癱瘓專題 -- 癱瘓的原因 癱瘓的治療方案 - 健康第一網
本文主題:癱瘓專題 -- 癱瘓的原因 癱瘓的治療方案

癱瘓

  概述

  肢體不能自主活動的表現。由於神經技能發生障礙,身體一部分完全或不完全地喪失運動能力/比喻機構渙散,不能正常進行工作。癱瘓是指隨意動作的減退或消失,臨床上將癱瘓分為功能性癱瘓和器質性癱瘓兩類。前者由心因性引起,即癔症性癱瘓。器質性癱瘓按照病變的解剖部位可分為上運動神經元癱瘓、下運動神經元癱瘓和肌病癱瘓。

  癱瘓是由什麼原因引起的?

  皮層運動投射區和上運動神經元徑路受到病變的損害,均可引起上運動神經元性癱瘓,常見的病因有顱腦外傷、腫瘤、炎症、腦血管病、變性、中毒、以及內科某些疾病,如糖尿病、血卟啉病、大紅細胞性貧血及維生素B12缺乏等。

  1、單癱 多見於大腦中動脈病變如腦出血、腦梗死、腦血管狹窄、腦外傷、腦腫瘤等影響皮質運動區。

  2、偏癱 常見於大腦中動脈分支的豆紋動脈供應區出血或閉塞,腦腫瘤、腦膿腫、脫髓鞘病以及皮質下白質中的膠質瘤等影響內囊部位病變滁偏癱外還可有偏身感覺障礙和偏盲。

  3、交叉性癱瘓 多為腦幹病變,常見於腦幹血管病變、炎症、腫瘤、外傷等。

  4、截癱 常見於脊髓感染、腫瘤、外傷、壓迫、脫髓鞘改變等。

  5、周圍神經性癱瘓 常見於肌萎縮性側柬硬化、單神經炎、多發性神經炎、感染、中毒。血管病變腫瘤及全身性疾病。

  6、肌肉病變和神經肌肉接頭處病變導致的癱瘓 常見於重症肌無力,多發性肌炎進行性肌營養不良,週期性麻痺等。

  機 理

  正常情況下一切有目的的運動都是由大腦皮質運動區通過一系列的傳導系統支配肌肉運動來完成的,這種運動叫隨意運動。大腦皮質運動區是隨意運動的中樞,但對於精確的複雜運動還必須有錐體外系和小腦系統的協調。一般所有運動都是在接受了感覺衝動以後所產生的反應。對於運動功能的障礙,應確定是神經運動系統的病變,還是效應器即肌肉本身的病變;是神經運動系統的錐體系統還是錐體外系統,是錐體系統的上運動神經元還是下運動神經元。

  本病的重點是上運動神經元和下運動神經元性癱瘓。

  1、上運動神經元 運動中樞位於大腦皮質的中央前回及旁中央小葉,在這個區域裡,身體骨骼肌運動代表區呈倒置人形分佈,頭部在下面,下肢在上面。下肢所佔的區域較上肢小,手和手指所佔的區域特別大。這是因為代表區的大小與運動的精細和複雜程度有關,此區也稱第一運動區。

  上運動神經元起自大腦皮質額葉中央前回運動區第五層的大錐體細胞,其軸突組成皮質脊髓束和皮質腦幹束,即錐體束,通過內囊下行。皮質脊髓束經大腦腳底、橋腦的基底部、延髓的錐體,在錐體的交叉處大部分纖維交叉至對側的脊髓,形成皮質脊髓側束下行,終止於脊髓前角。小部分纖維不交叉,在同側脊髓中直接下行,形成皮質脊髓前束,下行中的各個平面上陸續交叉至對側脊髓前角。皮質腦幹束在腦幹各個腦神經運動核的平面上陸續交叉至相應腦神經核,除面神經核下部和舌下神經核僅接受對側大腦皮質的支配外,其他腦神經運動核均接受雙側大腦皮質的支配。

