本文主題:絕經後出血專題 -- 絕經後出血的原因 絕經後出血的治療方案

絕經後出血

 

  絕經後出血不是一種疾病,而是一種臨床症狀。隨著人們生活的不斷改善,婦女壽命逐漸延長,生命中1/3的時間要在絕經後度過,一系列老年病接踵而至,絕經後出血是最常見的症狀之一。

  絕經後出血是指月經停止1年後發生陰道出血,主要指由內生殖器的非器質性、良性、惡性病變所引起的症狀,對絕經後出血患者應尋找病因。隨著醫學科學的發展以及醫學知識的普及,人們對絕經後出血警惕性提高,絕經後出血由惡性病變所致的比例逐漸減少,國外報道不到10%。主要為非器質性病變所致,其次是良性病變。國內各家報道不一,約20%~50%。

  在1135例絕經後出血的病理分析,其中非器質性病變佔34.3%,良性病變佔43.3%,惡性腫瘤佔22.4%。絕經後出血多發生在絕經5年內,佔40.9%;出血距絕經的時間愈長,年齡愈大,惡性腫瘤所致出血的比例明顯增加。小於60歲者,非器質性病變所致陰道出血佔33.2%,惡性腫瘤佔16.7%;而大於60歲者,前者佔23.2%,後者則佔33.6%,惡性腫瘤所致出血增加1倍。絕經10年以下的患者,惡性腫瘤佔15.5%,大於10年的患者中,惡性腫瘤的發生率上升為34.7%。而絕經大於20年者,幾乎一半的絕經後出血是由惡性腫瘤所致。陰道出血持續時間、量、次數均與病因有關;功能性病變平均出血9天,出血量少,出血1~2次,間隔時間長。良性病變平均出血24.7天,惡性病變平均出血152天,出血量多,次數頻繁,間隔時間短。總之,年齡越大,絕經時間越長,出血時間及出血量越多,惡性可能性就愈大。

  在惡性腫瘤所致出血中,子宮內膜癌發病率(54.3%)明顯高於宮頸癌(36.9%),卵巢癌則為12.2%。國內有報道宮頸癌與宮體癌發病率相似,還有報道前者高於後者。

  絕經後雌激素替代治療也可發生陰道出血,隨著激素替代治療的普遍應用,此類出血會逐漸增加。乳腺癌患者術後應用三苯氧胺治療,因其有弱雌激素的作用,也可致絕經後出血。

  女性進入絕經期,月經不再來潮。如果停經1年以上又發生陰道出血,常常是產生疾病的早期訊號。絕經後陰道出血,最為常見的部位是外陰、陰道和子宮。其中最為多見的是子宮出血,而且也最為複雜。絕絕後陰道出血有良性也有惡性。較為常見的良性疾病有老年性陰道炎、子宮內膜炎、宮頸息肉、子宮內膜息肉、子宮卒中綜合徵、絕經後宮內節育器久置不取等;較為常見的惡性疾病有子宮內膜癌、子宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌等,其中,子宮內膜癌佔整個絕經後出血的80%左右。

  及時找出絕經後陰道出血的原因,是正確處理該類疾病的關鍵。陰道出血不是一個孤立的症狀,而是一種疾病,甚至是多種疾病的一個外在表現。通過症狀瞭解疾病,通過外在表現認識疾病,在許多疾病中都是可以辦到的。

  絕經後的良性疾病陰道出血,一般全身症狀不明顯,出血不太嚴重,很少發生惡病質樣體質,白帶沒有明顯異常,除非伴有細菌感染才會有異常的氣味。老年性陰道炎出血量少,常常是點滴血絲,並伴有外陰搔癢、灼熱感,或小腹部墜脹不適,有時可查到滴蟲、黴菌,但子宮大小、形態、質地正常。子宮內膜炎有有規則的陰道出血,約半數以上的患者下腹部疼痛或感到墜脹,白帶增多,如果屬於急性者還會伴有發熱,婦科檢查無明顯異常,抗生素治療有明顯的效果。宮頸息肉也是常見的出血原因之一,本病出血多發生在性生活之中,婦科檢查或B超檢查均可發現宮頸上的息肉,和惡性腫瘤有別,可疑時可進行活組織檢查。子宮卒中綜合徵,阻道出血很像月經來潮,出血量稍大,如併發感染可出現低熱、白細胞增高,本病均有動脈硬化的症狀,並有心臟功能異常表現,常發生咳嗽、呼吸困難、心慌、心臟擴大、下肢浮腫、肝臟增大等一系列心衰的症狀,子宮大小正常、盆腔無包塊,診斷性刮宮證實為子宮內膜壞死性出血。

