本文主題:糖尿病足專題 -- 糖尿病足的原因 糖尿病足的治療方案

糖尿病足

  糖尿病足是指糖尿病患者足部由於神經病變使下肢保護功能減退,大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微迴圈障礙而發生潰瘍和壞疽的疾病狀態。糖尿病足是糖尿病一種嚴重的併發症,是糖尿病患者致殘,甚至致死的重要原因之一,不但給患者造成痛苦,而且使其增添了巨大的經濟負擔。

  1.潰瘍

  糖尿病患者的很多足部併發症起自感覺性神經病變及輕度的自主與運動神經病變。其中感覺神經病變合併過高的機械應力,是引起足部潰瘍和感染的主要始動因素。炎症與組織損害是一定程度的反覆應力作用於一個特定的失去感覺的區域的結果。來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪下力導致潰瘍形成,由於缺乏正常的神經保護機制,潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經系統的病變造成皮膚正常排汗調節功能、皮膚溫度調節功能和血運調節能力喪失,導致區域性組織柔韌性降低,形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。此外,正常排汗能力的喪失阻斷了區域性組織的再水化,造成組織進一步破壞,使得深部組織更易於細菌定植。運動神經病變在糖尿病足的發病中也起到了一定作用,足內在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關節的過伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力,使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關節屈曲造成突起的趾間關節背側與趾尖跖側形成潰瘍的風險增加,而血管病變又使得破壞的組織難以癒合。

  2.感染

  自主神經功能障礙導致皮膚軟組織破壞,造成外源細菌侵入。化學趨向性改變導致白細胞反應效率低下。此外,高血糖、氧分壓降低和營養不良等可共同引發組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝。此類環境適合細菌生長,並阻礙了白細胞的功能。此外,血管疾病可造成抗生素運輸受限,進一步造成細菌清除效率降低,導致區域性軟組織感染,甚至骨髓炎的形成。

  3.Charcot關節病

  為漸進性的負重關節破壞性病變。神經創傷學說認為,失去痛覺和本體感覺後足部遭受反覆的機械損傷或是單發的創傷會導致Charcot關節病變;神經血管學說認為,自主神經功能紊亂引發的病變區域血供增加導致骨骼吸收和強度減弱,進而,反覆的創傷造成骨破壞與不穩定。

  4.足趾畸形

  運動神經病變導致足內在肌的攣縮,造成典型的爪狀趾畸形。


  糖尿病足是指糖尿病患者足部由於神經病變使下肢保護功能減退,大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微迴圈障礙而發生潰瘍和壞疽的疾病狀態。糖尿病足是糖尿病一種嚴重的併發症,是糖尿病患者致殘,甚至致死的重要原因之一,不但給患者造成痛苦,而且使其增添了巨大的經濟負擔。

  真正的脈管炎:血栓閉塞性脈管炎,脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡稱,是一種四肢中、小動脈慢性閉塞性疾病,其病理變化為中、小動脈血管壁的節段性、非化膿性炎症伴動脈血管腔內血栓形成,管腔閉塞引起肢體遠端缺血而產生疼痛。本病的主要特徵是:(1)本病多發於男性青壯年;(2) 肢體特別是足趾發涼、怕冷、麻木和感覺異常是常見的早期症狀;(3)疼痛是本病的主要症狀,表現為:①間歇性跛行:當病人行走一段路程後,小腿或足部肌肉發生麻木、酸脹、疼痛、抽搐、無力等症狀,如果繼續行走則症狀加重,最後被迫止步,原地站立休息片刻後,疼痛迅速緩解,可繼續行走,但行走後上述症狀又復現。這種症狀稱為間歇性跛行,它是下肢動脈供血不足的典型表現。②靜息痛:動脈缺血嚴重時,患肢疼痛劇烈而持續,休息時疼痛仍不止,徹夜難眠。甚至足趾破潰合併感染,疼痛更為劇烈。

