本文主題:開放性腦外傷專題 -- 開放性腦外傷的原因 開放性腦外傷的治療方案

開放性腦外傷

  開放性顱腦損傷是指顱骨和硬腦膜破損,腦組織直接或間接地與外界相通。約佔顱腦損傷的17%。平時多因銳器、鈍器打擊和墜傷與跌傷所造成,戰時則多由火器致傷。臨床表現因受傷原因、方式和暴力大小不一而差別懸殊,但大多數均有不同程度的昏迷,創口及傷道內出血、局灶性腦症狀以及易併發感染,特別是火器性顱腦損傷,其傷情多較嚴重、變化快、療效較差、後遺症多和死亡率高。

  1.鈍器傷

  常見的致傷物有棍棒、磚、錘、斧背等。該類損傷所造成的頭皮挫裂傷創緣不整,顱骨呈粉碎性骨折伴凹陷,硬腦膜常被骨折片刺破,腦組織挫裂傷面積較大,可伴有顱內血腫及一定程度的腦對衝傷,常有異物、毛髮、泥沙等汙染創面,感染髮生率高。

  2.銳器傷

  常見的致傷物有刀、斧、匕首等。該類損傷所致的頭皮損傷創緣整齊,顱骨呈槽形裂開或陷入,硬腦膜及腦組織也有裂傷及出血,對衝性腦損傷少見。通常銳器傷汙染較輕,顱內異物亦少見,感染髮生率較低。

  3.墜傷、跌傷

  由於快速運動的頭顱撞擊在有稜角或突起的固定物上所致。常引起頭皮裂傷,伴侷限性或廣泛性顱骨骨折及腦挫裂傷,對衝性腦損傷較多見,顱內出血及感染的機會也較多。

  開放性顱腦損傷是指顱骨和硬腦膜破損,腦組織直接或間接地與外界相通。約佔顱腦損傷的17%。平時多因銳器、鈍器打擊和墜傷與跌傷所造成,戰時則多由火器致傷。臨床表現因受傷原因、方式和暴力大小不一而差別懸殊,但大多數均有不同程度的昏迷,創口及傷道內出血、局灶性腦症狀以及易併發感染,特別是火器性顱腦損傷,其傷情多較嚴重、變化快、療效較差、後遺症多和死亡率高。

  應與腦震盪等相鑑別,後者可以有一過性的意識障礙,頭顱CT以及MRI檢查無異常,其次根據臨床症狀及體徵不難鑑別。開放性腦外傷會有明顯外傷史,可見傷道出血,部分見腦脊液和腦組織外溢。傷後可以局源性腦症狀如偏癱、失語、局源性癲癇等。部分病人可因顱內血腫或顱內感染而出現顱內壓增高表現。頭顱X線攝片顯示出顱骨骨折、顱內異物(如骨碎片、彈片或子彈等),頭部CT和磁共振檢查可顯示腦挫裂傷和血腫。

  開放性顱腦損傷的治療原則為對顱腦損傷的創面進行清創處理,變開放傷為閉合傷;再按閉合傷處理原則對腦挫裂傷、腦水腫及感染進行綜合治療。

  1.清創術

  應儘量在傷後6h內進行,在使用有效抗生素的情況下,可延長到傷後72h。病人若有休克,應首先加以糾正,小兒、老年人尤其要注意。清創應由淺入深,逐層清除挫碎及失去活力的組織、異物,小心摘除已鬆動的骨片,在直視下取出嵌入顱內的異物。

  對於因就診較晚或早期清創不徹底,創面已有感染跡象的傷後4~6天的開放性顱腦損傷,不宜進行徹底清創,而應清潔創面、改善引流條件,選擇敏感抗生素抗感染;待創面分泌物減少、肉芽生長良好,區域性細菌培養連續三次陰性時,即可全層減張縫合頭皮創口,留置引流2~3天,必要時引流時間可延長。對於感染已嚴重的7天以上的晚期創面,只能簡單擴創,以利引流,待感染控制後進一步處理。

