本文主題:羊膜腔感染專題 -- 羊膜腔感染的原因 羊膜腔感染的治療方案

羊膜腔感染

 

  羊膜腔感染綜合徵(intraamniotic infectious syndrome,IAIS)是指在妊娠期和分娩期,病原微生物進入羊膜腔引起感染的總稱,包括羊水、胎膜(絨毛膜、羊膜和蛻膜)、胎盤甚至子宮感染。

  (一)發病原因

  1.胎膜破裂 傳統產科學胎膜破裂是IAIS的原因,胎膜破裂時間越長,IAIS的發生率越高,胎膜破裂或早破只是IAIS的原因。近代產科學發現胎膜破裂和IAIS互為因果關係,而且IAIS可能是胎膜破裂的主要原因。由於各種原因引起的IAIS的存在,導致胎膜破壞、宮頸擴張和子宮收縮,進而胎膜破裂,羊膜腔與陰道相同,隨時間延長感染複雜而嚴重。

  2.產科醫師操作所致醫源性感染 包括以各種診斷和治療為目的羊膜腔穿刺技術、胎兒外科或宮內手術、羊膜鏡和胎兒鏡技術、圍生期的陰道檢查、肛查和陰道手術操作等。

  3.孕產期生殖系統感染 主要指宮頸和陰道炎症,如常見的細菌性陰道病、真菌性陰道炎和滴蟲陰道炎等。宮頸或陰道內細菌,上行通過破裂或未破裂的羊膜,到達羊膜腔,在羊膜腔內進一步繁殖,引起嚴重感染。

  4.絨毛膜羊膜炎 通常孕婦於妊娠前合併亞臨床的慢性子宮內膜炎,孕期炎症累及胎盤和胎膜,進一步擴散到羊膜和羊膜腔。

  (二)發病機制

  IAIS的特點是細菌性炎症或病原微生物引起的炎症,其致病機制和對母兒的影響均來自細菌和細菌引起的炎症反應過程。

  1.細菌和細菌產物 細菌本身的不斷生長、分裂和擴散,細菌因各種原因死亡裂解,細菌本身和細菌的各種裂解和代謝產物如內毒素或外毒素都能直接或間接對孕婦和胎兒造成各種損害。

  2.炎症反應

  (1)高熱或發熱:發熱是各種炎症的重要特徵,IAIS的發熱除對孕婦產生各種影響外,不要忘記發熱對胎兒的影響。發熱甚至高熱會引起胎兒嚴重的水電解質紊亂或嚴重的中樞神經系統損害。

  (2)血管反應:炎症的定義是活體組織的血管對各種刺激的反應,血管反應是各種炎症的中心,包括血管壁本身和血管內的血液成分發生的各種反應。胎盤部位的血管反應對於妊娠的影響至關重要,直接涉及到胎盤功能。胎盤部位的血管反應主要有充血、水腫、滲出、出血、血栓形成,血栓和各種變性和壞死組織的機化、鈣化、壞死、纖維化等。這些改變都能使胎盤的物質交換功能下降,造成胎兒窘迫。

  (3)免疫功能異常:細菌性炎症可以激發人體的免疫系統,包括非特異性細胞和體液免疫,特異性細胞和體液免疫功能。免疫功能的適度增加主要為提高機體的抵抗力,但免疫機制的介導也是造成各種炎症損傷特別是胎盤損傷的重要機制。炎症細胞如白細胞釋放的蛋白酶類物質如:MMP8和MMP9等可以破壞胎膜的正常組織結構,容易發生胎膜早破。另外免疫系統的細胞和細胞因子的變化是目前檢測亞臨床IAIS的重要方法,包括IL-6,IL-8,GCSF和TNF-α等。

  (4)炎症介質:炎症反應過程中有激肽緩激肽系統、凝血和抗凝血系統以及花生四烯酸系統的參與,其中花生四烯酸系統產生的前列腺素對產科意義重大。近些年的研究發現PGE2和PGF2α可以引起強烈宮縮,子宮頸口擴張,宮縮抑制劑難以控制。

