本文主題:雙手活動軟弱無力專題 -- 雙手活動軟弱無力的原因 雙手活動軟弱無力的治療方案

雙手活動軟弱無力

 

  雙手活動軟弱無力是脊髓性肌萎縮的症狀之一。該症起病隱匿,好發於中年男性。表現為雙手活動軟弱無力,手的內在肌萎縮,可有“爪形手”、“猿手”畸形。

  (一)發病原因

  Ⅰ~Ⅲ型屬於常染色體隱性遺傳病,是嬰兒期最常見的致死性遺傳病。第Ⅳ型為常染色體隱性、顯性和X連鎖隱性等不同遺傳方式。

  (二)發病機制

  SMA的病因和發病機制一直是神經病學研究中的一個難題。近幾年來在SMA基因定位的研究方面取得了很大進展。1995年,不同研究小組分別報道了3個SMA候選基因。法國Lefebvre等在5q13.1區域發現了運動神經元生存(survival motor neuron,SMN)基因,全長約20kb,含8個外顯子,其轉錄產物約1.7kb,編碼294個氨基酸,功能未知。在一條染色體上該基因具有兩個拷貝,二者間有5個鹼基的差別,在端粒側稱SMNt,著絲粒側稱SMNc。研究表明,SMNt第7、8號外顯子在98.6%SMA患者中純合缺失或截斷,另1.4%患者有小缺失或點突變,這強烈支援SMN是SMA重要的決定基因。隨後Roy等在5q13區域另克隆到神經細胞凋亡抑制蛋白(neuronal apoptosis inhibitory protein,NAIP)基因,有16個外顯子,全長70kb,編碼1232個氨基酸。45%SMA-Ⅰ型和18%SMAⅡ、Ⅲ型患者存在NAIP基因第5、6號外顯子缺失,而2%的正常對照亦缺失5、6號外顯子,提示NAIP基因亦與SMA協發病相關。至於成年型SMA,僅部分發現有SMN基因的缺失,提示與兒童型SMA有相似的基因改變,但大部分患者的基因定位尚未確定,發病機制未明。

  病理變化主要位於脊髓前角,其運動細胞明顯減少,呈退行性變,殘留的神經細胞呈固縮、核溶解,脊髓前根軸突變細,軸突外周細胞腫脹。腦幹運動神經核變性,以面神經、迷走神經、舌下神經多見。肌肉病理檢查見下述輔助檢查部分。

  應與下面的症狀相鑑別診斷:

  1.雙手震顫 單憑雙手震顫不能診斷為帕金森病。因為引起雙手震顫的原因可以有許多。我們首先應該瞭解震顫有多種型別。根據震顫與隨意運動的關係,可以將震顫分為以下幾類:靜止性震顫、姿勢性震顫、意向性震顫、其他震顫。

  2.雙手輪替動作笨拙 雙手輪替動作笨拙是由於多動症、遺傳性運動失調性多發性神經炎、共濟失調及進行性肥厚性間質性神經炎等疾病引起的雙手在輪替試驗中表現笨拙的臨床症狀。

  人體的正常運動,是在大腦皮質運動區,皮質的基底核,前庭迷路系統,深部感覺、視覺等共同參與下完成運動的平衡和協調,稱為共濟運動。這些結構的病變導致協調發生礙,稱為共濟失調。

  1.SMA-Ⅰ型 亦稱Werdnig-Hoffmann病。約1/3病例在宮內發病,其母親可注意到胎動變弱。半數在出生1個月內起病,幾乎所有病例均在5個月內發病。發病率約為1/10000出生嬰兒,男女發病相等。多於出生後不久即表現肌張力低下,肌無力以四肢近端肌群受累為主,軀幹肌亦無力。患兒吸吮及吞嚥力弱,哭聲低微,呼吸淺,可出現胸廓反常活動。翻身及抬頭困難。腱反射消失。觸診可發現四肢肌萎縮,但常被皮下脂肪掩蓋。眼球運動正常。括約肌功能正常。可見舌肌萎縮和束顫。10%病例可有關節畸形或攣縮。本型預後差。約95%死於出生後18個月。

