本文主題:紅、腫、熱、痛專題 -- 紅、腫、熱、痛的原因 紅、腫、熱、痛的治療方案

紅、腫、熱、痛

  關節炎泛指發生在人體關節及其周圍組織的炎性疾病,臨床表現為關節的紅、腫、熱、痛、功能障礙及關節畸形。臨床常見的關節炎主要包括以下幾種:類風溼關節炎、骨關節炎、強直性脊柱炎、痛風性關節炎、反應性關節炎、感染性關節炎、創傷性關節炎、銀屑病關節炎、腸病性關節炎、其他全身性疾病的關節表現包括系統性紅斑狼瘡、腫瘤、血液病等。

  不同的關節炎,其病因、臨床表現、治療及轉歸均不一。關節炎的病因複雜,主要與炎症、自身免疫反應、感染、代謝紊亂、創傷、退行性病變等因素有關。關節炎是風溼病最常見的表現之一,但有關節炎不一定有風溼病,且風溼病患者不一定出現關節炎。

  關節過度疲勞(25%):

  關節過度疲勞和膳食不平衡會導致酸性體質,這是主要的關節炎的病因,軟骨浸泡在酸性體液中就會降解,滑液的潤滑效果也會變差。損失的軟骨成分同時存在於軟骨和骨骼中,導致骨骼末端變得不平滑並形成骨刺(大的骨骼突起)。由此引起的發炎會限制關節的運動。

  鈣流失(10%):

  酸性體質的人會造成大量的鈣流失,這也是導致關節炎的病因,鈣平衡的失調會導致鈣在軟組織中堆積,引起肌肉疼痛,風溼性關節炎患者的骨骼末端會接合,融合在一起。

  寒溼(25%):

  人體感受風、寒、溼邪而致身痛或身重、關節疼痛,屈伸不利的疾病。感受風溼所致的多種病症。《諸病源候論·風病諸候》:“風溼者,是風氣與溼氣共傷於人也。其狀令人懈惰,精神昏憒,若經久,亦令人四肢緩縱不隨,入藏則喑啞,口舌不收;或腳痺弱,變成腳氣。”
  診斷

  根據病史、檢查、臨床表現可以診斷。

  鑑別診斷

  由於關節炎種類繁多、病因複雜、治療原則各異,因此對關節炎進行鑑別非常重要。

  1.類風溼關節炎:該病是慢性關節炎最常見的型別之一。與遺傳、細菌及病毒感染、環境因素包括吸菸有關。可發生在任何年齡,但40-60歲女性更多見。以雙手小關節(手指關節、腕關節)受累多見,並表現為雙側受累。患者同時伴有晨起關節僵硬感持續大於1小時及關節活動受限。病情嚴重時可出現全身臟器受累。抗環瓜氨酸肽抗體為其特異性抗體。絕大多數患者類風溼因子陽性,但類風溼因子水平的高低與病情的活動度無絕對的相關性。

  2.骨關節炎:又稱退行性關節病、骨關節病,民間俗稱骨質增生。骨關節炎的發生與年齡和肥胖密切相關。45歲以下人群骨關節炎患病率僅為2%,而65歲以上人群患病率高達68%。簡而言之,人到老年人到老年都患有不同程度的骨關節炎。各關節均可受累。但雙手小關節受累時多為雙手遠端指間關節。臨床可見患者遠端指間關節出現骨性突起。患者也可出現晨僵,但時間小於半小時。該類患者血中類風溼因子常為陰性。

  3.痛風性關節炎:該病與體內尿酸產生過多和(或)排出減少有關。過多的尿酸在關節區域性沉積引起關節炎。其發病非常急,常由飲食過量或應激誘發,表現為關節紅腫熱痛。單關節受累多見,最常見的發病部位為大腳趾旁的骨性突起部位。急性痛風性關節炎緩解也很迅速,不治療或經過藥物治療後一至兩週症狀可緩解,但容易再次復發。慢性痛風性關節炎則可以沒有明顯的間歇期,而表現為關節炎反覆發作。