  (5)細菌性炎症過程中的細菌,細菌代謝或裂解產物,炎症反應的細胞、因子和介質,可能通過胎兒的呼吸系統、消化系統、皮膚和臍帶進入胎兒體內,引起各種反應。

  羊膜腔感染綜合徵是由於產前胎膜早破,潛在於陰道內的細菌,上行至宮內引起胎盤、胎膜、羊水和胎兒感染的症侯群。

  由於胎膜發育不良、感染、子宮頸功能不全、宮腔內壓力異常、創傷和機械性刺激導致胎膜早破。

  亞臨床型羊膜腔感染綜合徵臨床上可無任何症狀,只有臨床型羊膜腔感染綜合徵才有臨床症狀。但症狀常缺乏特異性,因而常不被臨床醫師所重視。不同的病原體所產生的羊膜腔感染,其臨床表現也不一樣。但多數病例都有以下症狀。

  1.胎膜早破 基本上所有的患者都伴有胎膜早破,隨著破膜時間的延長,則羊膜腔感染的可能性越大,有作者認為胎膜早破超過24h者,則羊膜腔感染的發生率超過30%。

  2.隨著炎症範圍的進一步擴大,孕婦體溫升高,胎膜早破時體溫超過37.5℃而找不到原因時,則要考慮羊膜腔感染的可能。孕婦體溫升高後伴隨有孕婦心率加快。但要注意妊娠期生理情況下孕婦心率也可稍快,但當心率>100次/min而找不到其他原因時,要考慮羊膜腔感染的可能。部分孕婦可出現胸悶不適。

  3.孕婦血白細胞升高 但要注意妊娠期血液的生理變化可以表現出血白細胞計數升高,另外,白細胞計數個體差異較大,但一般在20×109/L以內。因此,可以採用動態檢測血白細胞計數的變化,若白細胞計數進行性升高或伴有核左移現象,則說明為羊膜腔感染,若只有核左移現象通常說明感染嚴重。

  4.炎症除累及絨毛及蛻膜,也可以進一步侵及子宮肌層,可以出現子宮壓痛。炎症侵犯胎盤及胎膜,病原體產生內毒素,可使絨毛間隙水腫,胎兒發生缺血缺氧性損傷,則表現為胎心率加快,可達160~180次/min。若胎心率超過180次/min,往往提示胎兒宮內嚴重感染。

  5.在羊腔感染綜合徵出現之前和之後,都有可能出現陰道膿性分泌物。隨著病情的加重,羊水逐漸由澄清變為渾濁,陰道分泌物也變為膿性和伴有惡臭味。

  根據病史的臨床表現,實驗室檢查即可診斷。臨床表現分為臨床和亞臨床2型。IAIS的總髮病率5%~10%,臨床型的約佔12.5%,其餘為亞臨床型。

  1.臨床型IAIS

  (1)病史:既往早產、產褥期感染史、胎膜早破史,既往陰道炎和子宮頸炎史。

  (2)症狀:感染性發熱引起的全身中毒症狀,生殖系統炎症引起的腹痛、陰道異常分泌物和外陰瘙癢等症狀,炎症刺激引起的子宮收縮甚至臨產的表現。

  (3)體徵:IAIS的體徵很多而且複雜,對臨床診斷有直接關係主要包括如下幾種。①發熱:體溫超過37.8℃,可以達到39℃以上,呈稽留或弛張熱,可以伴有寒戰;②孕婦心動過速:孕婦心率超過100次/min;③腹部檢查:由於炎症刺激,子宮體部出現腹膜刺激症狀,表現為張力增加,壓痛、反跳痛,該疼痛為持續性,無宮縮時存在,宮縮時強度增加;④產科檢查:可以出現規律或不規律宮縮,子宮頸管縮短或子宮頸口擴張;可以出現破水;陰道惡臭分泌物,既可以是子宮頸或陰道區域性炎症的膿性分泌物,也可以是膿性羊水;如果破膜時間較長,羊水較少,感染嚴重,此時的膿性羊水容易被忽略,誤認為是膿性宮頸或陰道分泌物,特別是患者病史不清楚時;⑤胎兒心律失常:通常表現為胎兒心動過速,FHR基線超過160次/min,可以持續在190次/min以上。這種心動過速是胎兒對高熱和胎盤炎症反應的一種積極反應或代償,但時間過長或炎症病情嚴重,失代償,胎心變慢,出現心動過緩,通常預後很差。