  錐體束與軀體雖然是對側支配關係,但不管是腦神經運動核還是肢體的隨意運動功能,仍然有一小部分錐體束支配同側肢體。在習慣 上不分左右總是同時運動的肌肉有較多雙側支配,如眼肌、額肌&幹肌、頸肌等。因此,一側錐體束的損害並不引起這些肌肉的癱瘓,僅引起對側上下肢的癱瘓,且遠端較重,因遠端比近端的同側支配纖維更少;腦神經方面只引起對側舌肌和麵肌下部癱瘓。上運動神經元癱瘓的特點為癱瘓肌肉肌張力增高,微反射亢進,淺反射消失,病理反射陽性,癱瘓肌肉健縮。

  2、下運動神經元 下運動神經元是指脊髓前角細胞、腦神經運動核及其軸突。它接受錐體束、錐體外系、和小腦系統等多方面來的纖維,成為運動系統最終的輸出途徑。下運動神經元將各方面來的神經衝動組合起來,經前根。周圍神經傳遞至運動終板而引起肌肉收縮。每個運動神經元和它所支配的一組肌纖維合稱為個運動單位,是執行運動功能的基本單位。而錐體束、錐體外系統*腦系統則是控制、平衡和協調肌肉活動的中樞神經結構。下運動神經元病變時,其癱瘓的特點為肌張力降低,腥反射減弱或消失,肌肉萎縮,無病理反射。

  3、錐體外系統 主要組成成分為紋狀體系統、蒼白球系統以及黑質。這些結構通過廣泛聯絡對多種運動功能起著綜合和調節的作用,包括對伴隨隨意運動的不自主運動、姿勢反射和下運動神經元的反射等。

  4、小腦系統 小腦的絨球小結葉及頂核系前庭結構向小腦延伸的部分,是最古老的結構,稱原始小腦,是平衡中樞,損害時引起軀幹及下肢的共濟失調。小腦前葉及後葉的蚓錐。蚓垂稱舊小腦,它的主要功能為調節肌張力並維持身體姿勢。小腦半球屬新小腦,對隨意運 動起重要的協調作用,對執行精細動作、隨意運動的制動作用及校正作用有關。

  應與下面的症狀相鑑別診斷:  

  1.下運動神經元性癱瘓,亦稱周圍性癱瘓。四肢呈對稱性下運動神經元性癱瘓是由於運動神經元病引起的,表現為四肢成對稱性的下運動神經元性癱瘓。臨床表現為緩慢進展的強直性肌肉無力,在原發性側索硬化中是肢體遠端部位的肌肉無力,在進行性假性延髓癱瘓中則以後組顱神經支配的肌肉的無力症狀為主.肌肉束顫與肌肉萎縮可能發生在許多年以後.這些疾病通常在進展若干年以後才造成病人活動能力的全部喪失。  

  2.下肢中樞性癱瘓是先天性腦積水的臨床表現。腦積水嚴重,進展較快時,亦可出現,其症狀為反覆嘔吐。腦退行性變,腦發育障礙,四肢中樞性癱瘓,尤以下肢為重。  

  3.下肢肌肉癱瘓:是脊髓壓迫症的症狀表現。感覺障礙,肌肉運動障礙與肌腱反射改變,括約肌功能障礙,營養性障礙,自主神經功能障礙為其臨床表現。  

  4.大腿以下或膝以下肌肉癱瘓:見於坐骨神經損傷,診斷依據,外傷史或注射史,大腿以下或膝以下肌肉癱瘓;神經分支支配區肌肉癱瘓。小腿以下區域部分感覺喪失。肌電圖檢查可確診。  

  5.眼肌癱瘓:動眼(第Ⅲ)、滑車(第Ⅳ)及外展(第Ⅵ)三對顱神經都是支配眼球肌肉的運動神經,頭顱損傷可影響眼外肌及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經而引起各種形式的眼肌癱瘓。主要做眼科檢查、顱腦CT排除顱內器質性病變。  

