本文主題:腸結核專題 -- 腸結核的原因 腸結核的治療方案

腸結核

  腸結核是結核分枝桿菌(TMB)引起的腸道慢性特異性感染。主要由人型結核分枝桿菌引起。少數地區有因飲用未經消毒的帶菌牛奶或乳製品而發生牛型結核分枝桿菌腸結核。本病一般見於中青年人,女性稍多於男性。

  腸結核為消化系統結核中最常見者,絕大多數繼發於腸外結核病,特別是空洞型肺結核,據統計,25%~50%的肺結核病人可併發腸結核。腸結核的來源主要是食入性的,由於嚥下含結核桿菌的痰液而引起,偶爾可以來自被結核桿菌汙染的食物,亦可來源於血源性或腹腔,盆腔其他臟器結核的直接蔓延。發病年齡多為青壯年,女性多於男性,約為1.85:1。病理上分為潰瘍型,增生型及混合型三型。

        西醫病因:

  1.腸源性這是結核桿菌侵犯腸道的主要途徑。排菌的肺結核患者經常吞嚥含有結核桿菌的痰液就有可能使腸道感染結核菌,引發腸結核。當結核桿菌被吞進胃後,大多數不被胃酸所滅活,由於胃粘膜屏障作用、胃壁缺乏淋巴濾泡及排空較快等因素,胃結核很少。結核菌到達腸道,定居於粘膜腺體的深部而致病。好發部位依次為回盲部、升結腸、迴腸、空腸、闌尾、橫結腸、降結腸、十二指腸、乙狀結腸和直腸。其中侵犯回盲部佔80%~90%,其原因可能是腸內容物在通過迴盲瓣之前,由於生理性瀦留作用,停留時間較長,使結核菌與該處腸粘膜接觸的時間較長,以及該部位淋巴組織豐富,容易使結核菌生長所致。2.血源性腸外結核病變經血行播散侵犯腸道。如粟粒性肺結核通過血行播散至腸道,腸結核常是全身感染的一部分。3.直接蔓延鄰近器官有結核病,如盆腔結核或腹膜結核,可以直接蔓延至腸道。

     中醫病因:

     本病的病因有感受外邪,飲食所傷,七情不和,臟腑虛弱等,但關鍵在於脾胃功能障礙。

     1.感受外邪外邪引起的洩瀉,以寒、溼、熱為常見,尤以溼邪為多。由於脾喜燥惡溼,外來溼邪最易困阻脾陽,脾失健運,水食相雜而下,發生洩瀉。正如《雜病源流犀燭·洩瀉源流》說:“溼盛則飧洩,乃獨由於溼耳。不知風寒熱虛,雖皆能為病,苟脾強無溼,四者均不得而幹之,何自成洩?是洩雖有風寒熱虛之不同,要未有不原於溼者也”。

    2.飲食所傷飲食不節,損傷脾胃,傳導失職,升降失調,而發生洩瀉。《景嶽全書·洩瀉》篇說:“飲食不節,起居不時,以至脾胃受傷,則水反為溼,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合汙下降而瀉利作矣”。

   3.情志失調平時脾胃素虛,復因情志影響,憂思惱怒,精神緊張,以致肝氣鬱結,橫逆犯脾,運化失常,而成洩瀉。正如《景嶽全書·洩瀉》篇說:“凡遇怒氣便作洩瀉者,必先以怒時挾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發,此肝脾二髒之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然”。

  4.脾胃虛弱脾主運化,胃主受納,若因飲食不節,勞倦內傷,久病纏綿,均可導致脾胃虛衰,不能受納水谷和運化精微,水谷停滯,清濁不分,混雜而下,遂成洩瀉。

  5.腎陽虛衰久病之後,損傷腎陽,或年老體衰,陽氣不足,脾失溫煦,運化失常,而致洩瀉。《景嶽全書·洩瀉》篇指出:“腎為胃關,開竅於二陰,所以二便之開閉,皆腎臟所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰;陰氣極盛之時,則令人洞洩不止也”。

    發病機理:

    本病一般由人型結核桿菌引起。如飲用未經徹底滅菌的牛奶或乳製品,則可感染牛型結核桿菌而致病,但在中國少見。開放性肺結核患者常吞入含有結核桿菌的痰液,或與開放性肺結核患者經常共餐而忽視食具的消毒隔離,不斷攝入結核桿菌而致病。結核桿菌具有脂質外膜,可不被胃酸殺滅,進入腸道後特別易侵犯回盲部,因為:①腸內容物在回盲部已成均勻食糜,內含結核桿菌可與腸粘膜充分接觸。②基於回盲部的生理性儲留作用,加之結腸近段的反蠕動,使腸內容物在該處逗留較久,結核桿菌與回、盲腸粘膜接觸時間亦較長,增加了該處的感染機會。③回盲部有豐富的淋巴組織,易受結核桿菌侵犯。此外,結核桿菌可由血行播散引起腸結核,如粟粒性結核常伴腸結核,或由血行播散到達肝臟,再經膽汁進入腸道而發生腸結核。也可由腹內結核病灶如結核性腹膜炎、腸繫膜淋巴結結核、輸卵管結核等直接蔓延引起。結核病的發生是人體和結核桿菌相互作用的結果。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較大,機體免疫異常及腸功能素亂等引起區域性抵抗力削弱時,才發生腸結核。回盲部腸結核,約佔腸道結核的60%一80%。其他依次見於升結腸、迴腸、空腸、橫結腸、降結腸、十二指腸、乙狀結腸等處。闌尾結核或回盲部結核累及闌尾者並不少見。偶見於直腸,多發生於病變嚴重而廣泛時,罕見於胃。

    中醫病機:

    本病的主要病變在於脾胃與大小腸,脾虛溼勝是導致本證發生的重要因素。外因與溼邪關係最大,溼邪侵入,損傷脾胃,運化失常,所謂:“溼勝則濡洩”。內因則與脾虛關係最為密切,脾虛失運,水谷不化精微,溼濁內生,混雜而下,發生洩瀉。正如:“洩瀉之本,無不由於脾胃”。肝腎所引起的洩瀉,也多在脾虛的基礎上發生。脾虛失運,可造成溼盛,而溼盛又可影響脾的運化,故脾虛與溼盛是互相影響,互為因果。

   病理:

   依據大體標本形態學表現分為潰瘍型、增殖型和混合型三種。以上形態學的改變,取決於病人機體免疫力和結核菌侵入的數量和毒力。機體免疫力高、菌量少又致病力低,則表現為增殖型,反之則為潰瘍型。1.潰瘍型當結核菌到達腸粘膜層以後,巨噬細胞將病原菌帶至粘膜下層,侵犯腸壁的集合淋巴結和孤立淋巴濾泡,形成特異性結核小結節。由於病變組織發生閉塞性動脈內膜炎,區域性供血減少,使結節中心發生乾酪性壞死,腸粘膜表面亦壞死脫落形成小潰瘍,逐漸融合增大,深淺不一,深者可達肌層或漿膜層,並可累及周圍腹膜或鄰近腸繫膜淋巴結,引起結核性腹膜炎或腸繫膜淋巴結結核。由於腸結核性潰瘍形成緩慢,常與周圍組織粘連,因此很少發生急性腸穿孔。組織嚴重破壞後,引起纖維組織增生與疤痕組織形成,從而引起不同程度的腸腔狹窄。但引起腸梗阻者較少見。2. 增殖型粘膜層常有小潰瘍,粘膜下層及漿膜層有大量結核性肉芽腫和纖維組織增生,使腸腔增厚與變硬,腸腔狹窄而導致腸梗阻。3. 混合型腸粘膜不僅有潰瘍,也有結核性肉芽腫及疤痕形成,故增殖性狹窄和疤痕性環形狹窄同時存在。

  腸結核是結核分枝桿菌(TMB)引起的腸道慢性特異性感染。主要由人型結核分枝桿菌引起。少數地區有因飲用未經消毒的帶菌牛奶或乳製品而發生牛型結核分枝桿菌腸結核。本病一般見於中青年人,女性稍多於男性。

  腸結核為消化系統結核中最常見者,絕大多數繼發於腸外結核病,特別是空洞型肺結核,據統計,25%~50%的肺結核病人可併發腸結核。腸結核的來源主要是食入性的,由於嚥下含結核桿菌的痰液而引起,偶爾可以來自被結核桿菌汙染的食物,亦可來源於血源性或腹腔,盆腔其他臟器結核的直接蔓延。發病年齡多為青壯年,女性多於男性,約為1.85:1。病理上分為潰瘍型,增生型及混合型三型。

      中醫診斷:

        辨證分型:(1)溼熱內蘊:證候:洩瀉腹痛,瀉下急迫,或瀉而不爽,糞色黃褐而臭,肛門灼熱,煩熱口渴,小便短黃,舌苔黃膩,脈濡數或滑數。證候分析:溼熱之邪,傷及腸胃,傳化失常,而發生洩瀉。暴注下迫,皆屬於熱,腸中有熱,故瀉下急迫。溼熱互結,則瀉而不爽。溼熱下注,故肛門灼熱,糞色黃褐而臭,小便短黃。煩熱口渴,舌苔黃膩,脈濡數或滑數,均為溼熱內蘊之徵。(2)肝氣乘脾:證候:素有胸脅脹悶,噯氣食少,每因抑鬱惱怒或情緒緊張之時,發生腹痛洩瀉。舌淡紅,脈弦。證候分析:七情所傷,情緒緊張之時,氣機不利,肝失條達,橫逆犯脾,失其健運,故腹痛洩瀉。肝失疏洩,故胸悶脅脹。噯氣食少,舌淡紅,脈弦,是為肝旺脾虛之象。(3)脾胃虛弱:證候:大便時溏時瀉,水谷不化,飲食減少,脘腹脹悶不舒,面色萎黃,肢倦乏力,舌淡苔白,脈細弱。證候分析:脾胃虛弱,運化無權,水谷不化,清濁不分,故大便溏瀉。脾陽不振,運化失常,則飲食減少,膚腹脹悶不舒。久瀉不止,脾胃虛弱,氣血來源不足,故面色萎黃,肢倦乏力。舌淡苔白,脈細弱,乃脾胃虛弱之象。(4)腎陽虛衰:證候:黎明之前,腹部作痛,腸鳴即瀉,瀉後則安,形寒肢冷,腰膝痠軟,舌淡苔白,脈沉細。證候分析:洩瀉日久,腎陽虛衰,不能溫養脾胃,運化失常,黎明之前陽氣未振,陰寒較盛,故腹部作痛,腸鳴即瀉,又稱為“五更瀉”。瀉後則腑氣通利,故瀉後則安。形寒肢冷,腰膝痠軟,舌淡苔白,脈沉細,為脾腎陽氣不足之徵。(5)氣滯血瘀:證候:腹痛洩瀉,痛處不移,腹痛或壓痛,且可觸及包塊,舌質青紫,脈弦或澀。證候分析:氣行則血行,氣滯則血瘀,且日久入絡而致血瘀,故見腹痛固定不移、壓痛,並可觸及包塊。舌紫、脈澀,均為血瘀之象。

       西醫治療:

    腸結核診斷標準:

  1.可有肺結核或其他部位結核病史,或有與結核病患者接觸史。

  2.發病緩慢,有腹痛、腹瀉、腹瀉與便祕交替、發熱、盜汗、乏力、消瘦等;可有右下腹為主的壓痛,部分病人可觸及包塊或有不完全腸梗阻等表現。

  3.大便濃縮可找到結核桿菌,動物接種陽性,血沉加快,OT試驗強陽性。

  4.內鏡檢查:病變區域性充血、水腫,可有潰瘍、增生組織或狹窄。活檢可確診。

  5.X線鋇劑或氣鋇灌腸檢查:潰瘍型腸結核可見病變腸段激惹、“跳躍徵”、粘膜皺襞粗亂、腸壁輪廓不清;增生型腸結核可見腸段收縮、變形、鋇劑充盈缺損,粘膜皺襞紊亂、腸壁僵硬、狹窄、結腸袋消失等。結合臨床可作診斷參考。

  6.正規抗結核治療有明顯療效。

      西醫診斷依據:

      只要符合以下任何1條,都可確診為腸結核。

    1.腸壁或腸繫膜淋巴結找到乾酪壞死性肉芽腫。

    2.病變組織的病理切片找到結核菌。

   3.從病變處取材培養結核菌結果陽性。

   4.從病變處取材做動物接種有結核改變。

      西醫鑑別診斷:

        1.Crohn病本病與腸結核的臨床表現和病理都十分相似,但以下幾點有助鑑別:(1)腸結核常伴隨其他器官結核,婦女常有閉經;(2)腸結核併發腸瘻、出血、腸壁或器官膿腫的機會比Crohn病少;(3)X線檢查結核造成的腸道縮短比Crohn病更明顯,病變單純累及迴腸多見於Crohn病,而僅累及盲腸則多考慮為結核;(4)結腸鏡檢查腸結核的潰瘍常呈環形,而Crohn病的潰瘍多為縱形,裂隙狀潰瘍和鋪路石徵多見於Crohn病;(5)組織學:腸結核可在腸壁或腸繫膜淋巴結找到乾酪壞死或結核菌,而Crohnb病則否;(6)抗結核治療腸結核有效,而Crohn病效差;(7)腸結核手術切除病變後的複發率比Crohn病低。

  2.結腸癌發病年齡多在40歲以上,無腸外結核。病程呈進行性發展,腹塊表面呈結節感,質地堅硬,常有壓痛,X線檢查病變範圍侷限,腸梗阻更常見,結腸鏡檢查並活檢是明確診斷的關鍵。