  (4)血常規:IAIS患者的血液系統與急性感染性炎症相同,表現為白細胞數量增加,中性粒細胞比例增加,核左移。但正常妊娠婦女的血白細胞呈增高的表現,所以當白細胞超過15×109/L對診斷IAIS才有意義。

  (5)微生物學檢查:①羊水的革蘭染色:為明確致病菌,對羊水進行革蘭染色是一種快速簡便的方法,但該方法存在假陰性率高和不能發現衣原體和支原體等缺點;②細菌培養:羊水的各種細菌培養是最佳的方法,在確定致病菌後同時可以進行藥敏試驗。該方法的缺點是需要時間太長,至少需要幾天時間才能給出細菌培養的結果,如果作藥敏試驗,時間更長。

  2.亞臨床型IAIS 亞臨床型IAIS通常無上述臨床型IAIS的表現,包括典型的症狀、體徵、白細胞增多等,既往早產、IAIS、生殖系統炎症或本次妊娠出現早產或早破水的表現對進一步診斷亞臨床IAIS很重要。明確診斷亞臨床型IAIS通常需要如下方法。 (1)羊水檢查:

  ①檢查專案:針對於IAIS的羊水的檢查專案和方法很多,包括羊水中葡萄糖的含量,羊水中白細胞數目變化,白細胞酯酶濃度測定,白細胞吸引試驗,羊水中IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF等細胞因子和炎性介質的變化,羊水的革蘭染色,羊水細菌培養和羊水的PCR技術等。結合臨床應用,選擇應用何種方法的原則是該方法應該儘可能滿足快速、靈敏和特異3方面的要求,但同一種方法很難同時達到,目前認為下述方法組合為最佳檢測方案。

  ②常用檢查方法:

  A.羊水中細胞因子和炎性介質的檢測:IAIS患者的羊水中存在多種炎性介質和細胞因子,如IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF-α等,可以採用ELJSA法進行檢測;該方法快速、簡便、靈敏度高,但缺乏特異性,可以作為亞臨床IAIS的篩查方法;已經進行多年研究並可以應用於臨床的因子是IL-6,羊水中正常值<11.3ng/ml;目前正在研究的並已經顯示出美好的應用前景的是MMP-8,效果可能好於IL-6。經過該方法的篩查,對可以IAIS者進行進一步的病原學檢查。

  B.羊水的革蘭染色和羊水的細菌培養:在前面臨床型IAIS的診斷中已經加以描述,但值得強調的是亞臨床型IAIS無典型的臨床表現,病原學檢查對於診斷更重要。

  C.PCR技術:羊水的細菌培養是金指標,但僅針對於活細菌,不同細菌培養條件不同,存在假陰性,而且需要時間長。所有細菌都存在一種相同物質即細菌核糖體16SRNA(bacterial ribosomal 16S RNA),通過PCR技術進行擴增並檢測可以確定是否存在細菌感染。該方法快速,靈敏度高,但缺乏特異性,但可以彌補羊水的細菌培養技術的缺點,2種方法互相補充。

  (2)血清學檢查:對於亞臨床IAIS,孕婦體內可能存在多種與IAIS相關的因子,主要表現在孕婦血清或血漿中某種因子的變化,但現在尚未發現一特別有代表性的標誌物。

  (3)產後病理:對產後的妊娠組織如胎盤、胎膜、臍帶甚至子宮和胎兒進行組織病理學或細菌學檢查,對亞臨床型IAIS的意義重大,具有明確、肯定和否定診斷等多重作用。

  3.臨床和亞臨床IAIS診斷的注意事項

  (1)對於本文中所涉及檢查方法,臨床和亞臨床均可以應用,按照上述組合則該方法更有價值。

  (2)確診臨床型IAIS的條件:①體溫超過37.8℃;②子宮體壓痛、惡臭陰道分泌物、白細胞超過15×109/L、孕婦心率超過100次/min、胎心超過160次/min;③在滿足條件①和條件②5條中的2條即可確診。