  老年人的“脈管炎”:下肢動脈硬化閉塞症,下肢動脈硬化閉塞症不是脈管炎,它是全身動脈硬化的一種表現,是中、老年人的常見血管病之一。其病理特點是腹主動脈、髂動脈、股動脈、奈動脈等大中動脈內膜增厚變硬,形成粥樣斑塊及鈣化,以及繼發血栓形成等,導致動脈管腔狹窄或閉塞,表現為與脈管炎類似的下肢缺血癥狀,因此常被人們誤認為是脈管炎。也很多中、老年患者出現下肢疼痛、肌肉痠痛無力、不能正常行走(即間歇性跛行)等,常常以為是骨質增生、骨質疏鬆、腰椎間盤突出、風溼病等所至,服用了很多藥物久治不愈,未及時到醫院找專科醫生就診,甚至有些病人因此而延誤了就診時機而被迫截肢。

  糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑑別要點:壞疽是組織細胞的死亡。病因上常分為迴圈性壞疽,如動脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎,雷諾病等引起的壞疽、神經營養性壞疽,糖尿病性壞疽,機械性,物理性,化學性,損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽,單從病理變化及壞疽的性質、程度很難與其他壞疽相區別。尤其是中老年糖尿病患者伴發動脈粥樣硬化性壞疽時更難區分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重,病變進展較快,常伴有周圍神經病變及感染等特點。在臨床上還常可遇到足部壞疽久不癒合,檢查時才發現糖尿病的病例。應注意分析壞疽的發生,是伴發病還是合併症,加以區別。


  1.潰瘍的治療

  根據糖尿病足損傷的6個分級,0級傷口如果足部有潰瘍風險可採用改造鞋子、模具式內墊或是加深的鞋子來治療,並進行患者教育,定期隨訪。一旦出現皮膚開裂,則必須進行積極的干預,以免損傷進一步發展。緩解1級傷口所受外來壓力的方法有,穿術後鞋、使用足踝支具、穿預製可行走支具,或使用全接觸石膏。除了恰當的減壓受壓部位以外,還需要恰當的潰瘍傷口護理,以避免組織脫水性細胞壞死,加速傷口癒合。

  手術指徵為區域性壓力改善失敗或評級較高的傷口。2級和3級的傷口需要進行手術干預,3級的傷口需要應用抗生素,還可能需要截肢。與身體其他部位對比,後足潰瘍因區域性組織很難減壓且血運也很差,故更需要手術干預。手術方法包括潰瘍清創、骨突切除、足與踝關節畸形矯正等。糾正爪狀趾或錘狀趾可以減少前足背側潰瘍的發生率或複發率。此外,也可考慮行跟腱延長術,以減輕前足或是中足跖側的壓力。

  2.感染的治療

  嚴重感染或有膿腫的傷口應當積極地清創,直至到達有活性的出血組織;清創不應僅限於表淺的皮膚組織。要在保持穩定性與去除病灶之間找到平衡點。行膿腫引流時應取縱形直切口,以增加靈活性,並利於癒合。有骨髓炎的區域應當行儘量大範圍的清創,同時要考慮足的穩定性與清除病灶之間的平衡。除手術治療以外,嚴重的感染傷口還通常需要住院進行靜脈抗生素治療。治療的時間和抗生素的選擇要根據細菌培養結果、感染程度以及治療取得的臨床反應。此外,還可考慮請感染科醫生會診。

  3.Charcot關節病的治療

  大多數Charcot神經關節病可以行保守治療。手術固定不會加速癒合。相反,手術因可能造成新的不穩以及可能有內固定周圍骨折,所以可暫時延遲病變區域的癒合。非手術治療在超過70%的病例中獲得了成功。但是在後足與踝關節的Charcot關節病患者中成功率較低。終末期神經關節病可遺留嚴重的畸形,需要患者持續穿足部支具,如後方殼樣踝足支具、後足託或是特殊的鞋子,以減少之後潰瘍的發病。

