床觀察表明:至少30%的腰痛患者的症狀與腰椎不穩有直接關係,其病因大多為退變所致。

  (一)發病原因

  病因大多為退變所致。

  (二)發病機制

  1.概述 由於髓核內含水率高達90%,因此,在正常情況下,椎間盤具有良好的彈性。但隨著年齡的增長,其含水率逐年降低,並隨著含水量減少而使椎間高度下降,以致由於此種回退而引起腰椎不穩。一般認為,腰椎不穩是腰椎退行性改變的早期表現之一,而外傷與勞損等與退變又具有密切關係。與此同時,小關節面、關節囊以及椎間盤的軟骨盤最容易受到損傷,使軟骨纖維化、厚度減小和骨質緻密化。損傷程度不同,可引起不同程度的顯微骨折(microfracture),且大多見於軟骨下方。與此同時,滑膜可出現急性炎性反應,有液體滲出,漸而滑膜增厚,並可導致關節周圍的纖維化。如損傷相對較輕,可通過組織修復而很快恢復。反覆的損傷累積或較重的損傷可引起一系列變化:隨著椎間盤高度減小,小關節的重疊程度加大,同時,黃韌帶可增厚或鬆弛,以致椎管與神經根管變窄。反覆損傷將使腰椎不穩的時間延長,不易恢復原有的穩定性。

  2.分期 除外傷性病例外,本病是一種逐漸發生、發展的慢性疾患。在一般情況下,將腰椎不穩症分為以下3個階段:

  (1)早期退變期:即本病的開始階段,以動力性不穩為主,故也叫功能障礙期。此時小關節囊稍許鬆弛,關節軟骨可呈現早期纖維化改變。此時,如施加外力,可使椎體出現移位;但此期一般臨床症狀較輕,即使有急性症狀發作也可很快恢復正常。

  (2)不穩定期:隨著病變的加劇,促使小關節囊鬆弛度增加,關節軟骨及椎間盤退變明顯,並易出現各種臨床症狀,動力性攝片可見椎體異常移位。生物力學測試表明,在此階段,不穩定節段最容易出現椎間盤突出。

  (3)畸形固定期:隨著病變的進一步發展,由於小關節及椎間盤周圍骨贅的形成而使脊柱運動節段重新獲得穩定,此時出現較為固定的畸形。病理檢查可見小關節軟骨退變已到晚期,纖維環與髓核中可有明顯破裂與死骨,邊緣可見骨刺。固定畸形及骨贅的過度增生常使椎管的口徑發生改變,此時由於椎節不再鬆動,因此“椎節不穩”這一診斷亦將被“椎管狹窄”所取代。

  3.刺激與壓迫症狀 椎間盤退變及椎節鬆動均可通過直接壓迫馬尾神經或是刺激竇椎神經而引起症狀。相關症狀在早期表現為動力性特徵,並隨著時間的推移、病理改變的發展及各種附加因素的作用而日益加劇。但後期一旦轉為椎節增生性椎管狹窄,則原有的椎節不穩症狀反而消逝,並逐漸被椎管狹窄症狀所取代。

  懼站立,喜依託的鑑別診斷:

  一、 原發性腰椎不穩:

  Ⅰ型軸向旋轉不穩型

  旋轉畸形在退變性滑脫的病理標本中已獲知, X線顯示正位片棘突不在一條直線上,側位片可見椎弓根旋轉畸形,另外可見有腰椎分節異常和腰5橫突過長,表明不穩的可能性加大。可能存在腰4或腰5神經根損害。小關節有不對稱性狹窄。CT掃描可檢出旋轉畸形。

  Ⅱ型滑移不穩

  滑移不穩是典型的退變性滑脫不穩, X線片特徵為椎間隙狹窄和牽拉性骨贅,發病率男:女為1:4,糖尿病患者發生率更高。治療上沒有神經症狀者可採用前路椎體間融合或後路橫突間融合加經椎弓根內固定。有神經根刺激症狀者採用經前路椎體間融合術或經後路椎弓根內固定系統加橫突間融合。療效滿意。

  Ⅲ型:後滑脫性不穩型

  後滑脫性不穩常發生在腰 5~骶1水平,往往伴有影響骶1神經根功能的椎管狹窄症狀,俯臥前屈位融合是最合理的治療方法,我們選擇使用Jackson棒內固定,復位固定優良,融合率高。