  6.胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓並有萎縮:一側副神經脊髓支的單獨損傷或其脊髓核損害時,同側胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓,並有萎縮,因對側胸鎖乳突肌佔優勢,故平靜時下頦轉向患側,而在用力時 向對側轉頭無力,患側肩下垂,不能聳肩,肩胛骨位置偏斜,以及其所支配的肌肉萎縮,因肩胛骨移位,使臂叢神經受到慢性牽拉,使患側上肢上舉和外展受限制, 晚期由於瘢痕刺激可發生痙攣性攣縮(斜頸)畸形,雙側損害時,病人頭頸後仰及前屈無力,顱底骨折或槍彈傷引起的副神經損傷,頸靜脈孔區病變,枕骨大孔區病變,腦橋小腦角巨大病變及顱底廣泛性病變引起的副神經損害及延髓核性癱瘓常與後組腦神經及其他腦神經損害同時出現,而腦幹核性麻痺時,腦神經的損害常為多及雙側性。  

  7.上肢周圍性癱瘓是指發病部位在上肢的周圍性癱瘓。1、發病時血清鉀降低,低血鉀型週期性癱瘓;發病時血清鉀升高,可達5-7mgEq/L,高血鉀型週期性癱瘓;或血鉀正常,正常血鉀型週期性癱瘓。2、低血鉀型週期性癱瘓發作時,心電圖上常有低血鉀改變如QT間期延長、S-T段下降、T波降低、U波明顯且常與T波融合,其低鉀的表現常比血清鉀降低為早。高血鉀型週期性癱瘓發作時,心電圖改變,初是T波增高,QT間期延長,以後逐漸出現R波降低,S波增深,ST段下降,P-R間期及QRS時間延長。  

  8.耳源性面神經癱瘓是指耳部疾病或手術損傷面神經某段所致的單側面部表情肌麻痺。多見於急、慢性化膿性中耳炎、乳突炎及其併發症。患側周圍性面癱、並隨病變部位及程度不同而伴有同側聽力過敏,舌前2/3味覺消失,眼乾等症狀。  

  9.四肢癱瘓是指四肢隨意動作的減退或消失。  

  10.核上性垂直性眼肌癱瘓:見於幼年型(C型慢性神經型)尼曼-匹克氏病 多見兒童,少數幼兒或少年發病,眼底可見櫻桃紅斑或核上性垂直性眼肌癱瘓。生後發育多正常,少數有早期黃疸。常首發肝脾腫大,多數在5~7歲出現神經系統症狀(亦可更早或遲到青年期)。智力減退,語言障礙,學習困難,感情易變,步態不穩,共濟失調,震顫,肌張力及腱反射亢進,驚厥,痴呆,眼底可見櫻桃紅斑或核上性垂直性眼肌癱瘓。可活至5~20歲,個別可活到30歲。SM累積量為正常的8倍,酶活性最高為正常的50%,亦可接近正常或正常。  