  急性Charcot關節病的初步治療包括嚴格抬高患肢、禁止負重、制動——最好使用全接觸石膏,並常更換石膏。為避免皮膚受到的壓力增加,不要進行骨折的閉合復位。石膏要持續使用至患者進入慢性期,前足病變可能需要6個月的時間,而後足與踝病變需要24個月進行入慢性期。

  儘管急性神經性關節病變很少需要行手術治療,其手術指徵如下:石膏固定後仍有即將出現或是復發的皮膚破損、急性可復性後足或是中足脫位、炎症控制後,仍存在明顯的不穩定或是足部不能跖行、Charcot神經關節病前出現有移位的骨折(如距骨、跟骨或踝關節)、開放骨折或是開放脫位、Charcot病伴有深部感染(如骨髓炎或是關節感染)。

  慢性神經關節病變患者的手術指徵如下:嚴重畸形與對線不良,不能使用支具或是定製鞋具(如Schon C或乙類)、潰瘍復發、疊加感染、不穩定、疼痛伴畸形,不能恢復日常活動。

  Charcot關節病的手術選擇有截骨術及關節融合術。截骨術可採用堅強的內固定或外固定以獲得一個寬大的骨面利於癒合。


  1.查體

  應行雙下肢膝關節以下部分的徹底查體。查體要至少每年進行一次,對於高危人群應更為頻繁。需要觀察記錄的問題有:步態異常、鞋子的磨損情況,以及有無外物突入鞋內部、血管搏動、毛髮生長、皮溫和毛細血管再充盈情況、觀察足與足跟部的畸形與組織破壞、潰瘍的位置與大小、有無水腫或是炎症的表現。還應檢查關節的穩定性以及肌肉的力量。

  2.全面的神經學檢查

  反射、運動和感覺功能的檢查。定性的感覺檢查,如輕觸覺、兩點辨別覺、針刺覺和本體感覺。定量的感覺檢查,最常使用Semmes-Weinstein尼龍單絲進行壓力檢查。

  3.血管檢查

  最常用的非侵入性檢查為動脈多普勒超聲。其資料由絕對壓力或踝-肱指數表示。踝-肱指數達到0.45被認為是截肢後傷口可癒合的最小值。足趾血管壓力絕對值達到40mmHg是傷口癒合標準的最小值。注意有動脈硬化性疾病的患者可能出壓力值假性升高的現象。其他的血管檢查包括皮膚灌注壓和經皮氧分壓的測定。前者是通過試驗確定皮膚受壓後阻斷其再充盈所需的最小壓力。後者也可用來確定截肢術後癒合的潛力。壓力如果小於20mmHg則有很高的傷口感染風險,而高於30mmHg表明有足夠的癒合潛力。

  4.實驗室檢查

  血糖控制在糖尿病足的護理中非常重要。如果糖尿病代謝控制不佳則有較高發生潰瘍的風險。如果血紅蛋白A1c(糖化血紅蛋白)升高,則潰瘍癒合時間延長以及復發的可能性增大。這些指標的變化預示了患者依從性和癒合最優化的情況。此外,還應檢查血清總蛋白、血清白蛋白以及總淋巴細胞計數。利於組織癒合的最小值為:血清總蛋白濃度高於6.2g/dl;血清白蛋白水平高於3.5g/dl;總淋巴細胞計數大於1500/mm3。

  5.影像學檢查

  普通X線為一線的診斷性檢查,用來評價應力性骨折、骨折、骨溶解/骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨性結構改變的情況;CT用於評估皮質骨的細節和改變效果較佳,如評估術後骨折或融合的癒合情況。此外,CT還可用於評估軟組織疾病,如膿腫;MRI對於各種原因造成的軟組織和骨組織改變都非常敏感,如應力骨折、膿腫、骨髓炎或神經性關節病變等。但是對於分辨Charcot關節與骨髓炎有困難。因兩種病變都有骨髓水腫與侵蝕樣改變。


