本文主題:結核性腦膜炎專題 -- 結核性腦膜炎的原因 結核性腦膜炎的治療方案

結核性腦膜炎

  結核性腦膜炎(TBM)是由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎症性疾病。在肺外結核中大約有5%~15%的患者累及神經系統,其中又以結核性腦膜炎最為常見,約佔神經系統結核的70%左右。近年來,因結核桿菌的基因突變、抗結核藥物研製相對滯後和AIDS病患者的增多,國內外結核病的發病率及病死率逐漸增高。

  結核桿菌侵入淋巴系統進入區域性淋巴結,因菌血症經血行播散進入腦膜和腦實質,包括室管膜下等部位,並在此複製。當宿主免疫功能降低或因年老,病灶內的結核菌啟用而破入蛛網膜下腔,隨腦脊液播散,歷時數天至數週即可引起結核性腦膜炎。

  結核性腦膜炎多為全身性粟粒結核病的一部分,通過血行播散而來。北京兒童醫院1964~1977年所見1180例結腦中,診斷出粟粒型肺結核者佔 44.2%。在這14年,從152例結腦的病理解剖發現,有全身其他臟器結核病者143例(94%);合併肺結核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺結核佔首位);合併肝脾粟粒結核約佔62%,腎粟粒結核41%,腸及腸繫膜淋巴結核約佔24%。

  結核性腦膜炎(TBM)是由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎症性疾病。在肺外結核中大約有5%~15%的患者累及神經系統,其中又以結核性腦膜炎最為常見,約佔神經系統結核的70%左右。近年來,因結核桿菌的基因突變、抗結核藥物研製相對滯後和AIDS病患者的增多,國內外結核病的發病率及病死率逐漸增高。

  1.化膿性腦膜炎 嬰幼兒結腦起病急者每易誤診為化膿性腦膜炎;反之,化膿性腦膜炎經過不規則抗生素治療而腦脊液細胞數不甚高時,又易誤診為結腦。2歲以下小兒約有15%在住院前被誤診為化膿性腦膜炎。其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎,因其多見於2歲以下小兒,腦脊液細胞數有時不甚高;其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。

  鑑別除結核接觸史、結素反應及肺部X線檢查可助診斷外,重要的還是腦脊液檢查,在細胞數高於1000×106/L(1000/mm3),且分類中以中性多形核粒細胞佔多數時,自應考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細菌學檢查。第1次腦脊液塗片及培養至關重要。

  2.病毒性中樞神經系統感染 主要是病毒性腦炎,病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆,其中散發的病毒腦炎比流行性者更需加以鑑別。

  (1)流行性乙型腦炎:流行於夏秋季,重症多起病急劇凶險,早期即有腦炎症狀,發熱、頭痛、嗜睡,3~4天后進入極期,出現高熱、抽搐、昏迷及呼吸迴圈衰竭,此時與結腦鑑別困難不大,而輕型病例易與早期結腦混淆,結腦早期出現腦實質損害症狀者又易誤診為腦炎,但乙腦有流行病史,腦脊液中蛋白只輕度增高,糖及氯化物正常或增高都有助於鑑別。

  (2)腮腺炎腦膜腦炎:可在冬春季流行,亦可散發,尤其當腦炎發生在腮腺炎之前或根本不出現腮腺炎時易與結腦混淆,可根據有腮腺炎接觸史,結核菌素試驗陰性,肺部無結核病變及起病較急,腦脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不顯著來鑑別。

  (3)脊髓灰質炎:在夏秋季流行,起病較急,有典型的雙峰熱型,多無意識障礙,受累肢體腱反射消失,弛緩性麻痺發生較快,與結腦之肢體癱瘓發生較晚且為強直性麻痺不同。

  (4)腸道病毒:如柯薩奇病毒、埃可病毒所致腦炎或腦膜炎多見於夏秋季,起病較急,腦膜刺激徵明顯,可有皮疹及肌肉痛,病程較短。

  (5)淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎:多在冬春季節發生,常見有感冒症狀,在發熱及全身症狀緩解後出現腦膜炎症狀,其特點為起病較急,病程較短,一般在7~10天可恢復,預後良好,腦脊液特點為淋巴細胞佔絕大多數,可達95%以上。糖正常,蛋白輕度增高。

