本文主題:截癱專題 -- 截癱的原因 截癱的治療方案

截癱

  概述

  截癱是由於直接操作(如火器、刀刺傷等)和間接操作(脊椎骨折、脫位等)脊髓所致。脊柱操作可影響到肌肉逐漸萎縮、喪失有關的感覺和知覺、某些器官功能受損(如膀胱失控等)或失去某些活動能力等,嚴重的有生命危險。所以,外傷性截癱者應積極早期進行搶救與合理治療,結合醫生的康復指導,加強護理工作,爭取脊椎骨折、脫臼達到復位和脊髓功能早期最大限度地恢復。

  截癱是由什麼原因引起的?

  1、外傷型:多由脊椎外傷、骨折和脊髓損傷而成。

  2、脊髓壓迫型:骨質壓迫所致有骨質增生,椎管狹窄,椎間盤突出手術致傷等。

  3、脊髓變性型:包括脊髓軟化、空洞、萎縮多由炎症及壓迫型轉化所致。

  4、結核所致截癱:原有脊柱結核史或有結核中毒症狀,病變多發生在胸椎或頸椎。病程緩慢,多表現為痙攣性癱瘓,四肢或雙下肢無力、發硬、發挺,患處可有後凸或側彎畸形,棘突間隙不增寬,X線片示椎體有溶骨性破壞,椎間隙變窄或消失,椎體可有相互嵌入,椎旁有膿腫陰影。血沉增快。
  截癱與那些症狀混淆

  (一)椎間盤退化症 年齡40歲左右特別是體力勞動者,常見於頸椎和腰椎,其相鄰椎體邊緣緻密,或有脣樣增生改變,椎旁無擴大陰影,病人體溫和血沉正常。

  (二)先天性椎體畸形 多見於16~18歲,腰背疼痛,外觀或有脊柱側凸等畸形。X線攝片可見半椎體、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時可見肋骨等畸形,兩側椎弓根橫突、肋骨的數目不等,這類先天畸形應與治癒型椎體結核鑑別。

  (三)腰椎間盤脫出 多見於20~40歲男性,腰痛及坐骨神經痛,咳嗽時痛加重。檢查可見腰側彎,生理前凸減少或消失,患側直腿抬高試驗陽性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎4~5或腰椎5骶1結核後側病變常與混淆。

  (四)脊椎化膿性炎症 發病前,病人多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高,中毒症狀明顯,受累部疼痛明顯,活動受限,區域性軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見骨質破壞,椎間變窄,常有死骨形成,多無膿腫形成,應行細菌和組織學檢查確診。

  預防治療

  截癱的護理:心理護理。截癱病人創傷後的心理變化表現為抑鬱、憤怒、內疚;對致殘事故,對自己,有時對肇事者,悔恨所造成的本人及家庭的悲劇。病人由於失去了獨立生活的能力,對個人生活、婚姻、工作、前途等會有許多考慮。護士要針對病人的情況進行安慰和鼓勵,使其能正確對待疾病,正確對待未來的生活和工作,對前途樹立信心。護士還應該與病人家庭、工作單位聯絡,爭取多方配合,以調動病人在各項治療護理中發揮主觀能動作用,對堅強的毅力來配合各項康復治療護理工作的進行。

  四肢竣病人呼吸道護理。頸椎損傷結果造成肋間肌麻痺,正常人肋間肌換氣量佔60%,當頸髓損傷肋間肌癱瘓由膈肌來代償其功能,頸4水平以上的損傷,使膈肌的活動受影響,病人需要人工呼吸機輔助維持呼吸,對高位截癱的病人,早期作預防性氣管切開,是減少肺部併發症和降低死亡率的重要措施。

  ①氣管切開護理。有條件時應將病人置於單人病室,床邊備吸引、吸氧照明裝置,消毒氣管切開護理盒(或盤)內建藥碗、鑷子、吸痰管10~20根、紗布。護理此類病人要注意保持呼吸道通暢,定時清洗消毒內套管,及時、輕柔地用消毒導管吸出分泌物;吸痰1次換管一根,保持呼吸道溼化;可定時向氣道內滴入生理鹽水,酌加糜蛋白酶、卡那黴素等藥物,或作超聲霧化吸入。應用人工呼吸機時更應重視氣道溼化的重要性,可在每次吸痰前5分鐘1次性注入生理鹽水1~5ml,以刺激咳嗽反射,稀釋痰液,有利排痰。氣管外套管應備氣囊,防止機械呼吸時漏氣,每4小時放鬆氣囊1次,避免對氣管壁粘膜壓迫。護理氣管切開病人必須強調無菌操作,以防止增加感染。