  1、缺血癥狀:常見皮膚營養不良肌肉萎縮,皮膚乾燥彈性差,靠毛脫離,皮溫下降,有色素沉著,肢端動脈搏動減弱或消失,血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的症狀是間歇性跛行,休息痛,下蹲起立困難。當病人患肢皮膚有破損或自發性起水泡後被感染,形成潰瘍、壞疽或壞死。

  2、糖尿病足潰瘍:可按照病變性質分為神經性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經性潰瘍:神經病變在病因上起主要作用,血液迴圈良好。這種足通常是溫暖的,麻木的,乾燥的,痛覺不明顯,足部動脈波動良好。並有神經病變的足可有兩種後果:神經性潰瘍和神經性關節病。單純缺血所致的足潰瘍,無神經病變,則很少見。神經-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經病變和周圍血管病變。足背動脈波動消失。這類患者的足是涼的,可伴有休息時疼痛,足邊緣部有潰瘍和壞疽。

  3、足部的一般表現:由於神經病變,患肢皮膚幹而無汗,肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失,呈襪套樣改變,腳踩棉絮感;因肢端營養不良,肌肉萎縮,屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡,使骨頭下陷造成趾間關節彎曲,形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。


  1、重視足部的護理

  預防糖尿病足的發生,必須具備正確的防護知識,應注意以下幾點:保護足部避免受傷,每天用溫水泡腳,洗腳後用柔軟吸水性強的毛巾徹底擦乾;鞋襪透氣性要好,襪子不要太大,不要穿有鬆緊帶的襪子,每日換洗,更不要穿不平整的襪子,以防受壓,影響血液迴圈; 避免穿過緊、前面開口或露出腳跟的鞋及高跟鞋,更不能赤腳外出;剪趾甲要小心,按時修剪,並在泡腳後趾甲變軟時再修剪;對於老年糖尿病患者建議經常測試足部感覺;觀察足部的皮膚顏色、溫度的改變,感覺異常,趾甲變形等要及時正確求醫,防止貽誤病情。

  2、採用多種方法促進血液迴圈

  按摩足部可以改善迴圈並可經常觀察足背動脈波動、彈性及皮膚溫度。老年患者下肢血液迴圈不良,除注意保暖外,可指導患者做足部運動,結合擴張血管改善微迴圈的藥物,如口服小劑量的腸溶阿司匹林,葛根素、川芎嗪注射液、複方丹蔘注射液靜脈滴注等。

  3、重視心理護理

  糖尿病為慢性終身性疾病,目前為止還沒有治癒的可能。隨著對糖尿病的進一步瞭解及併發症的出現,患者易過度緊張焦慮,表現為苦悶、焦慮、抑鬱、焦躁不安、糖尿病足潰瘍、異味,使患者自尊心下降,依賴別人增加,社會支援減少,生活滿意度下降。因而要根據患者不同的心理狀態實施心理護理。

  4、解除足部受壓的危險因素

  解除體重對足部負荷是促進潰瘍癒合的重要因素,糖尿病足潰瘍90%發生於受壓最大的部位。糖尿病患者足部皮膚層膠原纖維和彈力纖維的改變,使組織增厚僵硬,進一步引起關節活動受限,在這種情況下,足受壓極容易導致潰瘍的發生,故應減輕體重及選擇合適的鞋子、襪子,避免長時間行走。

  5、嚴格控制血糖

  血糖保持在正常範圍內,才能從根本上預防糖尿病足。糖尿病代謝本身並不直接參與糖尿病足的發生和發展,但糖尿病的高脂血症、高糖血癥及其所產生的蛋白非酶糖基化產物,可通過促進大、中動脈粥樣硬化及平滑肌細胞增殖促進其周圍血管病變的發展;同時高脂血症和神經結構蛋白的非酶糖基化,還可通過破壞神經細胞的結構、功能和代謝,促進其神經病變的發展。血糖控制不良和反覆小損傷是糖尿病足潰瘍形成並截肢的最主要誘因。另外,血糖控制不良還可影響傷口的癒合,因為血糖增高時,中性白細胞和吞噬細胞功能受損,轉移因子不能相應的增加以促進傷口癒合,因此,嚴格控制血糖,阻止或延緩周圍神經和周圍血管病變的發展,對降低糖尿病足的發生率和致殘率有重要意義。

