本文主題:單純性暈厥專題 -- 單純性暈厥的原因 單純性暈厥的治療方案

單純性暈厥

 

  單純性暈厥,亦稱血管抑制性暈厥、血管迷走神經性暈厥。這是暈厥中最常見的一種,佔所有暈厥的90%左右。常有明顯的誘因,如緊張、害怕、焦慮、疼痛、看到出血、聽到噩耗等引起。常發生於體弱青年女性。

  雖然Lewis提出血管迷走性暈厥這一診斷已近70年,但至今人們對其病因及發病機理尚未完全闡明。目前多數學者認為,其基本病理生理機制是患兒自主神經系統的代償性反射受到抑制,而不能對長時間的直立體位保持心血管的代償反應。正常人直立時,由於重力的作用,血液聚集在肢體較低的部位,頭部和胸部的血液減少,靜脈迴流減少,使心室充盈及位於心室內的壓力感受器失去負荷,向腦幹中樞傳入衝動減少,反射性地引起交感神經興奮性增加和副交感神經活動減弱。通常表現為心率加快,輕微減低收縮壓和增加舒張壓。而血管迷走性暈厥的患兒對長時間的直立體位不能維持代償性的心血管反應。有研究報道,血管迷走性暈厥患者迴圈血液中兒茶酚胺水平和心臟腎上腺素能神經的張力持續增加,導致心室相對排空的高收縮狀態,進而過度刺激左心室下後壁的機械感受器(無髓鞘的C神經纖維),使向腦幹發出的迷走衝動突然增加,誘發與正常人相反的反射性心動過緩和外周血管擴張,導致嚴重的低血壓和心動過緩,引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。

  另外,人們研究還發現,神經內分泌調節也參與了血管迷走性暈厥的發病機理,包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統、兒茶酚胺、5-羥色胺、內啡呔及一氧化氮等,但其確切機制還不清楚。

  對於反覆暈厥發作的患兒,經過詳細的詢問病史,瞭解發作時的症狀與體徵,再通過必要的輔助檢查如心電圖、腦電圖、生化檢查和直立傾斜試驗等手段不難診斷,但要與以下疾病進行鑑別:

  1、心源性暈厥:該病是由心臟疾患引起的心排血量突然降低或排血暫停,導致腦缺血所引起。多見於嚴重的主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄、心房黏液瘤、急性心肌梗塞、嚴重的心律失常、Q-T間期延長綜合徵等疾患。通過仔細詢問病史、體格檢查、心電圖改變等易於鑑別。

  2、低血糖症: 本病常有飢餓史或使用降糖藥的病史,主要表現為乏力、出汗、飢餓感,進而出現暈厥和神志不清,暈厥發作緩慢,發作時血壓和心率多無改變,可無意識障礙,化驗血糖降低,靜注葡萄糖迅速緩解症狀。

  3、癲癇:對於表現為驚厥樣暈厥發作的血管迷走性暈厥患兒要注意與癲癇鑑別,通過做腦電圖、直立傾斜試驗的檢查不難鑑別。

  4、直立調節障礙:該病患兒表現為由臥位直立瞬間或直立時間稍長可有出現頭暈、眼花、胸悶不適等症狀,嚴重者可有噁心、嘔吐,甚至暈倒,不需治療能迅速清醒,恢復正常。可通過直立試驗、直立傾斜試驗等加以鑑別。

  5、癔病性暈厥: 該病發作前有明顯的精神因素,且在人群之前。發作時神志清楚,有屏氣或過度換氣,四肢掙扎亂動,雙目緊閉,面色潮紅。脈搏、血壓均正常,無病理性神經體徵,發作持續數分鐘至數小時不等,發作後情緒不穩,如有暈倒,亦緩慢進行,不會受傷,常有類似發作史,易於血管迷走性暈厥鑑別。

  此外,本病還要與過度換氣綜合徵等鑑別。

  長期以來,明確神經介導的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費時而且昂貴的,並且常常沒有明確的結果。

  直立傾斜試驗(head-up tilt test, HUT)是近年來發展起來的一種新型檢查方法,對血管迷走性暈厥的診斷起到決定性的作用。其陽性反應為試驗中病兒由臥位改立位傾斜後發生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。

  直立傾斜試驗對血管迷走性暈厥的診斷機理尚未完全明瞭。正常人在直立傾斜位時,由於迴心血量減少,心室充盈不足,有效搏出量減少,動脈竇和主動脈弓壓力感受器傳入血管運動中樞的抑制性衝動減弱,交感神經張力增高,引起心率加快,使血壓維持在正常水平。血管迷走性暈厥的患兒,此種自主神經代償性反射受到抑制,不能維持正常的心率和血壓,加上直立傾斜位時心室容量減少,交感神經張力增加,特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時,使充盈不足的心室收縮明顯增強,此時,刺激左心室後壁的感受器,啟用迷走神經傳入纖維,衝動傳入中樞,引起縮血管中樞抑制,而舒血管中樞興奮,導致心動過緩和/或血壓降低,使腦血流量減少,引起暈厥。有人認為抑制性反射引起的心動過緩是由於迷走神經介導的,而阻力血管擴張和容量血管收縮引起的低血壓是交感神經受到抑制的結果。此外,Fish認為HUT誘發暈厥的機理是啟用Bezold-Jarisch反射所致。

  直立傾斜試驗的方法學尚無一致標準,歸納起來有以下3種常用方法:

  ⑴基礎傾斜試驗:試驗前3日停用一切影響植物神經功能的藥物,試驗前12小時禁食。患兒仰臥5分鐘,記錄動脈血壓、心率及II導心電圖,然後站立於傾斜板床(傾斜角度60度)上,直至出現陽性反應或完成45分鐘全程。在試驗過程中,從試驗開始即刻及每5分鐘測量血壓、心率及II導聯心電圖1次,若患兒有不適症狀,可隨時監測。對於陽性反應患兒立即終止試驗,並置患兒於仰臥位,直至陽性反應消失,並準備好急救藥物。

  ⑵多階段異丙腎上腺素傾斜試驗:實驗前的準備及監測指標與基礎傾斜試驗相同。實驗分3個階段進行,每階段先平臥5分鐘,進行藥物注射(異丙腎上腺素),待藥物作用穩定後,再傾斜到60°,持續10分鐘或直至出現陽性反應。上一階段若為陰性,則依次遞增異丙腎上腺素的濃度,其順序為0.02-0.04μg/Kg•min、0.05-0.06μg/Kg•min及0.07-0.10μg/Kg•min。

  ⑶單階段異丙腎上腺素傾斜試驗:實驗方法與多階段異丙腎上腺素傾斜試驗相同,但僅從第三階段開始。

  直立傾斜試驗陽性結果的判斷標準如下:

  患兒在傾斜過程中出現暈厥或暈厥先兆(頭暈並經常伴有以下一種或一種以上症狀:視、聽覺下降,噁心、嘔吐、大汗、站立不穩等)的同時伴有以下情況之一者:

  1、舒張壓

  血管迷走性暈厥常由某些因素觸發,有些可能只在特定情況下發作。因此,要做好患者及其家屬的宣教工作,儘量避免這些觸發因素,儘量停用可以引起體位性低血壓的藥物。一旦發生暈厥前驅症狀時,患者要立刻平躺,既可避免外傷也能防止暈厥的發生。有研究報道:反覆出現血管迷走性暈厥的患者,在前驅症狀時,進行手臂和腿部的屈伸運動,有助於防止暈厥發生,這可能與骨骼肌泵作用增加靜脈血液迴流有關。增加液體和鈉鹽的攝入,也可能有助於預防暈厥發生。Younoszai和El-Sayed等研究發現,血管迷走性暈厥患者每天至少攝入2L液體和120mmol的鈉(約7g鹽)可以升高血壓,增加血容量,減少暈厥發生的頻率。也有部分臨床醫生,建議站立訓練,類似於“脫敏”療法。讓患者每天靠牆站立10~30min,逐漸適應這種體位性容量變化的影響。但這種治療方法還存在很大爭議,而且長期依從性較差。

  長期以來,明確神經介導的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費時而且昂貴的,並且常常沒有明確的結果。

  直立傾斜試驗(head-up tilt test, HUT)是近年來發展起來的一種新型檢查方法,對血管迷走性暈厥的診斷起到決定性的作用。其陽性反應為試驗中病兒由臥位改立位傾斜後發生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。

  直立傾斜試驗對血管迷走性暈厥的診斷機理尚未完全明瞭。正常人在直立傾斜位時,由於迴心血量減少,心室充盈不足,有效搏出量減少,動脈竇和主動脈弓壓力感受器傳入血管運動中樞的抑制性衝動減弱,交感神經張力增高,引起心率加快,使血壓維持在正常水平。血管迷走性暈厥的患兒,此種自主神經代償性反射受到抑制,不能維持正常的心率和血壓,加上直立傾斜位時心室容量減少,交感神經張力增加,特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時,使充盈不足的心室收縮明顯增強,此時,刺激左心室後壁的感受器,啟用迷走神經傳入纖維,衝動傳入中樞,引起縮血管中樞抑制,而舒血管中樞興奮,導致心動過緩和/或血壓降低,使腦血流量減少,引起暈厥。有人認為抑制性反射引起的心動過緩是由於迷走神經介導的,而阻力血管擴張和容量血管收縮引起的低血壓是交感神經受到抑制的結果。此外,Fish認為HUT誘發暈厥的機理是啟用Bezold-Jarisch反射所致。

  直立傾斜試驗的方法學尚無一致標準,歸納起來有以下3種常用方法:

  ⑴基礎傾斜試驗:試驗前3日停用一切影響植物神經功能的藥物,試驗前12小時禁食。患兒仰臥5分鐘,記錄動脈血壓、心率及II導心電圖,然後站立於傾斜板床(傾斜角度60度)上,直至出現陽性反應或完成45分鐘全程。在試驗過程中,從試驗開始即刻及每5分鐘測量血壓、心率及II導聯心電圖1次,若患兒有不適症狀,可隨時監測。對於陽性反應患兒立即終止試驗,並置患兒於仰臥位,直至陽性反應消失,並準備好急救藥物。

  ⑵多階段異丙腎上腺素傾斜試驗:實驗前的準備及監測指標與基礎傾斜試驗相同。實驗分3個階段進行,每階段先平臥5分鐘,進行藥物注射(異丙腎上腺素),待藥物作用穩定後,再傾斜到60°,持續10分鐘或直至出現陽性反應。上一階段若為陰性,則依次遞增異丙腎上腺素的濃度,其順序為0.02-0.04μg/Kg•min、0.05-0.06μg/Kg•min及0.07-0.10μg/Kg•min。

  ⑶單階段異丙腎上腺素傾斜試驗:實驗方法與多階段異丙腎上腺素傾斜試驗相同,但僅從第三階段開始。

  直立傾斜試驗陽性結果的判斷標準如下:

  患兒在傾斜過程中出現暈厥或暈厥先兆(頭暈並經常伴有以下一種或一種以上症狀:視、聽覺下降,噁心、嘔吐、大汗、站立不穩等)的同時伴有以下情況之一者:

  1、舒張壓