  11.Todd癱瘓(遺留暫時性區域性肢體的癱瘓或無力):該癱瘓可以是區域性的也可以是全身的,但通常只發生在身體的一側。它最常見於全身強直陣攣發作(大發作)以後,並在癲癇的發作過後,可能會持續幾個小時或偶爾持續幾天。     一、病 史  對於癱瘓在詢問病史時應注意。  (一)發病時情況  發病時情況是急性發病,還是慢性發病,是逐漸進展,還是迅速發展,有無生氣、著急、勞累。  (二)既往史  1、外傷史及受傷的部位和受傷時的情況:如有無骨折、昏迷、抽搐等。  2、感染史:是否患過傳染性疾病如脊髓灰質炎等。  3、中毒史:有無鉛、汞、苯、砷、錳、等重金屬及二硫化碳、有機氟、有機磷、有機氯等毒物的接或中毒史。  4、腦血管疾病史及有無高血壓病、心臟病、周圍血管栓塞的病史。  5、有無惡性腫瘤或性質未明確的腫瘤病史。  6、家族史:特殊的遺傳性疾病,如遺傳性家族性共濟失調、肌營養不良症等往往有明顯的家族史。對於家族中有無和患者疾病有關的癲癇、腫瘤、週期性麻痺、偏頭痛等也應注意。此外,尚應詢問直系親屬中有無近親婚姻。  二、體格檢查  (一)肌肉體積和外觀  注意有無肌肉萎縮及肥大,如有則確定其分佈及範圍,並作兩側對稱部位的比較;觀察有無肌束顫動。  (二)肌力  肌力是肌肉做隨意運動時所產生的最大收縮力。囑患者依次活動被檢關節,並對抗檢查者所給予的阻力的伸屈運動,觀察肌力是否正常在要是要注意癱瘓的部位和程度。區域性病變或單個周圍神經損害須對有關的每個肌肉分別進行檢查。  (三)昏迷的患者肌力的檢查  昏迷的患者自主運動消失,可通過下列檢查發現患者的癱瘓體徵。  1、船帆徵 一側偏癱時可見該側鼻脣溝變淺、口角低垂,呼氣時癱瘓側面頰鼓起,如風鼓起的船帆。  2、壓眶反應 昏迷不深的患者,壓眶時觀察有無皺眉及肢體移動、或健側肢體的保護性動作。癱瘓側面部及肢體的動作減少。  3、揚鞭徵 檢查者將患者兩側肢體同時提起,然後同時鬆手任其下落,下落快的一側為癱瘓側。  4、下肢外旋徵 正常人仰臥位時雙足垂直並稍外旋。檢查時患者雙足擺正,癱瘓側下肢處於外展外旋位,患側足尖較健側外旋。  (四)肌張力  肌張力指肌肉在靜止時鬆弛狀態下肌肉的緊張度。檢查時應讓患者儘量放鬆,在溫暖的環境和舒適的體位下進行。可通過觸控肌肉的硬度及被動伸屈患者的肢體時所感知的阻力來判斷。  肌張力減低時,肌肉鬆弛,被動運動時阻力減低或消失,關節的運動範圍擴大。見於下運動神經元病變、小腦病變、脊髓後索病變、某些肌病和腦或脊髓急性病損的休克期。  肌張力增高時,肌肉堅硬度增加,被動運動時阻力增大,關節運動的範圍縮小。錐體束損害時肌張力增高,稱為痙攣性肌張力增高,其特點是上肢的屈肌及旋前肌、下肢的伸肌增高更明顯,被動運動時開始阻力增大,終了時阻力突然減小一折刀樣肌張力增高;錐體外系損害所致的肌張力增高,稱為強直性肌張力增高,其特點是伸肌、屈肌張力均等增高,被動運動時所遇到的阻力是均勻的――鉛管樣肌張力增高。  如伴有震顫,則出現規律而連續的停頓,產生交替性的鬆、緊變化,如齒輪相嵌轉動的感覺,稱為齒輪樣強直。  (五)步態  1、痙攣性偏癱步態 偏癱時,患側下肢因伸肌肌張力高而顯得較長,且屈曲困難。患者行走時偏癱側上肢的協同擺動動作消失,呈內收、旋前屈曲姿勢,下肢伸直並外旋,舉步時將骨盆抬高,為避免足尖拖地而向外旋轉後移向前方,故又稱劃圈樣步態。是由一側錐體柬損害引起,多見於腦血管疾病。  2、痙攣性截癱步態 因下肢內收肌群張力增高致使步行時兩腿向內側交叉,形如剪刀,故又稱剪刀步態。見於橫貫性脊髓損害、腦性癱瘓等。  3、跨閾步態 由於病足下垂,為了使患足尖離開地面,患肢抬的很高,如跨越門檻的姿勢。見於排總神經麻痺等。  4、搖擺步態 由於骨盆帶肌及腰肌無力,下肢及骨盆肌的萎縮,站立時使脊柱前凸以維持身體重心平衡,行走時因肌無力骨盆不能固定,故臀部左右左右搖擺如鴨行,又叫鴨步。見於進行性肌營養不良症。  5、星跡步態 見於前庭迷路病變。當患者閉眼前進時向患側偏斜,後退時向反方向偏斜,如此前進和後退反覆進行,其足跡呈星形。  6、臀中肌麻痺步態 一側臀中肌病變,行路時軀幹向患側彎曲,並左右搖擺。見於臀中肌病變,多發性肌炎,進行性營養不良症等。  7、脊髓性間歇破行 表現為開始步行無症狀,行至一定距離(1-5分鐘),出現一側或兩側下肢無力,休息後好轉。見於脊髓動脈內膜炎,脊髓發育異常等。  8、癌病性步態 可表現為各種奇特步態,如蹲行步態,拖拉步態,常伴有其他功能性疾患。  9、先天性肌強直病 由於用力時骨骼肌強直痙攣,故當走路或跑步時,如欲當時停步,肌肉張力不能立即放鬆,而致跌到。  三、輔助檢查  根據癱瘓的分佈,性質,時間等選擇合適的檢查。  對於單癱、偏癱、四肢癱、交叉癱病變部位在皮質運動區病變、內囊、腦幹病變等應選用腦CT、MRI、腦電圖等。如考慮是血管畸形或動脈瘤,應做腦血管DAS,或MRA、TCD等。  截癱患者病變部位多在脊髓應選用腰穿,做腦脊液動力學檢查,椎管造影,或脊髓MRI等項檢查。  周圍神經性癱瘓病變部位在脊髓前角、周圍神經病變應做肌電圖,腰穿腦脊液動力學檢查及常規檢查。必要時應做神經肌肉活檢。肌肉病變如重症肌無力等應查肌電圖,血清酶學檢查及肌肉活檢。