  Ⅳ型:進行性退變側彎型

  退變不穩可為單節段,進行性側彎常伴有多節段軸間旋轉畸形。神經根受損也可為多節段。手術決定融合和減壓的節段範圍要按力學原理和病理改變設計,選擇 CD或Zilke器械內固定療效較好。

  Ⅴ型:椎間盤崩解

  椎間盤崩解也產生節段不穩。目前最好的選擇治療方法是經前路椎體間融合術,可恢復節段間穩定性。

  二、 繼發性不穩

  Ⅰ型:椎間盤切除術後繼發性不穩

  椎間盤切除術後 10年進行隨診,有20%出現不穩。女性病人發病率更高,有3%患者要求再次手術以改善腰痛症狀。學者們提出這些患者在首次手術前應攝屈伸位X線片,確定是否已存在潛在性不穩。初次手術同時給予融合,是防止繼發性不穩的有效方法。

  Ⅱ型:椎板減壓術後繼發性不穩

  做椎板切除減壓術後可發生脊柱不穩已眾所周知,所以首次手術前需明確診斷。往往在退變性腰椎滑脫的病例,做減壓術後更易出現進行性不穩。這種進展程式隨患者的年齡,穩定性,骨贅形成,椎間盤是否切除,小關節切除的數量等有關。為了防止椎板減壓術後出現繼發性不穩。許多學者推薦儘量同時爭取做融合術。有些患椎管狹窄症的年輕患者,做了廣泛的椎板減壓術後,發生繼發性不穩,可累及單一節段或多節段。使不穩臨床症狀加重。目前較新的觀點,認為該型別繼發性不穩 首次術中,切除小關節突的多少有關。補救治療方法可選擇前路或後路融合術,也可選擇做經椎弓根內固定術,特別是在腰3-4水平,更需要做內固定。

  Ⅲ型:脊柱融合術後繼發性不穩

  在融合節段的上、下端常出現繼發性不穩。由於脊柱融合後增加了鄰近節段的應力。加速了鄰近椎節勞損和退變,有 4%的患者為改善持續性疼痛和L 3 ~L 4 不穩定,需要再做融合術。既往曾行腰5~骶1融合術的病例中,有20%需要再做腰4~腰5水平穩定性手術,以改善持續性腰部疼痛。假關節形成;在行椎間盤切除術和脊柱融合術後的患者中,仍存在腰痛。經屈伸位X線片檢查證明有30%患者存在假關節活動。伴有假關節形成導致脊柱不穩的患者經隨訪獲知主要發生在廣泛小關節切除的病例中。診斷方法:可在假關節區域性注射麻醉藥,觀察疼痛是否緩解,以確診X線表現與症狀體徵是否相符。如確係假關節產生的不穩,治療方法,可選擇經前路椎體間融合或經後路做椎弓根內固定加植骨融合術。

  本病的診斷標準意見不一,作者認為以下幾點具有重要意義:

  1.腰部交鎖徵 由於腰椎不穩症常與其他腰椎疾病同時存在,因此,臨床症狀比較複雜,且多無特異性,與其他原因引起的下腰痛較難區別,有時甚至毫無症狀。當有反覆急性發作且持續時間短暫的劇烈腰痛時,即應想到腰椎不穩的可能。腰部的不穩交鎖現象對於本病的診斷具有明顯的特異性,應重視。

  2.平臥後症狀消失 若患者處於活動狀態時症狀出現,檢查時亦可有陽性所見,但平臥稍許休息後,症狀明顯減輕或完全消失,則此種動力性改變具有診斷意義。

  3.動力性攝片陽性所見 在動力性攝片的同時,測量椎體間的相對移位,不僅可對腰椎不穩作出明確的診斷,還可對腰椎不穩的程度從量上進行評價,亦是診斷腰椎不穩的主要手段和依據。作者認為,腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側位片上大於3mm及在側彎正位片上移位大於2mm時,即應認為屬於不穩定的客觀表現。對腰骶關節的判定可增大1mm。

  1.臨床症狀 輕者症狀多不明顯,重者則呈現脊椎滑脫症表現,但因其不伴椎弓峽部崩裂,故稱之為“假性脊椎滑脫”。其中,腰痛及坐骨神經痛是腰椎不穩的主要症狀,其特點是:

  (1)一般症狀:

  ①腰部酸、脹及無力:除主訴下腰部酸、脹及無力外,患者感覺其腰部似“折斷”,尤以站立過久後更為明顯。

  ②懼站立,喜依託:由於腰椎椎節間的鬆弛,患者多不願長久站立,或是在站立時將身體依靠在現場可以借用依託之處,以減輕腰部的負荷。

  ③可有急性發作:患者原來可有慢性腰痛史,發作時常有明顯的外傷誘因。可有或無神經症狀。

  ④拒負重:因腰椎不穩,且多伴有腰肌萎縮,因此患者不願攜帶重物以減輕腰部負荷。

  (2)疼痛:

  ①一般性疼痛:輕重不一,持續時間短,經休息、制動及物理治療後可在4~5天內緩解,但容易復發。

  ②根性疼痛症狀:如果椎節的鬆動程度較大,則易使脊神經根受牽拉而出現根性放射性疼痛症狀,但平臥後症狀立即消失或明顯減輕。

  (3)雙側性:疼痛常為兩側性,但兩側疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股溝及腿部放射,但很少波及膝以下。咳嗽及打噴嚏使腹壓增高時不會使疼痛加劇,但有時因椎體間的異常活動而引起疼痛。

  (4)交鎖現象:患者由於椎節鬆動及疼痛而不敢彎腰,且可在腰椎從前屈位轉為伸直位時出現類似半月板損傷時的“交鎖”徵而將腰椎固定在某一角度,需稍許活動方可“開鎖”而恢復正常。

  上述特點均較普遍存在於每例腰椎不穩患者身上。此外,對診斷腰椎間盤突出症的患者,如腰痛反覆發作加重,並伴有嚴重的坐骨神經痛,提示同時存在腰椎不穩症。

  2.體格檢查 體格檢查時要特別觀察下列現象:

  (1)骶棘肌的外形:如果患者站立時,其骶棘肌緊張呈條索狀,但俯臥時其硬度明顯下降,說明退變節段不能正常負荷,只有通過隨意肌的調節來支撐。患者取立位時骶棘肌緊張,而臥位時則顯鬆弛狀態,這一體徵對診斷有重要價值。

  (2)觀察腰部屈伸活動的整個過程:結合患者的年齡、職業等因素進行分析,若表現為髖前屈或突然出現髖抖動,或活動突然停止等,說明退變節段已變得十分軟弱,鬆弛的韌帶和後關節囊在腰部前屈活動中已不能起到正常的制約作用。

  (3)其他:腰椎在不同體位的負荷是不等的,從坐、站立、行走到快步行走,腰椎負荷逐漸增大。一個硬度明顯下降的節段,顯然無法承受越來越大的負荷,臨床上可以見到,患者在體位改變時,幾乎都有疼痛感,且在短程奔跑後疼痛明顯加劇。

  總之,一個正常椎節從開始退變至發展到不穩,在臨床檢查中會發現其所特有的某些徵象。

  腰椎的退變、代償及不穩的出現是一個漫長而複雜的過程,當腰痛反覆發作等逐漸加重時,實際上這已經是組織損害的一種訊號。退變性腰椎不穩症的患者幾乎都有一個相同的主訴,即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸脹、乏力,且體位改變或勞累後加重,由此證明,退變節段已不能正常負重。

  日常生活中要避免腰椎達到最大的活動幅度,預防腰椎過度負重。若在接近腰椎最大屈曲幅度時提取重物,即使是很輕的物體,都有可能損害脊柱的穩定結果。患者還應避免過度疲勞,因為疲勞會降低肌肉承載負荷的能力。急性期臥床休息有利於創傷性炎症的消退,亦可避免神經根及軟組織結構的刺激和進一步損傷,也是一種行之有效的方法。

  加強相關肌肉練習,提高脊柱的穩定性。腰椎椎旁肌在穩定脊柱方面最為重要,俯臥椎旁肌在穩定脊柱方面也很重要,俯臥位練習“燕飛”動作可有效提高腰背肌力量。但有時此種方法會增加腰椎負荷,某些患者會因腰痛而無法練習。此時可改變練習方法,取側臥位,以下方的肘部支撐上身,腰部用力讓腰部離開床位,使軀體呈一條直線,然後再取對側臥位練習,亦可達到鍛鍊目的。此外,腹直肌和腹斜肌對維持脊柱的穩定亦起到十分重要的作用,在鍛鍊腰背肌的同時應進行腹肌練習。

  理療並輔以圍腰或支具外固定保護。患者在下腰痛發作期間,除臥床休息避免勞累外,理療及外固定可促進創傷性炎症的消退。

  本病的診斷標準意見不一,作者認為以下幾點具有重要意義:

  1.腰部交鎖徵 由於腰椎不穩症常與其他腰椎疾病同時存在,因此,臨床症狀比較複雜,且多無特異性,與其他原因引起的下腰痛較難區別,有時甚至毫無症狀。當有反覆急性發作且持續時間短暫的劇烈腰痛時,即應想到腰椎不穩的可能。腰部的不穩交鎖現象對於本病的診斷具有明顯的特異性,應重視。

  2.平臥後症狀消失 若患者處於活動狀態時症狀出現,檢查時亦可有陽性所見,但平臥稍許休息後,症狀明顯減輕或完全消失,則此種動力性改變具有診斷意義。

  3.動力性攝片陽性所見 在動力性攝片的同時,測量椎體間的相對移位,不僅可對腰椎不穩作出明確的診斷,還可對腰椎不穩的程度從量上進行評價,亦是診斷腰椎不穩的主要手段和依據。作者認為,腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側位片上大於3mm及在側彎正位片上移位大於2mm時,即應認為屬於不穩定的客觀表現。對腰骶關節的判定可增大1mm。

  1.臨床症狀 輕者症狀多不明顯,重者則呈現脊椎滑脫症表現,但因其不伴椎弓峽部崩裂,故稱之為“假性脊椎滑脫”。其中,腰痛及坐骨神經痛是腰椎不穩的主要症狀,其特點是:

  (1)一般症狀:

  ①腰部酸、脹及無力:除主訴下腰部酸、脹及無力外,患者感覺其腰部似“折斷”,尤以站立過久後更為明顯。

  ②懼站立,喜依託:由於腰椎椎節間的鬆弛,患者多不願長久站立,或是在站立時將身體依靠在現場可以借用依託之處,以減輕腰部的負荷。

  ③可有急性發作:患者原來可有慢性腰痛史,發作時常有明顯的外傷誘因。可有或無神經症狀。

  ④拒負重:因腰椎不穩,且多伴有腰肌萎縮,因此患者不願攜帶重物以減輕腰部負荷。

  (2)疼痛:

  ①一般性疼痛:輕重不一,持續時間短,經休息、制動及物理治療後可在4~5天內緩解,但容易復發。

  ②根性疼痛症狀:如果椎節的鬆動程度較大,則易使脊神經根受牽拉而出現根性放射性疼痛症狀,但平臥後症狀立即消失或明顯減輕。

  (3)雙側性:疼痛常為兩側性,但兩側疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股溝及腿部放射,但很少波及膝以下。咳嗽及打噴嚏使腹壓增高時不會使疼痛加劇,但有時因椎體間的異常活動而引起疼痛。

  (4)交鎖現象:患者由於椎節鬆動及疼痛而不敢彎腰,且可在腰椎從前屈位轉為伸直位時出現類似半月板損傷時的“交鎖”徵而將腰椎固定在某一角度,需稍許活動方可“開鎖”而恢復正常。

  上述特點均較普遍存在於每例腰椎不穩患者身上。此外,對診斷腰椎間盤突出症的患者,如腰痛反覆發作加重,並伴有嚴重的坐骨神經痛,提示同時存在腰椎不穩症。

  2.體格檢查 體格檢查時要特別觀察下列現象:

  (1)骶棘肌的外形:如果患者站立時,其骶棘肌緊張呈條索狀,但俯臥時其硬度明顯下降,說明退變節段不能正常負荷,只有通過隨意肌的調節來支撐。患者取立位時骶棘肌緊張,而臥位時則顯鬆弛狀態,這一體徵對診斷有重要價值。

  (2)觀察腰部屈伸活動的整個過程:結合患者的年齡、職業等因素進行分析,若表現為髖前屈或突然出現髖抖動,或活動突然停止等,說明退變節段已變得十分軟弱,鬆弛的韌帶和後關節囊在腰部前屈活動中已不能起到正常的制約作用。

  (3)其他:腰椎在不同體位的負荷是不等的,從坐、站立、行走到快步行走,腰椎負荷逐漸增大。一個硬度明顯下降的節段,顯然無法承受越來越大的負荷,臨床上可以見到,患者在體位改變時,幾乎都有疼痛感,且在短程奔跑後疼痛明顯加劇。

  總之,一個正常椎節從開始退變至發展到不穩,在臨床檢查中會發現其所特有的某些徵象。

  腰椎的退變、代償及不穩的出現是一個漫長而複雜的過程,當腰痛反覆發作等逐漸加重時,實際上這已經是組織損害的一種訊號。退變性腰椎不穩症的患者幾乎都有一個相同的主訴,即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸脹、乏力,且體位改變或勞累後加重,由此證明,退變節段已不能正常負重。