  (3)羊水的細菌培養是金指標。

  (4)亞臨床型IAIS又可以分為炎症(inflammation)和感染(infection)2種,前者只單純篩查試驗如IL-6等陽性而細菌學陰性,後者則指細菌學陽性。

  1.主要是針對易引起羊膜腔感染的高危因素進行預防 首先是胎膜早破的處理。目前多主張破膜12h則預防性使用抗生素,也有主張一旦有胎膜早破則就開始預防性使用抗生素治療。當胎膜早破估計胎兒成熟(多數孕齡達到34周者胎肺即已成熟),宜及早終止妊娠。胎膜早破後大約有70%的孕婦在24h內自然發動分娩。若24h仍無宮縮,應使用縮宮素靜脈滴注引產。也有人主張破膜後12h以上仍未臨產,則陰道穹隆置米索前列醇,可使分娩提前發動而不增加剖宮產率及縮宮素的使用和羊膜腔感染的發生。若破膜時孕齡<34周,為保證胎兒在宮外能存活,則宜用期待療法,期待治療期間,促胎肺成熟與預防感染同時進行,有關促胎肺成熟時使用皮質激素是否增加宮內感染機會,目前尚不明瞭,但無論如何,胎肺不成熟可致新生兒肺透明膜病的危害比可能的宮內感染更為嚴重。因而,目前仍主張孕28~34周破膜時,常規使用地塞米松或倍他米鬆促胎肺成熟。至於孕周<28周的胎膜早破,多主張積極引產,以免期待時間過長而發生宮內感染。值得注意的是期待時間過長,儘管預防性使用抗生素可以減少宮內感染,但對改善圍生兒預後不良的作用並不大。

  2.治療無症狀性菌尿 無症狀性菌尿是孕期常見的泌尿道感染,有3%~10%孕婦曾患過無症狀性菌尿,其發生率與種族、孕產次及社會地位有關。無症狀性菌尿患者有30%~50%發展為腎盂腎炎。新近有一項彙總分析表明,孕期無症狀性菌尿患者發生早產及低體重兒的危險性較大。同時也發現無症狀性菌尿與宮內感染有密切關係。因此,積極治療無症狀性菌尿可以減少宮內感染的發生。

  3.積極處理滯產,產程中注意各種操作的消毒清潔工作,增強無菌意識 產程中避免過多的肛查及陰道檢查。通常在產程中肛查不要超過10次。

  4.治療孕婦全身感染性疾病 有人報道,孕婦患肺炎鏈球菌性大葉性肺炎時,新生兒死亡後肺內雖無炎性病理改變,但肺組織培養出肺炎鏈球菌。通常,各種病原體血癥可以經血行播散,傳輸到宮內,引起宮內感染,孕婦患感染性疾病時,包括各種特異性和非特異性感染,經積極治療後可以降低胎兒宮內感染的機會。積極治療孕期泌尿道感染,以減少相應併發症的發生。

  5.預防胎兒宮內感染TORCH,做好衛生宣教工作 必要時進行育齡婦女相應的預防接種。

  6.治療細菌性陰道病 細菌性陰道病時,陰道分泌物性質發生改變,陰道內乳酸桿菌減少,而與細菌性陰道病有關的細菌增加,革蘭陰性細菌及厭氧菌如加德納菌、動彎桿菌及消化鏈球菌和支原體及衣原體等。孕期細菌性陰道病的發生率估計在16%左右,是孕婦陰道分泌物異常的常見原因。但也有近一半細菌性陰道病患者無症狀。有很多研究都提示細菌性陰道病與宮內感染有密切關係。甚至有人認為下生殖道的細菌感染是上生殖道感染的一個標誌。引起細菌性陰道病的病原體可以穿過宮頸管的黏液栓,穿過完整的胎膜引起羊膜腔感染。細菌性陰道病患者陰道內細菌內毒素及蛋白溶解酶、黏蛋白酶、唾液酸酶、IgA蛋白溶解酶和磷脂酶均增加。這些細胞因子的增加均與宮內感染的發生有密切關係。有人發現有細菌性陰道病病史的患者,剖宮產時發生的絨毛膜羊膜炎及產後子宮內膜炎的發生率,較無細菌性陰道病病史的患者要高4倍。因此,積極治療孕期細菌性陰道病對於減少宮內感染的發生有重要意義。