  癱瘓應該如何預防?   

  1、經常按摩或者使用按摩器械按摩會對癱瘓有預防的作用。  

  2、多運動,保持良好的血流。  

  3、營養豐富。

  一、病 史

  對於癱瘓在詢問病史時應注意。

  (一)發病時情況

  發病時情況是急性發病,還是慢性發病,是逐漸進展,還是迅速發展,有無生氣、著急、勞累。

  (二)既往史

  1、外傷史及受傷的部位和受傷時的情況:如有無骨折、昏迷、抽搐等。

  2、感染史:是否患過傳染性疾病如脊髓灰質炎等。

  3、中毒史:有無鉛、汞、苯、砷、錳、等重金屬及二硫化碳、有機氟、有機磷、有機氯等毒物的接或中毒史。

  4、腦血管疾病史及有無高血壓病、心臟病、周圍血管栓塞的病史。

  5、有無惡性腫瘤或性質未明確的腫瘤病史。

  6、家族史:特殊的遺傳性疾病,如遺傳性家族性共濟失調、肌營養不良症等往往有明顯的家族史。對於家族中有無和患者疾病有關的癲癇、腫瘤、週期性麻痺、偏頭痛等也應注意。此外,尚應詢問直系親屬中有無近親婚姻。

  二、體格檢查

  (一)肌肉體積和外觀

  注意有無肌肉萎縮及肥大,如有則確定其分佈及範圍,並作兩側對稱部位的比較;觀察有無肌束顫動。

  (二)肌力

  肌力是肌肉做隨意運動時所產生的最大收縮力。囑患者依次活動被檢關節,並對抗檢查者所給予的阻力的伸屈運動,觀察肌力是否正常在要是要注意癱瘓的部位和程度。區域性病變或單個周圍神經損害須對有關的每個肌肉分別進行檢查。

  (三)昏迷的患者肌力的檢查

  昏迷的患者自主運動消失,可通過下列檢查發現患者的癱瘓體徵。

  1、船帆徵 一側偏癱時可見該側鼻脣溝變淺、口角低垂,呼氣時癱瘓側面頰鼓起,如風鼓起的船帆。

  2、壓眶反應 昏迷不深的患者,壓眶時觀察有無皺眉及肢體移動、或健側肢體的保護性動作。癱瘓側面部及肢體的動作減少。

  3、揚鞭徵 檢查者將患者兩側肢體同時提起,然後同時鬆手任其下落,下落快的一側為癱瘓側。

  4、下肢外旋徵 正常人仰臥位時雙足垂直並稍外旋。檢查時患者雙足擺正,癱瘓側下肢處於外展外旋位,患側足尖較健側外旋。

  (四)肌張力

  肌張力指肌肉在靜止時鬆弛狀態下肌肉的緊張度。檢查時應讓患者儘量放鬆,在溫暖的環境和舒適的體位下進行。可通過觸控肌肉的硬度及被動伸屈患者的肢體時所感知的阻力來判斷。