  3.新型隱球菌腦膜腦炎 其臨床表現、慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦,但病程更長,可伴自發緩解。慢性進行性顱壓高症狀比較突出,與腦膜炎其他表現不平行。本病在小兒較少見,故易誤診為結腦。確診靠腦脊液塗片,用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子,沙保培養基上可有新型隱球菌生長。此外,用乳膠凝集或補體結合試驗檢測血和腦脊液中隱球菌多糖抗原可輔助診斷。

  4.腦膿腫 腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史,有時繼發於膿毒敗血症。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高症狀外,往往有局灶性腦徵。腦脊液改變在未繼發化膿性腦膜炎時,細胞數可從正常到數百,多數為淋巴細胞,糖及氯化物多正常,蛋白正常或增高。鑑別診斷困難時可藉助於超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。

  5.腦腫瘤 腦腫瘤可誤診為結腦。

  (1)常見誤診原因:①小兒腦瘤70%左右位於幕下,尤多位於第4腦室及小腦,由於小腦幕下顱腔較小,易有顱壓高現象。但在小嬰兒由於顱縫易於裂開,使顱壓高症狀表現不明顯,直到晚期顱壓高明顯時才出現症狀,病程看來似甚短暫,與一般較大兒童病史較長不同;②小兒腦瘤多位於中線上,常缺乏定位症狀;③小兒常見之腦血管膜瘤多可有腦膜刺激症狀;④嬰幼兒常見之髓母細胞瘤可經蛛網膜下腔播散轉移,易發生腦徵、腦神經障礙及腦脊液改變,甚似結腦。

  (2)腦瘤與結腦鑑別要點:

  ①較少發熱。

  ②抽搐較少見,即使有抽搐也多是抽後神志清楚,與晚期結腦患兒在抽搐後即陷入昏迷不同。

  ③昏迷較少見。

  ④顱壓高症狀與腦徵不相平行。

  ⑤腦脊液改變甚少或輕微。

  ⑥結核菌素試驗陰性,肺部正常。

  ⑦為確診腦瘤應及時作腦CT掃描以協助診斷。

  (3)結腦尚須與各種傳染病後腦炎、腦囊蟲病及腦血管畸型等相鑑別。


  1.一般療法 必須嚴格執行下列各項措施:

  (1)切斷與開放性結核病人的接觸。

  (2)嚴格臥床休息,營養必須豐富。

  (3)細心護理:改變患兒體位,細心護理患兒眼睛、黏膜及皮膚,預防皮膚褥瘡;耐心餵養,保證入量;昏迷患兒應用鼻飼法。

  (4)最好能住院治療,只在條件不許可時才可考慮門診治療,但應加強隨訪及督促堅持治療。

  2.抗結核藥物療法 治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長期治療)。

  目前對結核性腦膜炎的治療多采用鏈黴素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪醯胺(PZA)合併治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物,整個療程自始至終應用。療程1~1.5年,或腦脊液正常後不少於半年。

  一線抗結核藥物三聯或四聯療法:

  (1)異煙肼 利福平 吡嗪醯胺。

  (2)異煙肼 利福平 吡嗪醯胺 鏈黴素治療。

  SM:20~30mg/(kg·d),每天肌注1次,最大量不超過每天750mg。1~2個月後根據病情改為隔天1次,1~2個月;鏈黴素可導致聽力及前庭功能損害,一般肌內注射不超過2個月。總療程3個月左右。

  INH:10~20mg/(kg·d),一次頓服,最大量不超過每天400mg,療程1~1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時,為防止出現多發性周圍神經病等毒副作用應給予維生素B6。

  利福平:10~15mg/(kg·d),最大量不超過每天450mg,療程6~9個月,必要時1年。

  吡嗪醯胺:20~30mg/(kg·d),口服,每天最大量不超過1.5g,療程3~6個月。

  乙硫異煙胺:10~15mg(kg·d),每天最大量不超過500mg,療程6個月,一般為代替RFP或PZA用。

  二線抗結核藥物如乙胺丁醇成人15~25mg/(kg·d),兒童15mg/(kg·d),可據情更替上述抗結核物。

  鞘內注射抗結核藥物問題:自INH廣泛應用後,鞘注療法已較少採用。但對嚴重的晚期患兒有時可考慮使用。劑量:INH 20~50mg/次,可與鞘注激素同時或隔天交替應用。2~4周為1療程。