  惡性疾病發生在絕經之後,同樣有陰道出血。該類疾病出血,大多併發一系列惡性病症狀,體質較差,消瘦、乏力、低熱,陰道血性分泌物氣味難聞,而且抗生素治療沒有明顯效果。子宮內膜癌,多有陰道不規則的出血,或出血伴溢液,液體為黃水樣,氣味特別難聞,下腹部疼痛,腹部包塊,B超、婦科檢查均可查出異常,本病常有糖尿病、高血壓、肥胖、多產、未產、不孕症等病史。子宮頸癌,也有陰道不規則的出血,出現血性分泌物,腹部疼痛,有下墜感,晚期還會發生尿頻、尿急、尿痛或血尿,B超或婦科檢查可發現異常的宮頸。卵巢癌也是常見的惡生腫瘤,本病發症原因複雜、種類繁多,但均有下腹部不適感、腹部包塊、腹部疼痛、陰道出血等症狀,婦科檢查、有關儀器檢查和化驗檢查均可以確診。輸卵管癌,是不常見的惡性腫瘤,也有類似上述疾病的症狀,只是不明顯而已。

  本病的關鍵在於早發現、早治療。一旦發生陰道出血,不可掉以輕心,應及時去醫院確診,及時採取治療措施。陰道出血期間,要注意個人衛生,預防感染,特別是白帶已經有氣味時更應如此。

  宮腔鏡檢查。纖維宮腔鏡的診斷準確率高於TVS,TVS可遺漏區域性增生病變,腺癌,即使TVS和SHSG探及的內膜所見也需在宮腔鏡下直接活檢,故檢查圍絕經期和絕經後子宮出血的病變,纖維宮腔鏡優於陰道超聲,原因有四:其一,未經激素治療的雙層子宮內膜厚度以4mm者,TVS提示子宮內膜異常,宮腔鏡檢查只證實了35例,4例假陽性;9例子宮內膜≥8mm,宮腔鏡示8例有內膜息肉,1例為內膜息肉或粘膜下肌瘤。以病理所見為最後診斷,TVS的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值各為100%、75%,、90%、100%,相應的宮腔鏡檢查為97%、88%、94%、93%。因而認為在做官腔鏡檢查前可先行TVS篩查。0’Connell等報道TVS和宮腔鏡下組織活檢的結果與手術的符合率>90%,TVS的敏感性94%,特異性96%,沒有內膜增生或癌漏診,認為此法是門診評估PMB的可信工具。Granberg認為TVS可作為評估PMB常規檢查的第一步,對於超聲影象異常或不能確定時,或超聲影象正常而病人持續有症狀時,必須應用宮腔鏡檢查,同時進一步行鏡下活檢,以排除或顯示病理情況。

  婦女一般在50歲以後,月經連續閉經一年以上稱為絕經。絕經後再次陰道出血,稱絕經後出血。絕經後出血一般是由以下原因引起的。

  陰道和子宮頸因素造成的絕經後出血,通過詳細問病史、婦科檢查、宮頸細胞學及組織學檢查,一般不難做出明確診斷。子宮因素造成的出血原因,良性病變如子宮內膜萎縮、子宮內膜炎、內膜息肉、黏膜下肌瘤、應用激素替代療法治療造成的子宮內膜增生及功能性改變。惡性病變包括子宮內膜癌、子宮肉瘤等。

  內源性或外源性雌激素引起的絕經後出血。絕經後因卵巢生理功能逐漸衰退使雌激素水平下降,不能支援子宮內膜有效的增長,但絕經後婦女子宮內膜對雌激素仍有反應。絕經後卵巢間質及腎上腺皮質均能分泌雄激素,雄激素轉化為雌酮。故雌激素波動時可引起陰道出血。同樣子宮內膜接受外來雌激素的作用時也可引起出血。

  惡性疾病:如子宮內膜癌、子宮頸腺癌、子宮肉瘤、卵巢惡性腫瘤等。

  良性器質性病變引起的出血:常見有子宮內膜炎、宮內節育器、粘膜下子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、宮頸息肉、尿道肉阜、老年性陰道炎等。