  ②截癱早期,因咳嗽反射受到影響可導致痰液的積聚,應每2小時幫助病人咳嗽排瘓,可用雙手按壓上腹部以輔助呼吸,或輕輕叩擊胸背部,也有利於分泌物的排出,可減少肺部感染和萎縮。早期常插鼻胃管行胃腸減壓來緩解橫膈功能,要注意保持胃管的通暢,觀察並記錄胃引流物的色、質、量。

  中樞性高熱護理。頸脊髓損傷時,植物神經系統功能紊亂,皮膚血管擴張,停止泌汗,體內積熱不能由液蒸發而發散,瘀滯體內,機體對周圍環境溫度的變化喪失了調節和適應的能力,病人常產生高熱,達40℃以上。因此要調節室溫,保持病室通風,鼓勵病人多飲水。高熱時採取物理降溫,可將冰袋冰帽置於頭部,兩側腑窩、腹股溝等大血管流經處,或用冰水、50%酒精擦浴降溫。

  防止泌尿道感染的護理。

  ①截癱早期脊髓休克過程中,逼尿肌壓迫反射性收縮,尿瀦留,需留置導尿,經2~3周持續引流後,應將導尿管改為每4小時開放1次,如果尿液混濁,沉渣過多,可用生理鹽水或1:6000呋喃西林溶液200ml,作膀胱沖洗,使膀胱有脹有縮,有助於建立反射性膀胱,鼓勵或幫助病人大量飲水,每天不得少於1500ml,以便於衝出尿中沉渣,預防泌尿繫結石。留置導尿期間,每日用生理鹽水棉球、新潔爾滅酊棉球清潔消毒尿道口2次,保持尿道口清潔,成人一般可選取用否留氏(Foley)導尿管,不用膠布固定,導尿管應每週更換1次,維持尿液導管始終低於膀胱水平面,當病人側臥時,導尿管不應橫跨於身體側面,應由兩大腿之間通過,連線於消毒貯尿瓶或1次性集尿袋中,附有刻度,可定時記錄尿量,觀察尿色有無混濁、沉澱,定期送尿培養和做抗生素敏感試驗,一旦尿感,可採取床頭抬高,增加入水量,將導尿管持續開放引流,膀胱沖洗,使用敏感抗生素等措施。

  ②截癱六週後,拔除尿管訓練排尿功能,可以用手掌輕輕按壓下腹部,協助病人排尿,如仍不能排尿或殘餘尿過多,可採用定時開放或間斷導尿法;即每4小時導尿1次,病人出院後可教會由病人自己導尿,同時進行膀胱訓練,直到反射膀胱的建立。褥瘡的預防及護理。截癱病人由於皮膚感覺障礙,體位不能隨意變動,骨突起部位皮膚、皮下組織受壓很易發生皮膚壞死形成褥瘡,截癱病人一旦褥瘡發生後由於支配皮膚的神經營養差,再加上發熱,低蛋白血癥等因素,褥瘡不易癒合,所以對於褥瘡應以預防為主。

  ①褥瘡的預防。受傷後骨突部即要用軟墊(海綿墊、氣圈)保護,也可使用氣墊床、電動床或水墊等,早期需定時翻身,通常每2小時翻身1次,翻身時要保護受傷區域性,保持脊柱中立位翻轉,防止脊柱扭曲,而造成新損傷,翻身後尾骶部,大粗隆及骨突部位均應用軟枕或海棉塊襯墊,保持關節功能位。病人的床單要清潔、平整、乾燥、無渣屑,任何褶皺均將增加區域性壓力。晨晚間護理時可用溫水擦洗病人肢體,用酒精、滑石粉對骨突部位皮膚進行按摸,對痙攣性截癱病人,為了避免肢體相互摩擦,可用棉枕或海綿枕隔開。

  ②褥瘡的分期和護理:A瘀血紅潤期:由於區域性皮膚長期受壓,可出現紅腫,組織變硬,此期用50%酒精按摩,區域性避免受壓。B炎症浸潤期:若紅腫處繼續受壓,褥瘡範圍將擴散,常有水皰形成,消毒皮膚後可將水皰內液體抽出,不必剪除表皮,以防發生感染,區域性可用紅外線照射,使區域性乾燥結痂。C淺度潰瘍期:水皰潰破,區域性感染,暴露真皮層,此時應將無活力的組織儘量剪除,使其不向深部發展,若創面平整,可用中藥八溼膏,珍珠八寶丹,若傷口分泌物較多,可用2%臺金氏溶液溼敷或磺胺冷霜外敷,肉芽生長過多,可隨時剪平,促使創口早日癒合。D壞死潰瘍期:壞死侵入真皮下層,壞死組織呈黑色硬痂,痂下形成深部潰瘍或竇道,通止附著的粘液囊或骨組織,應迅速剪除壞死組織,臺金氏溶液或九一丹外用,使壞死組織迅速脫落,待創面新鮮後,再用八溼膏、長皮膏、珍珠八寶丹或複方魚肝油膏敷貼,深面經久不愈的褥瘡常採用遊離植皮,切除壞死組織縫合或推進皮瓣術,護理重點應注意加強病人營養,糾正貧血,保持區域性傷口清潔、乾燥,以期早日癒合。

