本文主題:胃腸道出血專題 -- 胃腸道出血的原因 胃腸道出血的治療方案

胃腸道出血

 

  消化道的許多病變均可出血,但大多數都可用少數幾個疾病診斷來解釋。上和下消化道出血的區別依其位於Treitz韌帶的近端或遠端而定。

  上消化道出血

  90%以上的上消化道出血是由消化性潰瘍、糜爛性胃炎、炙門撕裂症和食道胃底靜脈曲張引起。

  [消化道潰瘍] 出血可發生於十二指腸、胃和手術吻合口部位的潰瘍。患者可無潰瘍痛或消化不良,而以出血為其消化性潰瘍病的表現症狀。

  [ 胃炎] 導致出血的糜爛性胃炎,可由飲酒或服非團體類抗炎藥(NSAIDS)如阿斯匹林和布洛芬等引起。嚴重創傷或全身疾病、燒傷或頭顱損傷等危重病人,出現胃粘膜糜爛也很常見。門脈高壓病人也常發生嚴重的糜爛性胃炎從而引起大出血。為預防危重病人胃出血,應使用H 2受體阻滯劑以保持胃內PH大於4,這種治療能減少出血的發生,但並不一定降低死亡率。

  [責門撕裂症] 炙門撕裂症發生在食道與胃交界處的粘膜,其出血量可大可小。這類病人的50%都有在嘔大量血之前嘔吐的病史,但沒有幫助診斷的其他病史。明確診斷靠內鏡,治療上輔以Hz受體阻捕劑。

  [食道胃底靜脈曲張] 食道靜脈曲張破裂出血常常量大且無先兆。食道靜脈曲張的出現,是由於門脈高壓使側枝迴圈建立,以供腸道靜脈迴流。任何原因的門脈高壓,包括門靜脈栓塞和血吸蟲病都可引起相同的食道靜脈曲張,但在美國引起食道靜脈曲張破裂出血最常見的原因是酒精性肝硬化。肝硬化病人的食道靜脈曲張破裂出血很複雜,因為:(1)靜脈曲張病人常因其他原因如胃炎或消化性潰瘍而出血;(2)大部分肝硬化病人因長期門脈高壓致反覆出血,這樣有必要通過門―體分流來減低門脈壓力。但這種治療的併發症發病率和死亡率都很高,尤其是在急症情況下進行治療。因此,食道曲張靜脈硬化治療已成為一種較規範的療法;(3)肝硬化還能引起肝性腦病,而消化道出血常常加重肝性腦病;(4)肝臟不能產生足夠的凝血因子以及繼發性脾功能亢進引起血小板減少,都可能加重消化道出血。基於上述原因,肝硬化合並消化道出血的病人處理很棘手。

  上消化道其他病變也能引起出血,包括食道癌、胃癌、食道炎和近端小腸尤其是十二指腸內植人人工合成動脈發生災難性糜爛。下消化道出血

  下消化道出血一般由肛門直腸和結腸的病變引起。

  [肛直腸非腫瘤性疾病] 大便表面及便紙上有少量鮮紅色血,最常見於痔瘡、肛裂或肛瘦。感染性的直腸炎症較常見於男性同性戀者,可引起便血。

  [結腸和立腸新生物]腸息肉通常表現為隱性失血,但則表現為急性下消化道出血。結腸癌和結旦形成潰瘍

  [潰瘍性、細菌性和缺血性結腸炎]

  炎性腹瀉伴出血可見於潰瘍性結腸炎,但由志賀氏菌、彎曲菌、溶組織腸阿米巴、偶而還有沙門氏菌引起的感染性腹瀉也可出血。通常這些病人腹瀉的糞便中有粘液和白細胞,缺血性腸炎患者尤其是老年人,也常瀉血便。

  [結腸憩室] 結腸尤其是乙狀結腸憨室在美國很常見。但憨室出血大多發生在近端結腸,這也是下消化道大出血最常見的原因。憨室炎可引起腹痛,但一般不引起出血。 [血管發育不良] 不少人的粘膜下動靜脈血管畸形,這被稱作血管發育不良。這種病變可引起急性出血,也可表現為隱性失血。內鏡或血管造影檢查往往很難看見病變部位。此病有隨年老而多發的趨勢。長期腎功能衰竭易患此病。此病有可能與主動脈鈣化狹窄有關。

  [小腸病變] Tre比韌帶以遠的小腸病變,通常不引起明顯的腸道出血,只有一個例外是Meckel氏憨室,它可引起憨室內或憨室旁的散在潰瘍,從而導致急性出血。出血傾向

  血液疾病(白血病、血小板減少症)、凝血機制障礙(瀰漫性血管內凝血)、血管畸形(遺傳性出血性毛細血管擴張症)、血管炎症(Henoch―Schonlein紫癜症)和結締組織疾病(彈力假黃瘤)皆可引起上消化道或下消化道的出血。