  2.SMA-Ⅱ型 發病較SMA-Ⅰ型稍遲,通常於1歲內起病,極少於1~2歲起病。發病率與SMA-Ⅰ型相似。嬰兒早期生長正常,但6個月以後運動發育遲緩,雖然能坐,但獨站及行走均未達到正常水平。1/3以上患兒不能行走。20%~40%患兒10歲以前仍具行走能力。多數病例表現嚴重肢體近端肌無力,下肢重於上肢,而呼吸肌、吞嚥肌一般不受累。有1/3病例面肌受累。50%以上病例可見舌肌及其他肌肉纖顫。腱反射減弱或消失。本型具有相對良性的病程,多數可活到兒童期,個別活到成年。

  3.SMA-Ⅲ型 又稱Kugelberg-Welander病。一般於幼兒期至青春期起病,而多數於5歲前起病。起病隱襲,表現為進行性肢體近端肌無力和萎縮。早期大腿及髖部肌無力較顯著,以致病孩行走呈鴨步,登梯困難,逐漸累及肩胛帶及上肢肌群。腦神經支配的肌群通常未受累及,但可出現面肌、軟顎肌無力。眼外肌正常。約1/4病例伴發腓腸肌假性肥大,此幾乎均見於男性患者。半數患者早期可見肌束顫動。弓形足亦可見到。腱反射減弱或消失。感覺正常。本型預後良好,尤其是女性患者。生存期通常能達到成年,許多患者能有正常壽命。表現較嚴重病例往往為男性患者。本型血清CPK可有不同程度增高。EMG除呈神經源性改變外尚可與肌源性損害混雜存在,因此須注意與肌營養不良症鑑別。

  4.SMA-Ⅳ型 統稱成年型SMA。發病年齡為15~60歲,多見於35歲左右。起病和進展均較隱襲,但亦有呈進行性加重或相對靜止的病例報道。本型預後相對良好,行走能力常可保持終生。發病率小於0.5/10萬。本型中約1/3病例呈常染色體顯性遺傳,表現為近端肌無力,進展速度稍快,約5年後喪失跑步能力。尚有常染色體隱性遺傳型別,則一般表現更加良性病程。另一種型別為X-連鎖隱性遺傳,又稱脊髓腦幹型SMA(Kennedy病),其發病年齡不等,但常於40歲前發病。早期表現痛性肌痙攣,可先於肌無力前數年出現。近端肌無力常從下肢開始,逐漸波及肩胛帶肌、面肌及延髓支配諸肌。下面肌及舌肌可見束顫。數年後可出現吞嚥困難及吶吃。約50%病例合併一些內分泌功能障礙,表現男性乳房女性化及原發性睪丸病變。

  5.其他型別SMA

  (1)遠端型SMA:本型約佔SMA的10%,為常染色體顯性或隱性遺傳形式。前者於20歲前發病,後者稍遲,且症狀較輕。多數患者表現緩慢進展的下肢遠端肌無力和萎縮,脛骨前肌和腓骨肌群尤易受累。弓形足和脊柱側彎亦較常見。約半數病例上肢遠端遲早也會受累,但程度較輕。無感覺障礙。周圍神經傳導速度正常。

  (2)慢性不對稱型SMA:本型於16~45歲起病,男性患者為女性患者的兩倍。表現一個或多個肢體不對稱性肌萎縮,而無錐體束或延髓受累。肌無力可以近端或遠端為主,起病時相對侷限於單個肢體。本型自然病程較長,甚至超過30年。

  (3)肩胛腓型SMA:發病年齡30~40歲。表現肩胛帶肌及下肢遠端肌(尤其是腓腸肌)明顯無力和萎縮。弓形足也較常見。

  (4)單肢型SMA:日本和印度曾報道一些病例,其發病年齡各異,男性多見。起病相對較快,而後進入非進展期。由於侷限性前角細胞受損,多表現單臂明顯肌萎縮。EMG顯示嚴格限制於單個肢體的異常。延髓肌及其他肌肉不受侵犯。日本文獻中稱青年型單肢SMA為平山(Hirayama)病。