  肌張力減低時,肌肉鬆弛,被動運動時阻力減低或消失,關節的運動範圍擴大。見於下運動神經元病變、小腦病變、脊髓後索病變、某些肌病和腦或脊髓急性病損的休克期。

  肌張力增高時,肌肉堅硬度增加,被動運動時阻力增大,關節運動的範圍縮小。錐體束損害時肌張力增高,稱為痙攣性肌張力增高,其特點是上肢的屈肌及旋前肌、下肢的伸肌增高更明顯,被動運動時開始阻力增大,終了時阻力突然減小一折刀樣肌張力增高;錐體外系損害所致的肌張力增高,稱為強直性肌張力增高,其特點是伸肌、屈肌張力均等增高,被動運動時所遇到的阻力是均勻的――鉛管樣肌張力增高。

  如伴有震顫,則出現規律而連續的停頓,產生交替性的鬆、緊變化,如齒輪相嵌轉動的感覺,稱為齒輪樣強直。

  (五)步態

  1、痙攣性偏癱步態 偏癱時,患側下肢因伸肌肌張力高而顯得較長,且屈曲困難。患者行走時偏癱側上肢的協同擺動動作消失,呈內收、旋前屈曲姿勢,下肢伸直並外旋,舉步時將骨盆抬高,為避免足尖拖地而向外旋轉後移向前方,故又稱劃圈樣步態。是由一側錐體柬損害引起,多見於腦血管疾病。

  2、痙攣性截癱步態 因下肢內收肌群張力增高致使步行時兩腿向內側交叉,形如剪刀,故又稱剪刀步態。見於橫貫性脊髓損害、腦性癱瘓等。

  3、跨閾步態 由於病足下垂,為了使患足尖離開地面,患肢抬的很高,如跨越門檻的姿勢。見於排總神經麻痺等。

  4、搖擺步態 由於骨盆帶肌及腰肌無力,下肢及骨盆肌的萎縮,站立時使脊柱前凸以維持身體重心平衡,行走時因肌無力骨盆不能固定,故臀部左右左右搖擺如鴨行,又叫鴨步。見於進行性肌營養不良症。

  5、星跡步態 見於前庭迷路病變。當患者閉眼前進時向患側偏斜,後退時向反方向偏斜,如此前進和後退反覆進行,其足跡呈星形。

  6、臀中肌麻痺步態 一側臀中肌病變,行路時軀幹向患側彎曲,並左右搖擺。見於臀中肌病變,多發性肌炎,進行性營養不良症等。

  7、脊髓性間歇破行 表現為開始步行無症狀,行至一定距離(1-5分鐘),出現一側或兩側下肢無力,休息後好轉。見於脊髓動脈內膜炎,脊髓發育異常等。

  8、癌病性步態 可表現為各種奇特步態,如蹲行步態,拖拉步態,常伴有其他功能性疾患。

  9、先天性肌強直病 由於用力時骨骼肌強直痙攣,故當走路或跑步時,如欲當時停步,肌肉張力不能立即放鬆,而致跌到。

  三、輔助檢查

  根據癱瘓的分佈,性質,時間等選擇合適的檢查。

  對於單癱、偏癱、四肢癱、交叉癱病變部位在皮質運動區病變、內囊、腦幹病變等應選用腦CT、MRI、腦電圖等。如考慮是血管畸形或動脈瘤,應做腦血管DAS,或MRA、TCD等。

  截癱患者病變部位多在脊髓應選用腰穿,做腦脊液動力學檢查,椎管造影,或脊髓MRI等項檢查。

  周圍神經性癱瘓病變部位在脊髓前角、周圍神經病變應做肌電圖,腰穿腦脊液動力學檢查及常規檢查。必要時應做神經肌肉活檢。肌肉病變如重症肌無力等應查肌電圖,血清酶學檢查及肌肉活檢。