  有絕經後出血的婦女應立即到醫院檢查,不可麻痺大意。尤其是肥胖婦女,絕經10年以上,有多次陰道出血,而且淋漓不止達一個月以上者更應高度懷疑癌瘤的可能性。

  最為罕見的情況是絕經後出血反覆出現,各方面檢查原因未找到,如果患者一般情況能耐受並願意手術,亦不妨可行剖腹探查及子宮卵巢全部切除術,以防後患。

  在以往有關PMB的診斷方法中,大多數醫生認為子宮的分段診刮術是診斷的金標準。隨著醫學的進步,人們逐漸發現了這種方法的缺點和侷限性。首先,診斷性刮宮對診斷子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤是非常困難的,因此診刮的準確性受到質疑。其次,診刮術本身是一種有創傷性的、有一定併發症的診斷方法。現在陰道超聲和宮腔鏡檢查在發達國家已經取代了傳統的診刮術。

  經陰道超聲檢查是一種簡單易行的非侵入性診斷技術,它省時無痛苦,不需麻醉,敏感性高,已逐漸為醫生患者所接受。但是陰道超聲檢查對檢測子宮內膜團塊性病變具有高度的敏感性,但無特異性。因其不能鑑別小的子宮內膜病灶或黏膜下團塊。

  由於宮腔鏡裝置的改進和鏡體的微型化,使得在門診行宮腔鏡檢查已經是一件非常簡便易行、安全可靠的事情。以往的需要通過手術才能解決的子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉,甚至診斷不明確的絕經後陰道出血,現在通過宮腔鏡技術可以使絕大部分良性病因的PMB患者只治療疾病,保留本來正常的器官。這不僅可以減少手術的痛苦,而且可以避免子宮切除術給病人帶來的一系列併發症。

  子宮內膜癌的治療以手術、放射治療為主。內膜癌一般惡性度低,手術範圍不宜過大,原位癌以下,不用切除子宮,單純宮腔鏡內膜切除即可。原位癌以上,II期以內,腹腔鏡下子宮全切足夠;III期以上腹腔鏡下子宮全切加雙附件結合放療就可以了,過渡手術並不延長生存時間。

  功血的治療:

  根據電化學發光法檢測的內分泌結果,採用“缺什麼補什麼,缺多少補多少”的原則應用雌孕雄激素動態調理,事半功倍,既能止血,又能提高生殖器抵抗力,控制感染,明顯提高生活質量。

  生殖道炎症治療:

  陰道活氧消毒+菌群置換是最有效的治療措施,不要亂用抗生素,另外根據電化學發光法檢測的內分泌結果,糾正激素失衡也是很重要的。

  子宮脫垂的治療:

  子宮脫垂用腹腔鏡懸吊子宮+圓韌帶縮短,陰道前後壁橋氏緊縮,效果好。

  婦女一般在50歲以後,月經連續閉經一年以上稱為絕經。絕經後再次陰道出血,稱絕經後出血。絕經後出血一般是由以下原因引起的。

  陰道和子宮頸因素造成的絕經後出血,通過詳細問病史、婦科檢查、宮頸細胞學及組織學檢查,一般不難做出明確診斷。子宮因素造成的出血原因,良性病變如子宮內膜萎縮、子宮內膜炎、內膜息肉、黏膜下肌瘤、應用激素替代療法治療造成的子宮內膜增生及功能性改變。惡性病變包括子宮內膜癌、子宮肉瘤等。

  內源性或外源性雌激素引起的絕經後出血。絕經後因卵巢生理功能逐漸衰退使雌激素水平下降,不能支援子宮內膜有效的增長,但絕經後婦女子宮內膜對雌激素仍有反應。絕經後卵巢間質及腎上腺皮質均能分泌雄激素,雄激素轉化為雌酮。故雌激素波動時可引起陰道出血。同樣子宮內膜接受外來雌激素的作用時也可引起出血。

  惡性疾病:如子宮內膜癌、子宮頸腺癌、子宮肉瘤、卵巢惡性腫瘤等。

  良性器質性病變引起的出血:常見有子宮內膜炎、宮內節育器、粘膜下子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、宮頸息肉、尿道肉阜、老年性陰道炎等。