  4.強直性脊柱炎:青年男性多發,有明顯的家族發病傾向。主要累及脊柱、骶髂關節,也可出現外周關節受累。病變嚴重時可出現脊柱僵直,頸椎、腰椎、胸椎活動受限,出現“駝背”,嚴重影響患者的日常生活。90%以上患者出現HLA-B27陽性,而類風溼因子陰性。

  5.銀屑病關節炎:又稱牛皮癬性關節炎。患者常伴有牛皮癬的皮膚表現。銀屑病關節炎關節病關節受累部分特點類似於類風溼關節炎,因此可能與類風溼關節炎混淆。但雙手小關節受累時多在手指末端指間關節。但骶髂關節和脊柱受在類風溼關節炎中少見。部分患者可能在關節炎出現時尚未出現皮膚病變,此類患者容易誤診。患者血清中類風溼因子陰性。

  6.反應性關節炎:起病急,發病前常有腸道或泌尿系感染史。外周大關節(尤其是下肢)非對稱性受累。骶髂關節及脊椎也可累及。關節外可表現為眼炎、尿道炎、龜頭炎,80%以上患者HLA-B27陽性,類風溼因子陰性。

  7.腸病性關節炎:潰瘍性結瘍炎患者可合併關節炎。關節症狀輕微,並常有其他腸外表現包括眼炎、皮疹等。

  8.感染性關節炎: 與細菌感染有關。常見的病原菌包括金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌、鏈球菌、結核桿菌。發病機制包括直接細菌感染所致和感染過程中細菌釋放毒素或代謝產物致病包括亞急性細菌性心內膜炎、猩紅熱後關節炎等。直接細菌感染所致的關節炎表現為關節紅腫熱痛,並出現關節功能障礙。下肢負重關節不對稱受累。大關節受累多見,如髖關節和膝關節。關節腔穿刺液常呈化膿性改變。塗片或培養可找到細菌。結核桿菌感染的關節炎好發於青年,有其他部位結核的證據包括肺或淋巴結結核。可有結節性紅斑,血清類風溼因子陰性。結核菌素試驗陽性。細菌代謝產物或毒素所致的關節炎1-2周可以自愈,關節症狀呈遊走性。

  9.創傷性關節炎:與關節創傷有關。

  10.自身免疫性疾病累及關節:自身免疫病如系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、硬皮病及腫瘤等在的發生、發展過程中也常常出現關節炎的表現。該類關節炎多為非侵蝕性關節炎,在原發疾病控制後部分關節炎可緩解。多不遺留關節功能障礙。
  1.物理治療

  物理治療主要包括以下幾種:直流電療及藥物離子匯入、低頻脈衝電療、中頻電流療法、高頻電療、磁場療法、超聲療法、鍼灸、光療法即紅外線、紫外線、冷療。在藥物治療的基礎上,根據關節受累的部位和性質,選用合適的物理治療能更好地緩解關節症狀及促進功能恢復。急性關節炎期,使用紫外線照射可減輕關節炎症,亞急性期及慢性期以溫熱療法為主。

  2.藥物治療

  選擇治療藥物時主要注意以下幾點:1)關節炎的種類、症狀的特點;2)患者年齡、是否伴發其他疾病、是否並用其他藥物、是否妊娠;3)藥物的功效、耐受性、安全性、劑量、依從性;4)藥物的價格及患者的承擔能力。