  6、飲食護理

  合理飲食是糖尿病治療的一項基礎措施,有些輕型患者單用飲食方法即可控制病情。不論糖尿病發型別和病情輕重,或有無併發症,也不論是否使用藥物治療,都應該嚴格執行,長期堅持,絕不能忽視對飲食療法重要性的教育,除了介紹一些營養學知識,還要讓患者努力做到定時定量,三餐合理搭配,補充蛋白質、碳水化合物、脂肪,主食分配可按早、中、晚各佔1/3,或1/5、2/5、2/5之比例,禁吃含糖量高的糖類食品及高膽固醇的食物,儘量減少外出飲食或宴會。當然飲食控制不是飢餓,沒有一種食品或水果是絕對不能吃的,重要的是控制總熱量。患者和家屬及醫務人員可以共同制定飲食計劃,循序漸進的控制飲食,對無特別需要的患者應採取定時、定量、定營養要素,不定食品的飲食療法。控制飲食,保持標準體重對治療遠期達標和預防併發症有著重要的意義。


1.宜吃碳水化合物和B族維生素的食物 2.宜吃蛋白質、脂肪、維生素A或B、礦物質豐富的食品 3.宜吃膳食纖維、礦物質、維生素豐富的食品

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
精 瘦肉 雞蛋還有其它重要的微營養素,如鉀、鈉、鎂,特別是蛋黃中的鐵質達7毫克/100克;蛋中的磷很豐富,但鈣相對不足,所以,將奶類與雞蛋共同食用可營養互補。雞蛋中維生素A、B也很豐富 兩隻雞蛋所含的蛋白質大致相當於50克魚或瘦肉的蛋白質。
穀類 穀類碳水化合物含量一般在70%左右 如果每人每天食用300-500g糧穀類,就可以得到約35g-50g蛋白質,這個數字相當於一個正常成人一天需要量的一半或以上
南瓜 南瓜含有大量的果膠,當南瓜與澱粉類食物同食時,會提高胃內容物的黏度,延緩胃的排空,果膠在腸道內充分吸水後形成一種凝膠狀物質,可延緩腸道對糖的吸收,降低餐後血糖 每次食用量不要太多,因為南瓜中也含有碳水化合物,如果不加控制也會因總熱量“超標”而引起血糖升高
菠菜 性味甘寒,止渴潤燥,歸肺、胃經。具有潤燥清熱、下氣調中、調血之功效 菠菜含草酸較多,與含鈣豐富的食物共烹,容易形成草酸鈣,不利於人體吸收,對腸胃也有不利影響,烹調時應加以注意
小扁豆 含有豐富的可溶性纖維素,具有降糖、降甘油三酯和有害膽固醇的作用。 用小扁豆30~50克煮食,每天1次,對糖尿病合併血脂異常者有良效。

1.避免油膩食物; 2.避免油炸食物; 3.避免高鹽高脂肪食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
爆米花 一是爆米花屬澱粉類食物,二是由於爆米花燥熱傷陰,對陰虛火旺之體的糖尿病人,千萬不能吃。 爆玉米花性同炒米,故也當忌食。
糯米 糖尿病患者是對糖的代謝不正常,忌食多糖食物,而米飯在體內即水解成葡萄糖 尤其是糯米食品,含糖量更高,故當忌食之。
番薯 含有大量的糖分,所含的糖主要是麥芽糖和葡萄糖 避免糖分高的的食物
梨中含豐富的糖分,其糖類包括葡萄糖、果糖和蔗糖。所以,患有糖尿病血糖升高者忌食之。 桃子同樣不要食用