  3.激素療法治療原則為必須與有效之抗結核藥物同時應用,劑量和療程要適中,在需要應用的病例越早用越好。皮質類固醇激素適用於較嚴重的患者以控制炎性反應和腦膜粘連。由於激素有抗炎症、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用,可使中毒症狀及腦膜刺激症狀迅速消失,降低顱壓及減輕和防止腦積水的發生,故為配合抗結核藥物的有效輔助療法。激素對腦底腦膜炎型效果最好,如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發生蛛網膜下腔梗阻以及合併結核瘤時,激素的效果即不顯著。

  激素劑量要適中,強的鬆(prednisone)或強的鬆龍(prednisolone)1.5~2mg/(kg·d),最大量不超過45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比強的鬆強5倍,故劑量為其1/5;氫化可的鬆(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1~2周,劑量5mg/(kg·d);於激素減量過程中可配合促腎上腺皮質激素(ACTH)為每天12.5~25U肌內注射。激素於用藥4~6周後緩慢減量,根據病情在2~3個月內減完。

  在已有腦脊液迴圈梗阻或有發生梗阻趨勢之患兒,可鞘內注射激素,但對製劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問題要特別謹慎。

  晚期腦積水考慮腦室-腹腔分流等手術。藥物治療一般需時9~12個月,直至CSF檢查結果完全正常才能認為臨床治癒,此後仍可繼續口服異煙肼數月以防復發。對藥物治療反應良好或屬輕症患者,療程時間可減至6個月,對重症或有抗藥性的患者,療程延長至18~24個月。

  4.對顱內壓增高者應用20%甘露醇靜脈快速滴注或速尿靜脈推注。腦積水的治療在小兒結腦抗菌藥物治療中,腦積水的控制常為治療中首要問題。在病程的 1~2周即可從臨床上診斷出腦積水,可經CT檢查、側腦室穿刺及引流證實。北京兒童醫院病理證實的85例結腦合併腦積水中,13%病程短於2周。根據我們 400餘例側腦室穿刺及引流的經驗認識到及早控制腦積水非常重要。

  對腦積水的治療除常規使用激素外,可採取以下措施:

  (1)側腦室引流:適用於急性腦積水用其他降顱壓措施無效,或疑有腦疝形成時。持續引流時間1~3周,一般作1~2次即可控制,引流量每天可達 50~200ml。引流時應注意固定好側腦室穿刺針,以免損傷腦組織,並經常觀察腦脊液壓力,防止壓力過低引起腦出血。特別注意防止繼發感染。對慢性進行性腦積水只可起到緩解症狀的作用,而難於根本解決問題。

  (2)高滲液的應用:其作用原理為當靜脈快速滴入高滲液後,由於血與腦脊液之間滲透壓之差而產生降顱壓作用。適用於搶救腦疝患兒有嚴重腦水腫者,以及3歲以上患兒使用側腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30%尿素、 20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。劑量為1~1.5g/(kg·次),於30min內快速靜脈注入,必要時可2~3次 /d。此外,亦可應用50%甘油糖漿口服,1~1.5g/(kg·次),1天可服3~4次,但效果較差。

  (3)醋氮醯胺:為碳酸酐酶抑制劑,可能由於抑制腦室脈絡叢中碳酸酐酶之作用,從而使腦脊液生成減少,降低顱壓。作用較慢。劑量為20~40mg/(kg·d),分2~3次口服,療程宜長,可數週至半年。配合側腦室引流或高滲液靜點治療之前後應用,以彌補二者不能長期應用之不足。對慢性腦積水其他降壓措施不易堅持時,更為適用。其副作用在較小嬰兒可發生代謝性酸中毒,必要時可同時服用碳酸氫鈉以資預防。少見的副作用有血尿伴腹痛,停藥後很快恢復,最嚴重的副作用是無尿及急性腎功能衰竭,亦屬少見,但要引起注意。

  (4)分流手術:如果由於腦底腦膜粘連梗阻致發生梗阻性腦積水時,以上療法均難以奏效,長期應用側腦室引流只起到對症治療的作用,而且難以長期堅持,此時在抗結核藥物治療,炎症基本控制的情況下,可考慮採用腦室腦池分流術。我院有3例梗阻性腦積水患兒在手術後,效果尚稱滿意,其中1例死亡,2例存活,其中1例已存活達10餘年。