  消化道紊亂的護理。脊髓損傷後,軀體神經功能發生障礙,植物神經功能失去平衡,病人可出現一系列消化道紊亂的症狀;全截癱病人在傷後常出現腹脹、腸鳴音減弱或消失,致使膈肌上升,下降受限,加重呼吸困難,此時應禁食3~5日,必要時胃腸減壓,肛門排氣,肌注新斯的明。截癱病人肛門括約肌鬆弛,灌腸或肛管排氣時,肛管要插入15~20cm灌腸採取低壓慢速。受傷後病人也常發生消化道出血,如嘔血、黑便等。因此在應用激素等藥物時應警惕消化道出血,護士要加強觀察治療及用藥效果。對排便困難的護理要注意:

  ①飲食要定時、定質,多食粗纖維菜,多飲水,防止大便乾燥。

  ②適當用緩瀉劑。

  ③訓練病人做自行按摩,順著結腸走向行腹壁按摩,可促進腸蠕動,幫助排便。

  ④訓練反射發生排便。幫助病人定時擴張肛門,大便失禁時可用清潔灌腸法,連續灌腸1~2次,使大便1次排淨。

  高壓氧治療護理。脊髓損傷後早期應用高壓氧治療,可減少脊髓出血,水腫及缺氧狀態,有利於脊髓功能的恢復。目前臨床應用24小時內連續3次高壓氧治療,間隔2小時重複1次。護士陪同進艙,加壓時指導病人做吞嚥動作,捏鼻吸氣,若有耳病可加強吹氣,喝水,症狀嚴重時加壓速度減慢,同時應密切觀察病情,注意神志、心跳、血壓,若有噁心、頭昏、煩躁、視野縮小、嘔吐、抽搐等症狀可將面罩取下,改為自然呼吸。減壓時要注意病人保暖,開放一切引流管,輸液瓶內插入長針頭,注意用氧安全措施。

  恢復鍛鍊。對於在家進行恢復功能鍛鍊的截癱患者,首先一定要樹立戰勝病魔的勇氣和自信,其次,要在保證安全的同時,勞逸結合地進行最大限度的功能鍛鍊。肌肉關節運動法。每日3―4次做癱瘓平面以下的肌肉被運活動,包括揉、搓等按摩手法,促進血液迴圈,保持肌肉豐滿,同時進行癱瘓平面以下的各關節被動運動,保持關節靈活,以防關節僵化而影響進一步的功能鍛鍊。抵膝抱臀站立法。此法適用於脊髓損傷三個月後的截癱患者,具體順序如下:

  (1)讓患者雙手扶床邊,雙腳著地,坐於床邊;

  (2)配合者坐於患者對面,以自己的膝蓋部位抵住患者的膝蓋部位,雙手抱緊患者臀部,並讓患者雙手抱住自己的肩膀。

  (3)配合者雙手用力抱緊患者臀部並往自己的方向牽拉,同時患者雙手用力即可站起。以上動作完成後,每次可讓患者站立15―30分鐘,依次遞增,如有頭暈、噁心等不適,可坐下休息片刻重新進行,以便患者逐步適應,如站立後患者雙腳腫脹青紫,可在晚上睡覺時將患者雙腳墊高,腫脹即可消退。扶物行走法。站立一段時間後,可讓患者鍛鍊扶物行走。膝關節固定器固定患者膝蓋部位,然後扶雙槓配合者進行邁步、抬腿等功能重建性鍛鍊。

  以上三種功能鍛鍊方式應用時互相結合,對截癱患者的最終恢復大有裨益。

  截癱的檢查?

  Ⅰ級:病人步行正常、自覺下肢有力、檢查有或無陣攣,跖伸病理性反射陽性。

  Ⅱ級:病人行走時肌肉緊張痙攣、無力、動作不協調。需要或不需要扶拐能行走,檢查肢體有無痙攣性輕癱。

  Ⅲ級:下肢肌無力不能行走,病人被迫臥床。檢查呈現伸直型截癱,約50%病例知覺障礙。

  Ⅳ級:病人出現屈曲型痙攣截癱,50%以上病人知覺障礙,常有褥瘡,或更有括約肌功能障礙,將軟癱也包括在內。