  (5)此外尚有延髓SMA併發耳聾(Viatetto-Vanlaere綜合徵)、兒童延髓型SMA(Fazio-Londe綜合徵)、眼咽型SMA、面肩肱型SMA、氨基已糖苷酯酶A缺陷等少見型別。

  根據本病僅累及下運動神經元,四肢呈進行性弛緩性癱瘓,近端重於遠端,下肢重於上肢等臨床表現,結合頸椎或腰椎影像學未見與臨床相一致的表現,以及肌電圖、肌肉病理檢查等特點,一般不難做出診斷。

  如有陽性家族史則更支援診斷。基因檢測可為確立診斷提供可靠的證據。依據臨床特點、發病年齡、預後和遺傳方式等再做出分型診斷。

  防止患兒出生是預防本病的最有效方法。新近國內有學者聯合應用PCR-SSCP、PCR-限制性酶切及連鎖分析法進行SMA的產前基因診斷,其準確率和成功率較高,值得進一步推廣和應用。

       尚無特效治療措施,進行產前基因診斷可以避免攜帶致病基因的胎兒出生。產前基因診斷的前提是家族中先證者和攜帶者的診斷必須明確。產前基因診斷的取材可以來自孕早期絨毛、妊娠中期羊水細胞或胎兒臍血。將胎兒的DNA提取後做基因連鎖分析(PCR-SSCP 或PCR-RFLP)。根據診斷的時期不同,產前診斷分為以下3種:
       (1) 孕早期:最佳時間妊娠7~9周,採用絨毛取樣檢測(CVS),從絨毛中提取的DNA量多且純度好,容易得到滿意結果。但CVS操作需輕柔熟練,否則易致流產或胎兒畸形。
       (2) 孕中期:胎兒臍血,妊娠18~24周抽取,難度較大,危險性高。羊水細胞最佳抽取時間為妊娠16~20周,比較安全。
       (3) 植入前診斷。結合體外受精技術和胚胎單細胞穿刺技術,在胚胎髮育到8~10個細胞時應用顯微操作,對單個細胞進行遺傳學或DNA分析。若胎兒有SMA 基因外顯子7純合缺失,父母正常,則預測胎兒患病,應終止妊娠。

  1.SMA-Ⅰ型 亦稱Werdnig-Hoffmann病。約1/3病例在宮內發病,其母親可注意到胎動變弱。半數在出生1個月內起病,幾乎所有病例均在5個月內發病。發病率約為1/10000出生嬰兒,男女發病相等。多於出生後不久即表現肌張力低下,肌無力以四肢近端肌群受累為主,軀幹肌亦無力。患兒吸吮及吞嚥力弱,哭聲低微,呼吸淺,可出現胸廓反常活動。翻身及抬頭困難。腱反射消失。觸診可發現四肢肌萎縮,但常被皮下脂肪掩蓋。眼球運動正常。括約肌功能正常。可見舌肌萎縮和束顫。10%病例可有關節畸形或攣縮。本型預後差。約95%死於出生後18個月。

  2.SMA-Ⅱ型 發病較SMA-Ⅰ型稍遲,通常於1歲內起病,極少於1~2歲起病。發病率與SMA-Ⅰ型相似。嬰兒早期生長正常,但6個月以後運動發育遲緩,雖然能坐,但獨站及行走均未達到正常水平。1/3以上患兒不能行走。20%~40%患兒10歲以前仍具行走能力。多數病例表現嚴重肢體近端肌無力,下肢重於上肢,而呼吸肌、吞嚥肌一般不受累。有1/3病例面肌受累。50%以上病例可見舌肌及其他肌肉纖顫。腱反射減弱或消失。本型具有相對良性的病程,多數可活到兒童期,個別活到成年。