  3.其他腸結核還應與下列疾病鑑別:阿米巴腸病、腸血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結腸炎、腸惡性淋巴瘤、非典型分枝桿菌病、性病性淋巴肉芽腫等。








 

  西醫治療:

       1.休息與營養:結核病的休息和營養是十分重要的,不可忽視。有結核毒性症狀者應臥床休息。消瘦,營養不良和因胃腸道症狀影響進食者可予完全腸外營養,適當補充維生素A、D和鈣劑。

  2.抗結核治療:用藥量要充足,療程相對較長,開始階段可用3種藥物聯合治療;常用異煙肼300mg/日,利福平450~600mg/日,鏈黴素肌注0.75g/日,或用乙氨丁醇750mg/日,近年有人主張用吡嗪醯胺。

  3.對症治療:併發不完全腸梗阻者須進行胃腸減壓和靜脈補液;如有失水、電解質與酸鹼平衡失常者,常須靜脈輸注葡萄糖、生理鹽水等晶體溶液以糾正。

  4.手術治療:發生嚴重併發症如完全性腸梗阻、急性穿孔、大出血、腸瘻形成等,應考慮手術治療。

      中醫治療:

  1.辨證治療(1)溼熱內蘊:治法:清化溼熱。方藥:葛根芩連湯加味。方中黃芩、黃連苦寒清熱燥溼;葛根解肌清熱、升清止瀉。可加銀花助其清熱之力,茯苓、木通、車前子增強利溼之效,使溼熱分消,則洩瀉自止。若溼偏重,證見胸腹滿悶,口不渴,或渴不欲飲,可加蒼朮、佩蘭、厚朴燥溼寬中。(2)肝氣乘脾:治法:抑肝扶脾。方藥:痛瀉要方為主方。方中白朮健脾補虛,白芍養血柔肝,陳皮理氣醒脾,防風升清止瀉。(3)脾胃虛弱:治法:健脾益氣。方藥:參苓白朮散為主方。本方用四君子湯以補氣健脾為主,加入和胃理氣滲溼之品,標本兼顧。若脾陽虛衰,陰寒內盛,腹中冷痛,手足不溫,宜用附子理中丸加吳萸、肉桂以溫中散寒。若久瀉不止,中氣下陷,而致脫肛者,可用補中益氣湯,益氣升清,健脾止瀉。(4)腎陽虛衰:治法:溫腎健脾,固澀止瀉。方藥:四神丸加味。方中以補骨脂補腎陽,吳萸、肉豆蔻溫中散寒,五味子澀腸止瀉。酌加附子、炮姜以增強其溫腎暖脾之力。(5)氣滯血瘀:治法:理氣活血。方藥:少腹逐瘀湯加減。方中當歸、川芎、赤芍養營理氣活血:延胡索、沒藥、生蒲黃、五靈脂理氣逐瘀止痛;肉桂、乾薑、小茴香溫經止痛。可加五味子、白木等澀腸燥溼止瀉。2.簡易方治療銀花90g,當歸60g,地榆30g,麥冬30g,生甘草10g,苡米15g,黃芩10g。水煎服,每日2次。

     鍼灸治療:

    1.鍼灸以補益脾胃與溫補腎陽為主。取脾俞、章門、中脘、天樞、足三裡、命門、關元等穴。針用補法,可灸。

    2.拔火罐選天樞、關元、足三裡、上巨虛、下巨虛、大腸俞、小腸俞等穴。適用於慢性虛寒性洩瀉。

    3.耳針取大腸、小腸、肺、脾、下腳端等穴。可針刺,也可貼敷

     中西醫結合治療:

     抗結核治療對於腸結核的治療是非常重要和必不可少的,須全程足量。中藥辨證論治方藥在減輕症狀、增強體質方面有很好的效果,不可忽視。二者有機的結合起來,才是最佳方案。當發生嚴重併發症時,應及時手術治療。

      療效評定標準:

     抗結核治療對於腸結核的治療是非常重要和必不可少的,須全程足量。中藥辨證論治方藥在減輕症狀、增強體質方面有很好的效果,不可忽視。二者有機的結合起來,才是最佳方案。當發生嚴重併發症時,應及時手術治療。

    預後:

  