  需與以下症狀相互區別:

  胃腸道淤血: 胃腸道淤血多見於各種心血管疾病引起的右心功能衰竭及各種原因引起的門靜脈高壓症。

  胃腸道症狀:胃腸道症狀表現為噁心、嘔吐、腹痛和腹瀉,是由於組織胺和炎症介質釋放而導致的。偶爾腫瘤性肥大細胞也可直接浸潤胃腸道。

  胃腸道脹氣:胃腸道脹氣在臨床上是十分常見的,常表現為噯氣、腹脹腹痛和矢氣(放屁)。

  急診胃鏡檢查 近10a,急診胃鏡檢查已被列為急性上消化道出血的首選診斷方法,其診斷正確率高達85-94%[1,8],並可根據出血表現區分活動出血或近期出血,前者指病灶有噴血或滲血,後者見病灶呈褐色基底,粘連血塊、血痴,或有隆起小血管;見到病灶但無上述表現者即稱非出血性病灶.由於採用急診檢查,加深了對出血病因的認識.如果同時存在多個病變,急診檢查可確定其出血所在.如肝硬變併發上消化道出血者進行急診胃鏡檢查,除了發現食管靜脈曲張外,常可發現其他原因的出血,如糜爛性胃炎,食管賁門黏膜撕裂症,胃十二指腸潰瘍,食管炎等.急診胃鏡檢查的併發症與常規鏡檢並無差別,主要併發症有出血、穿孔、心肺意外、藥物反應和感染等.

  急診腸鏡檢查 急診腸鏡檢查因受腸道準備的限制,陽性診斷率僅達75%[2,7]作方法與常規檢查基本相同,因腸腔內有大量積血,影響觀察,只能不斷用力注水沖洗,不用吸引以免堵塞管道,造成檢查失敗.插入時儘可能避開血凝塊,使鏡頭位於積血的上方進鏡.整個插入過程儘量少注氣.檢查過程中,鏡管開始插入直腸後,一面觀察,一面緩緩前進,見到出血灶或發現插入部位腸腔已無積血,表示鏡端已超越出血部位,宜停止前進、徐徐退出仔細檢查.對於出血灶的診斷,以窺視下直接見到活動性滲血最可靠.若病灶上有血凝塊或陳舊性出血斑痕也有參考價值.由於這些患者一般情況較差,病情變化大,不能忍受較長時間檢查,要求操作者技術熟練,動作輕柔,儘可能縮短檢查時間.一般認為急診腸鏡檢查的併發症與常規檢查無明顯差別.

  小腸鏡檢查 臨床較多采用推進式小腸鏡,實際上是上消化道內鏡的延長.術前準備同胃鏡檢查,多數需要靜脈注射安定10mg或杜冷丁50mg,解痙靈40mg以保持鎮靜和減少小腸蠕動.小腸鏡進入降部後,拉直鏡身,將滑管送入十二指腸,然後採用鉤拉法循腔進鏡,當內鏡深入達90-100cm時,鏡頭已到達或超過屈氏韌帶,這往往是最困難的環節,應熟練應用鉤拉法消除腸袢的銳角及鏡身的彎曲,通過調節角度鈕循腔前進,少注氣,一般均可順利進入空腸.通過屈氏韌帶後,鏡身的走向可分為順時針型和逆時針型兩種,以逆時針型容易插入.小腸鏡通過屈氏韌帶的成功率可達95%以上,但插入的深度只能抵空腸上段,一般達屈氏韌帶下50-80cm. 小腸鏡檢查對原因不明的消化道出血最有診斷價值.多數作者報告其對遠端十二指腸和近端空腸出血的診斷率為40%左右,以動靜脈畸形最多見[9,10].

  膠囊腸鏡檢查 膠囊腸鏡是一個11×30mm藥丸大小的無線腸鏡,由電池、光源、成像系統和傳送器等部件構成.這種無創性檢查不僅能達到目前內鏡普遍難以達到的小腸位置,而且可獲得清晰的影象,為小腸疾病的診斷提供了新的方法[11].通過臨床應用證實膠囊腸鏡對小腸病變的診斷整體上優於推進式小腸鏡,尤其對那些出血量不大的複發性小腸出血有較好的診斷價值[12].膠囊腸鏡目前還存在著檢查時間相對較長、不能進行鏡下活檢及治療以及一次性使用價格相對昂貴的缺點.

  術中內鏡檢查 懷疑腸道疾病,剖腹探查不易確定病變性質及部位時,可在手術檯上經口或肛門或從盲腸切口插入小腸鏡,手術醫師用手將腸管套在內鏡上,能夠觀察全部小腸黏膜,判定原因不明的消化道出血部位,若發現病灶,則在腸漿膜面上留線頭作記號,待所有病灶定位後,根據病變的性質和分佈情況決定切除範圍[10].但對新近有出血的患者及檢查時正在出血的患者觀察不滿意,人為腸套疊可引起腸黏膜損傷.  