  類風溼關節炎的治療藥物主要包括非甾類抗炎藥物(NSAIDs)、糖皮質激素(Gs)、改善病情慢作用抗風溼藥物(DMARDs)、植物藥、生物製劑等。非甾類抗炎藥物為一線抗風溼藥物,能迅速緩解關節症狀,但不能阻止疾病進展,需酌情聯用其他藥物合用。Gs是最強的抗炎藥物,如果正確使用,能迅速緩解患者炎症,控制病情,但不能濫用,適用於存在關節外表現、過渡治療及區域性應用。2010年中華風溼病學雜誌類風溼關節炎治療指南提出類風溼關節炎使用Gs的原則為短期、小劑量、聯合維生素D3和鈣劑、關節腔注射。對於類風溼關節炎患者,早期、聯合、個體化方案使用DMARDs能早期控制病變,明顯減緩病情進展,改善預後。此類藥物主要包括甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶(SASP)、來氟米特(LEF)、硫酸羥氯喹(HCQ)等。但DMARDs對緩解疼痛的作用差,且起效需要一定時間,因此關節炎急性期應聯合NSAIDs或Gs。A組B型溶血性鏈球菌感染可引起風溼熱的關節炎表現,急性期使用青黴素是控制鏈球菌感染的最有效的藥物,急性風溼熱患者長期使用長效抗生素以預防遠期風溼性心臟炎的發生,成人預防不得短於5年,兒童至少維持到18歲。結核性關節炎、真菌性關節炎需在積極有效抗結核或抗真菌藥物的基礎上結合上述治療,但病毒性關節炎無需進行抗病毒治療。反應性關節炎與微生物感染亦有關,但大多數患者的病程呈自限性,多在3-5個月消退,部分患者的病程長達1年,是否需要抗感染治療,目前意見不一。植物藥能輔助治療關節炎,但目前尚無研究證實其在延緩骨破壞方面的確切療效。生物製劑的出現是風溼病相關關節炎患者的福音,可顯著改善患者預後。但使用之前需嚴格地篩查其適應症及禁忌症,權衡利弊。

  強直性脊柱炎的治療也以NSAIDs及DMARDs(SASP、MTX)為主,生物製劑尤其是腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑效果最佳,尤其對於對DMARDs反應不好的中軸關節受累患者。

  骨關節炎的治療除了對症止痛(對乙醯氨基酚、NSAIDs)外,還可在關節區域性應用透明質酸。氨基葡萄糖類藥物及雙醋瑞因在骨關節炎的治療中可以延緩疾病進展,建議長期應用。

  痛風性關節炎的治療包括急性期的抗炎止痛(NSAIDs首選),及緩解期的降尿酸治療。應根據患者腎功能情況、有無腎結石等選擇具體用藥。降尿酸藥物主要包括抑制尿酸生成類(別嘌呤醇)及促進尿酸排洩類(苯溴馬隆)。通常以後者為首選。

  3.免疫及生物治療

  此類治療是針對關節炎發病及導致病變進展的主要環節,如針對細胞因子的靶分子治療、血漿置換、免疫淨化、免疫重建、間充質幹細胞移植等,主要應用於其他治療無效、迅速進展及難治性重症關節炎患者,主要為類風溼關節炎。

  4.外科治療

  外科治療主要包括關節腔穿刺、滑膜切除、關節置換、關節矯形、關節融合。並非每個患者均需進行關節腔穿刺,要嚴格掌握臨床適應症。已經確診的關節炎,但個別關節持久不愈的關節腔較多積液,影響患者關節功能時可進行關節腔穿刺抽液並給予腔內注射藥物。關節腔注射常使用的藥物為糖皮質激素、甲氨蝶呤及透明質酸。前二者多用與類風溼關節炎。其中關節腔內注射激素同一關節穿刺頻率無限制,但若注射1-2次後效果差不應繼續注射。骨關節炎患者首選透明質酸。關節腔注射後避免關節過度活動,以免藥物滲出引起區域性腫脹。

  關節滑膜切除術適用於臨床、影像學和實驗室檢查不能確診、藥物治療半年無明顯好轉時。術前但需要患者充分的精神、心理準備及術前藥物治療準備。關節矯形、關節置換用於具有關節畸形、功能嚴重受限的患者。關節融合術可人為引起關節骨性強直以減輕疼痛,終止病變,或提供關節穩定。

  綜上所述,關節炎的病因不一,治療亦不同。對不同的關節炎予以正確診斷是治療的前提。治療過程中應充分考慮患者的病因、病程、個體差異,予以綜合治療,以達到最佳的治療目的。根據不同的病因,其預後各異。
  無特異的實驗室指標。血沉大多正常、C反應蛋白不高、RF(類風溼因子)和自身抗體陰性。關節液黃色或草黃色、黏度正常、凝固試驗正常、白細胞數低於2×106/L、葡萄糖含量很少低於血糖水平之半。

  典型X線表現為受累關節間隙狹窄,軟骨下骨質硬化及囊性變,關節邊緣骨贅形成。嚴重者關節面萎陷、變形或半脫位。

  磁共振顯像能顯示早期軟骨病變、半月板、韌帶等關節結構的異常,有利於早期診斷。