  亞臨床型羊膜腔感染綜合徵臨床上可無任何症狀,只有臨床型羊膜腔感染綜合徵才有臨床症狀。但症狀常缺乏特異性,因而常不被臨床醫師所重視。不同的病原體所產生的羊膜腔感染,其臨床表現也不一樣。但多數病例都有以下症狀。

  1.胎膜早破 基本上所有的患者都伴有胎膜早破,隨著破膜時間的延長,則羊膜腔感染的可能性越大,有作者認為胎膜早破超過24h者,則羊膜腔感染的發生率超過30%。

  2.隨著炎症範圍的進一步擴大,孕婦體溫升高,胎膜早破時體溫超過37.5℃而找不到原因時,則要考慮羊膜腔感染的可能。孕婦體溫升高後伴隨有孕婦心率加快。但要注意妊娠期生理情況下孕婦心率也可稍快,但當心率>100次/min而找不到其他原因時,要考慮羊膜腔感染的可能。部分孕婦可出現胸悶不適。

  3.孕婦血白細胞升高 但要注意妊娠期血液的生理變化可以表現出血白細胞計數升高,另外,白細胞計數個體差異較大,但一般在20×109/L以內。因此,可以採用動態檢測血白細胞計數的變化,若白細胞計數進行性升高或伴有核左移現象,則說明為羊膜腔感染,若只有核左移現象通常說明感染嚴重。

  4.炎症除累及絨毛及蛻膜,也可以進一步侵及子宮肌層,可以出現子宮壓痛。炎症侵犯胎盤及胎膜,病原體產生內毒素,可使絨毛間隙水腫,胎兒發生缺血缺氧性損傷,則表現為胎心率加快,可達160~180次/min。若胎心率超過180次/min,往往提示胎兒宮內嚴重感染。

  5.在羊腔感染綜合徵出現之前和之後,都有可能出現陰道膿性分泌物。隨著病情的加重,羊水逐漸由澄清變為渾濁,陰道分泌物也變為膿性和伴有惡臭味。

  根據病史的臨床表現,實驗室檢查即可診斷。臨床表現分為臨床和亞臨床2型。IAIS的總髮病率5%~10%,臨床型的約佔12.5%,其餘為亞臨床型。

  1.臨床型IAIS

  (1)病史:既往早產、產褥期感染史、胎膜早破史,既往陰道炎和子宮頸炎史。

  (2)症狀:感染性發熱引起的全身中毒症狀,生殖系統炎症引起的腹痛、陰道異常分泌物和外陰瘙癢等症狀,炎症刺激引起的子宮收縮甚至臨產的表現。

  (3)體徵:IAIS的體徵很多而且複雜,對臨床診斷有直接關係主要包括如下幾種。①發熱:體溫超過37.8℃,可以達到39℃以上,呈稽留或弛張熱,可以伴有寒戰;②孕婦心動過速:孕婦心率超過100次/min;③腹部檢查:由於炎症刺激,子宮體部出現腹膜刺激症狀,表現為張力增加,壓痛、反跳痛,該疼痛為持續性,無宮縮時存在,宮縮時強度增加;④產科檢查:可以出現規律或不規律宮縮,子宮頸管縮短或子宮頸口擴張;可以出現破水;陰道惡臭分泌物,既可以是子宮頸或陰道區域性炎症的膿性分泌物,也可以是膿性羊水;如果破膜時間較長,羊水較少,感染嚴重,此時的膿性羊水容易被忽略,誤認為是膿性宮頸或陰道分泌物,特別是患者病史不清楚時;⑤胎兒心律失常:通常表現為胎兒心動過速,FHR基線超過160次/min,可以持續在190次/min以上。這種心動過速是胎兒對高熱和胎盤炎症反應的一種積極反應或代償,但時間過長或炎症病情嚴重,失代償,胎心變慢,出現心動過緩,通常預後很差。