  5.中醫療法 祖國醫學認為本症久病重病後,熱邪稽留、真陰耗損引起脾胃氣虛,導致肝風內動、驚癇抽搐,治宜培補脾胃,滋陰平肝為主。可用加味四君子湯或六君子湯,有熱加葛根、柴胡、黃芩、黃連等;有抽搐時加用鎮驚藥物如天麻、鉤藤、全蠍、蜈蚣、殭蠶、膽星或蟬蛻等。晚期腦膜炎著重補脾滋陰、扶陽救逆,可用六君子湯加附子、肉桂。有腦積水時可用六味地黃丸加減。後遺症可採用鍼灸療法。根據癱瘓及不同神經症狀採用不同穴位。

  6.對症治療 高熱及驚厥不止時可用冬眠Ⅱ 號或其他鎮靜藥。為了改善神經系統代謝過程可用穀氨酸、複合維生素B、維生素B12及大量維生素C等。對營養不良小兒或恢復極慢者可行小量 (25~50ml)多次輸血。有多動者可加用安坦2mg,2~3次/d,有肢體障礙,失語時,說明腦實質有病變,其中大部分為腦血管病變,早期應用血管擴張藥物似有一定幫助。

  7.隨訪觀察 患兒在抗結核藥物治療結束後,必須密切隨訪觀察。復發病例全部發生在停藥後4年內,絕大多數在2~3年內。因此建議停藥後隨訪觀察至少3年,最好5年。凡臨床症狀消失,腦脊液正常,療程結束後2年無復發者,可認為治癒,但仍應繼續觀察,直到停止治療後5年。


  1、血常規

  2、X線攝片檢查 胸片特別重要,可發現肺結核病灶。

  3、CT、MRI檢查 腦CT約半數顯示異常。炎性滲出物充填基底池及腦外側裂,部分患者腦實質內顯示結核瘤,直徑0.5~5cm,單發或多發,多位於額、顳及頂葉。增強掃描顯示環狀強化或密度增高。

  腦MR採用Gd-DTPA增強,顯示基底池等部位強化,並較易發現腦實質內的結核瘤和小梗死灶。


  1.全身結核表現。

  2.腦部病變導致的全腦或局灶體徵:肢體運動、感覺障礙;繼發性癲癇;意識障礙;腦幹的各種綜合徵。

  3.腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙等。前3種常為結腦的死亡原因。其臨床表現為腦積水、去大腦強硬、肢體癱瘓、癲癇、失明、失語等。嚴重後遺症包括腦積水、肢體癱瘓、失明、智力低下、尿崩症及癲癇等。


  1.必須做好BCG初種及複種工作 經驗證明,有效的BCG接種可防止或減少結腦的發生。根據臨床觀察,結腦患兒多為未接種過BCG者,少數患兒雖出生時接種過,但未定期複種。因此新生兒接種BCG及以後的複種工作,實不容忽視。

  2.早期發現並積極治療傳染源 早期發現成人結核病患者,尤其在和小兒密切接觸的人員中如父母、託兒所的保育員及幼兒園和小學裡的教師,做好防癆工作,加強成人結核的管理和治療。

  3.提高小兒機體抵抗力 正確的餵養,合理的生活制度和堅持計劃免疫以提高身體抵抗力和減少急性傳染病。

  4.早期發現及徹底治療小兒原發性結核病 早期及徹底治癒小兒原發性結核病,可大大減少結腦的發生,應用INH進行化學預防對防止結腦有實際意義。


1、飲食宜清淡; 2、宜多吃水果蔬菜; 3、宜低脂肪、高維生素飲食。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
水果 蘋果富含豐富的維生素,能夠補充身體所需營養。 每天午飯前一小時食用100-200克。
花生米 小粒花生米可以提供優質維生素E,還可補血。 生吃或者煮粥食用。
核桃 核桃補腦益智,有助於疾病的恢復。 核桃仁100克,紅棗12枚,冰糖適量。把兩者加冰糖燉服,每日1劑。

1、忌辛辣刺激性食物; 2、忌發物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
精製糖含大量澱粉,能量堆積,使大腦氧化快。 儘量少吃甜食。
鹹魚 鹹魚是加工食品,含防腐劑、高鹽,增加體液滲透壓,增加腦負擔。 少吃加工食品為好。
肉性溫熱,會影響疾病痊癒。 肉類和魚類都少吃為好。