  3.SMA-Ⅲ型 又稱Kugelberg-Welander病。一般於幼兒期至青春期起病,而多數於5歲前起病。起病隱襲,表現為進行性肢體近端肌無力和萎縮。早期大腿及髖部肌無力較顯著,以致病孩行走呈鴨步,登梯困難,逐漸累及肩胛帶及上肢肌群。腦神經支配的肌群通常未受累及,但可出現面肌、軟顎肌無力。眼外肌正常。約1/4病例伴發腓腸肌假性肥大,此幾乎均見於男性患者。半數患者早期可見肌束顫動。弓形足亦可見到。腱反射減弱或消失。感覺正常。本型預後良好,尤其是女性患者。生存期通常能達到成年,許多患者能有正常壽命。表現較嚴重病例往往為男性患者。本型血清CPK可有不同程度增高。EMG除呈神經源性改變外尚可與肌源性損害混雜存在,因此須注意與肌營養不良症鑑別。

  4.SMA-Ⅳ型 統稱成年型SMA。發病年齡為15~60歲,多見於35歲左右。起病和進展均較隱襲,但亦有呈進行性加重或相對靜止的病例報道。本型預後相對良好,行走能力常可保持終生。發病率小於0.5/10萬。本型中約1/3病例呈常染色體顯性遺傳,表現為近端肌無力,進展速度稍快,約5年後喪失跑步能力。尚有常染色體隱性遺傳型別,則一般表現更加良性病程。另一種型別為X-連鎖隱性遺傳,又稱脊髓腦幹型SMA(Kennedy病),其發病年齡不等,但常於40歲前發病。早期表現痛性肌痙攣,可先於肌無力前數年出現。近端肌無力常從下肢開始,逐漸波及肩胛帶肌、面肌及延髓支配諸肌。下面肌及舌肌可見束顫。數年後可出現吞嚥困難及吶吃。約50%病例合併一些內分泌功能障礙,表現男性乳房女性化及原發性睪丸病變。

  5.其他型別SMA

  (1)遠端型SMA:本型約佔SMA的10%,為常染色體顯性或隱性遺傳形式。前者於20歲前發病,後者稍遲,且症狀較輕。多數患者表現緩慢進展的下肢遠端肌無力和萎縮,脛骨前肌和腓骨肌群尤易受累。弓形足和脊柱側彎亦較常見。約半數病例上肢遠端遲早也會受累,但程度較輕。無感覺障礙。周圍神經傳導速度正常。

  (2)慢性不對稱型SMA:本型於16~45歲起病,男性患者為女性患者的兩倍。表現一個或多個肢體不對稱性肌萎縮,而無錐體束或延髓受累。肌無力可以近端或遠端為主,起病時相對侷限於單個肢體。本型自然病程較長,甚至超過30年。

  (3)肩胛腓型SMA:發病年齡30~40歲。表現肩胛帶肌及下肢遠端肌(尤其是腓腸肌)明顯無力和萎縮。弓形足也較常見。

  (4)單肢型SMA:日本和印度曾報道一些病例,其發病年齡各異,男性多見。起病相對較快,而後進入非進展期。由於侷限性前角細胞受損,多表現單臂明顯肌萎縮。EMG顯示嚴格限制於單個肢體的異常。延髓肌及其他肌肉不受侵犯。日本文獻中稱青年型單肢SMA為平山(Hirayama)病。

  (5)此外尚有延髓SMA併發耳聾(Viatetto-Vanlaere綜合徵)、兒童延髓型SMA(Fazio-Londe綜合徵)、眼咽型SMA、面肩肱型SMA、氨基已糖苷酯酶A缺陷等少見型別。

  根據本病僅累及下運動神經元,四肢呈進行性弛緩性癱瘓,近端重於遠端,下肢重於上肢等臨床表現,結合頸椎或腰椎影像學未見與臨床相一致的表現,以及肌電圖、肌肉病理檢查等特點,一般不難做出診斷。

  如有陽性家族史則更支援診斷。基因檢測可為確立診斷提供可靠的證據。依據臨床特點、發病年齡、預後和遺傳方式等再做出分型診斷。