  (4)血常規:IAIS患者的血液系統與急性感染性炎症相同,表現為白細胞數量增加,中性粒細胞比例增加,核左移。但正常妊娠婦女的血白細胞呈增高的表現,所以當白細胞超過15×109/L對診斷IAIS才有意義。

  (5)微生物學檢查:①羊水的革蘭染色:為明確致病菌,對羊水進行革蘭染色是一種快速簡便的方法,但該方法存在假陰性率高和不能發現衣原體和支原體等缺點;②細菌培養:羊水的各種細菌培養是最佳的方法,在確定致病菌後同時可以進行藥敏試驗。該方法的缺點是需要時間太長,至少需要幾天時間才能給出細菌培養的結果,如果作藥敏試驗,時間更長。

  2.亞臨床型IAIS 亞臨床型IAIS通常無上述臨床型IAIS的表現,包括典型的症狀、體徵、白細胞增多等,既往早產、IAIS、生殖系統炎症或本次妊娠出現早產或早破水的表現對進一步診斷亞臨床IAIS很重要。明確診斷亞臨床型IAIS通常需要如下方法。 (1)羊水檢查:

  ①檢查專案:針對於IAIS的羊水的檢查專案和方法很多,包括羊水中葡萄糖的含量,羊水中白細胞數目變化,白細胞酯酶濃度測定,白細胞吸引試驗,羊水中IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF等細胞因子和炎性介質的變化,羊水的革蘭染色,羊水細菌培養和羊水的PCR技術等。結合臨床應用,選擇應用何種方法的原則是該方法應該儘可能滿足快速、靈敏和特異3方面的要求,但同一種方法很難同時達到,目前認為下述方法組合為最佳檢測方案。

  ②常用檢查方法:

  A.羊水中細胞因子和炎性介質的檢測:IAIS患者的羊水中存在多種炎性介質和細胞因子,如IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF-α等,可以採用ELJSA法進行檢測;該方法快速、簡便、靈敏度高,但缺乏特異性,可以作為亞臨床IAIS的篩查方法;已經進行多年研究並可以應用於臨床的因子是IL-6,羊水中正常值<11.3ng/ml;目前正在研究的並已經顯示出美好的應用前景的是MMP-8,效果可能好於IL-6。經過該方法的篩查,對可以IAIS者進行進一步的病原學檢查。

  B.羊水的革蘭染色和羊水的細菌培養:在前面臨床型IAIS的診斷中已經加以描述,但值得強調的是亞臨床型IAIS無典型的臨床表現,病原學檢查對於診斷更重要。

  C.PCR技術:羊水的細菌培養是金指標,但僅針對於活細菌,不同細菌培養條件不同,存在假陰性,而且需要時間長。所有細菌都存在一種相同物質即細菌核糖體16SRNA(bacterial ribosomal 16S RNA),通過PCR技術進行擴增並檢測可以確定是否存在細菌感染。該方法快速,靈敏度高,但缺乏特異性,但可以彌補羊水的細菌培養技術的缺點,2種方法互相補充。

  (2)血清學檢查:對於亞臨床IAIS,孕婦體內可能存在多種與IAIS相關的因子,主要表現在孕婦血清或血漿中某種因子的變化,但現在尚未發現一特別有代表性的標誌物。

  (3)產後病理:對產後的妊娠組織如胎盤、胎膜、臍帶甚至子宮和胎兒進行組織病理學或細菌學檢查,對亞臨床型IAIS的意義重大,具有明確、肯定和否定診斷等多重作用。

  3.臨床和亞臨床IAIS診斷的注意事項

  (1)對於本文中所涉及檢查方法,臨床和亞臨床均可以應用,按照上述組合則該方法更有價值。

  (2)確診臨床型IAIS的條件:①體溫超過37.8℃;②子宮體壓痛、惡臭陰道分泌物、白細胞超過15×109/L、孕婦心率超過100次/min、胎心超過160次/min;③在滿足條件①和條件②5條中的2條即可確診。

  (3)羊水的細菌培養是金指標。

  (4)亞臨床型IAIS又可以分為炎症(inflammation)和感染(infection)2種,前者只單純篩查試驗如IL-6等陽性而細菌學陰性,後者則指細菌學陽性。