  對消化道出血病人,必須按下列順序系統地處理:(1)初步判斷;(2)復甦;(3)明確診斷;(4)治療。消化道出血的治療,必須適合其出血的性質和速度。持續大量的出血需立即診治,尤其是當失血過快,靠輸血也不能維持的情況下更是如此。

  急診胃鏡檢查 近10a,急診胃鏡檢查已被列為急性上消化道出血的首選診斷方法,其診斷正確率高達85-94%[1,8],並可根據出血表現區分活動出血或近期出血,前者指病灶有噴血或滲血,後者見病灶呈褐色基底,粘連血塊、血痴,或有隆起小血管;見到病灶但無上述表現者即稱非出血性病灶.由於採用急診檢查,加深了對出血病因的認識.如果同時存在多個病變,急診檢查可確定其出血所在.如肝硬變併發上消化道出血者進行急診胃鏡檢查,除了發現食管靜脈曲張外,常可發現其他原因的出血,如糜爛性胃炎,食管賁門黏膜撕裂症,胃十二指腸潰瘍,食管炎等.急診胃鏡檢查的併發症與常規鏡檢並無差別,主要併發症有出血、穿孔、心肺意外、藥物反應和感染等.

  急診腸鏡檢查 急診腸鏡檢查因受腸道準備的限制,陽性診斷率僅達75%[2,7]作方法與常規檢查基本相同,因腸腔內有大量積血,影響觀察,只能不斷用力注水沖洗,不用吸引以免堵塞管道,造成檢查失敗.插入時儘可能避開血凝塊,使鏡頭位於積血的上方進鏡.整個插入過程儘量少注氣.檢查過程中,鏡管開始插入直腸後,一面觀察,一面緩緩前進,見到出血灶或發現插入部位腸腔已無積血,表示鏡端已超越出血部位,宜停止前進、徐徐退出仔細檢查.對於出血灶的診斷,以窺視下直接見到活動性滲血最可靠.若病灶上有血凝塊或陳舊性出血斑痕也有參考價值.由於這些患者一般情況較差,病情變化大,不能忍受較長時間檢查,要求操作者技術熟練,動作輕柔,儘可能縮短檢查時間.一般認為急診腸鏡檢查的併發症與常規檢查無明顯差別.

  小腸鏡檢查 臨床較多采用推進式小腸鏡,實際上是上消化道內鏡的延長.術前準備同胃鏡檢查,多數需要靜脈注射安定10mg或杜冷丁50mg,解痙靈40mg以保持鎮靜和減少小腸蠕動.小腸鏡進入降部後,拉直鏡身,將滑管送入十二指腸,然後採用鉤拉法循腔進鏡,當內鏡深入達90-100cm時,鏡頭已到達或超過屈氏韌帶,這往往是最困難的環節,應熟練應用鉤拉法消除腸袢的銳角及鏡身的彎曲,通過調節角度鈕循腔前進,少注氣,一般均可順利進入空腸.通過屈氏韌帶後,鏡身的走向可分為順時針型和逆時針型兩種,以逆時針型容易插入.小腸鏡通過屈氏韌帶的成功率可達95%以上,但插入的深度只能抵空腸上段,一般達屈氏韌帶下50-80cm. 小腸鏡檢查對原因不明的消化道出血最有診斷價值.多數作者報告其對遠端十二指腸和近端空腸出血的診斷率為40%左右,以動靜脈畸形最多見[9,10].

  膠囊腸鏡檢查 膠囊腸鏡是一個11×30mm藥丸大小的無線腸鏡,由電池、光源、成像系統和傳送器等部件構成.這種無創性檢查不僅能達到目前內鏡普遍難以達到的小腸位置,而且可獲得清晰的影象,為小腸疾病的診斷提供了新的方法[11].通過臨床應用證實膠囊腸鏡對小腸病變的診斷整體上優於推進式小腸鏡,尤其對那些出血量不大的複發性小腸出血有較好的診斷價值[12].膠囊腸鏡目前還存在著檢查時間相對較長、不能進行鏡下活檢及治療以及一次性使用價格相對昂貴的缺點.

  術中內鏡檢查 懷疑腸道疾病,剖腹探查不易確定病變性質及部位時,可在手術檯上經口或肛門或從盲腸切口插入小腸鏡,手術醫師用手將腸管套在內鏡上,能夠觀察全部小腸黏膜,判定原因不明的消化道出血部位,若發現病灶,則在腸漿膜面上留線頭作記號,待所有病灶定位後,根據病變的性質和分佈情況決定切除範圍[10].但對新近有出血的患者及檢查時正在出血的患者觀察不滿意,人為腸套疊可引起腸黏膜損傷.