  1.血液檢查

  潰瘍型腸結核可有中度貧血,無併發症時白細胞計數一般正常。紅細胞沉降率(血沉)多明顯增快,可作為估計結核病活動程度的指標之一。

  2.糞便檢查

  潰瘍型腸結核的糞便多為糊樣,一般無肉眼黏液和膿血,但顯微鏡下可見少量膿細胞與紅細胞。糞便濃縮找結核桿菌,陽性者有助於診斷,但僅在痰液檢查陰性才有意義。

  3.結核菌素(PPD)試驗

  皮試陰性或血PPD抗體陽性有助於診斷,但陰性不能排除該病。

  4.X線檢查

  X線胃腸鋇餐造影對腸結核的診斷具有重要價值。在併發腸梗阻時,鋇餐檢查要慎重,以免加重腸梗阻,必要時可用稀鋇做檢查。除進行鋇餐檢查外,宜常規加鋇劑灌腸檢查或結腸鏡檢查以尋找可能同時存在的結腸病變。在潰瘍型腸結核,鋇劑於病變腸段呈現激惹徵象,排空很快,充盈不佳,而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好,稱為X線鋇影跳躍徵象。病變腸段如能充盈,則顯示黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規則,有時呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、迴腸盲腸正常角度消失。

  5.CT檢查

  可見腸壁環形增厚,少數見盲腸內側偏心性增厚。該檢查敏感性不如腸道X線造影。

  6.結腸鏡檢查

  結腸鏡可以對全結腸和迴腸末段進行直接觀察,如能發現病變,對本病診斷有重要價值。病變主要在回盲部,內鏡下見病變腸黏膜充血、水腫,潰瘍形成,大小及形態各異的炎症息肉,腸腔變窄等。活檢如能找到乾酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌具確診意義。

  7.抗結核抗體測定及混合淋巴細胞培養+干擾素測定(T- Spot)。T-sp o t檢測具有較高的敏感性及特異性。

  1.腸梗阻:是本病最常見的併發症,主要發生在增生型腸結核,潰瘍型腸結核由於鄰近腹膜粘連使腸曲遭受牽拉,束縛和壓迫,或因腸潰瘍癒合而有瘢痕收縮,可使腸腔狹窄引起梗阻,梗阻多系慢性進行性,常為部分患者,程度輕重不等,遷延時間較長,可嚴重地影響患者營養狀況,少數可發展到完全性腸梗阻。

  2.腸穿孔:發生率次於腸梗阻,居第2位,主要為亞急性或慢性穿孔,可在腹腔內形成膿腫,潰破後形成腸瘻,急性穿孔較少見,常發生在梗阻近端極度擴張的腸曲,或見於有多段腸狹窄造成的閉鎖性腸梗阻,潰瘍型腸結核雖有腸曲周圍組織粘連,潰瘍一般不穿破進入遊離腹腔,但在病情發展快,機體反應差時,潰瘍可向深部穿透,引起急性穿孔。

  3.其他:有腹膜炎,腸粘連,腸套疊和收縮性憩室等。

  做好預防工作是防治結核病的根本辦法。並著重對腸外結核的發現,特別是肺結核的早期診斷與積極的抗結核治療,儘快使痰菌轉陰,以免吞入含菌的痰而造成腸感染。必須強調有關結核病的衛生宣傳教育。要教育患者不要吞嚥痰液,應保持排便通暢。要加強衛生監督,提倡用公筷進餐,牛奶應經過滅菌消毒。接種卡介苗可增

     1.養成良好的衛生習慣,鍛鍊身體,增強體質,減少結核菌的感染機會。兒童應及時接種卡介苗。

     2.早期發現並徹底治療腸外結核,防止腸結核的發生。強人體對結核菌的抵抗力,有利於預防結核病的發生。

1、宜清淡飲食; 2、宜高蛋白飲食; 3、宜高維生素飲食。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
豬瘦肉 豬肉含有優質蛋白質和必需的脂肪酸。能夠補充營養。 豬肉要斜切,豬肉的肉質比較細、筋少,如橫切,炒熟後變得凌亂散碎,如斜切,即可使其不破碎,吃起來又不塞牙;豬肉不宜長時間泡水。
牛肉 牛肉含有豐富的蛋白質,氨基酸,能夠促進機體恢復。 一週吃一次牛肉即可,不可食之太多。
黃豆 黃豆中的高含量蛋白質,能夠補充營養。 每次30-50克,煮粥食用。

1、忌辛辣刺激性食物; 2、忌食發物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
牛奶 牛奶會影響抗結核藥物的作用。 奶製品儘量不要食用為好。
異煙肼是一種單胺氧化酶抑制劑,魚內組織胺含量很高,造成組織胺大量蓄積,而引起頭痛、頭暈、噁心的症狀。 金槍魚、鮐鮁魚、馬條魚都少吃為好。
茄子 結核病患者在抗結核治療中食茄子容易過敏。 儘量避免食用。