  2.腦損傷的治療

  開放性顱腦損傷經清創轉變為閉合性顱腦損傷後,按閉合傷處理原則進行治療,包括防治腦水腫、抗感染、促進神經功能康復等。


  1.X線平片

  可瞭解顱骨骨折範圍、凹陷深度、顱內異物、骨碎片分佈以及氣顱等情況。開放傷應作為常規檢查,包括正側位和凹陷區的切線位照片。

  2.CT檢查

  可以明確腦損傷的部位和範圍,瞭解有無繼發顱內血腫,並能對異物或骨片的位置、分佈做出精確的定位。對後期的腦積水、腦膿腫、腦穿通畸形及癲癇病灶均有重要診斷價值。

  3.腰椎穿刺

  目的在於瞭解顱內有無感染及在顱內有感染情況下經鞘內給予抗生素。

  1、外傷性頸內動脈海綿竇瘻:典型症狀:搏動性突眼;顱內雜音,壓迫頸動脈雜音減弱或消失;眼球運動障礙;球結合膜水腫、充血。

  2、外傷性動脈性鼻出血:顱底骨折傷及頸內動脈、蝶顎動脈或篩動脈可引起難以制止的動脈性鼻出血。

  3、腦膨出:一般可分早期腦膨出(一週內)和晚期腦膨出(一週以上)。

  4、腦膿腫:是腦穿透傷常見併發症和後期死亡原因之一。早期徹底清創是預防膿腫發生的關鍵措施。

  5、外傷性癲癇:多見於顱腦穿透傷後,任何時期均可發生,但以傷後3~6月發病率最高。早期發作與腦挫傷,腦水腫,血腫及凹陷骨折有關。晚期發作多因腦膿腫,腦疤痕和腦萎縮等引起。臨床以侷限性發作為主,亦可呈大發作。

  6、顱骨缺損:開放性顱腦傷清創術或閉合性顱腦損傷去骨辦減壓術後,可遺留顱骨缺損。臨床可有頭暈、頭痛,有時還引起噁心、嘔吐與癲癇。且患者有怕碰傷等不安全感。一般傷口癒合後3個月即可修補,感染過的傷口須延至傷後半年以上。

  7、顱腦傷後綜合徵:顱腦傷後,不少病人可留有某些神經方面或精神方面障礙的表現,統稱為顱腦損傷綜合徵。病人主訴經常有頭昏、頭痛、噁心、厭食、疲勞、易激動、耳鳴、多汗、心悸、記憶力減退、精神萎糜、失眠、性功能減退、月經失調等。症狀時輕時重,與精神情緒狀態有一定關係,病人主訴常多於神經系統陽性體徵。


  1 心理護理 由於急性、開放性顱腦損傷患者事發突然,出血較多,患者往往處於高度緊張及恐懼之中,我們在採取措施,迅速救治的同時,應注意安慰、體貼患者,向他們說明病情,減輕他們的恐懼,穩定其心理狀態和情緒,更好地取得患者的合作。

  2 保證靜脈通路的暢通 轉運過程中,根據病情需要,迅速建立有效靜脈通路,保持輸液通暢,保證用藥及維持有效迴圈血量的需要。對於較為嚴重的顱腦損傷患者,因其傷後複雜的生理變化和體差異,現在多強調根據患者不同病情,採取不同措施,辨證施治,以代替傳統的嚴格限制入水量和鈉鹽的液體療法。其製劑主要有甘露醇、速尿、人血白蛋白等。加強對患者皮膚彈性的觀察,準確記錄液體出入量,注意輸液速度及尿量變化,儘量減少使用對腎臟有損害的藥物,同時注意血生化、電解質、血糖等的指標監測。

  3 密切觀察意識、瞳孔的變化 通過患者睜眼、言語和運動的反應,瞭解意識障礙的程度。GCS評分越低,即意識障礙越明顯者,表明腦組織受損越嚴重。瞳孔的變化常提示顱腦損傷的病情發展狀況。嚴密觀察瞳孔的大小、形態、對光反應。在院前急救、轉運及進一步檢查治療階段,注意及時呼叫患者,針刺皮膚,觀測患者的意識反應情況。對有瞳孔改變的患者,我們注意多次觀察前後對比,及時瞭解患者病情進展情況,為進一步採取措施,提供了有效、充足的證據。

  4 血壓的動態觀察 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化,並做好記錄。尤其是血壓,血壓下降常提示迴圈功能不良。低血壓患者,要及時檢查是否合併胸腹腔臟器損傷所致出血性休克或四肢骨折等引發的創傷性休克,儘早查明原因,早期對症治療。如患者出現中樞性血壓下降伴雙側瞳孔進行性散大,對光反射消失,是病情發展的瀕危階段 [6],遵醫囑迅速用藥的同時,做好搶救準備工作,盡最大能力挽救患者生命。

  5 顱內血腫的病情觀察 外傷性顱內血腫是顱腦損傷常見的繼發性腦損害。若血腫不斷增大,未及時發現處理,必將導致顱內壓增高,形成腦疝進而危及患者生命。如一側瞳孔進行性散大,伴有對光反射遲鈍或消失,是顱內血腫形成的重要依據;在觀察中如出現脈搏緩慢有力(<60次/min),呼吸深慢,收縮壓高而脈壓大,則提示顱內血腫存在或繼續增大[7]。對疑有顱內血腫者,應每隔5 min觀察生命體徵的變化,複查CT,做好術前各項準備。本組病例多系交通事故受傷,傷後3 h內即有明顯的顱內血腫形成者佔相當的比例。筆者認為:著重加強傷後24~48 h內的病情觀察,及時發現、儘早對症處理,能有效保障患者的生命安全。

  6 腦疝的早期觀察與識別 腦疝是顱內壓增高最嚴重的併發症,如不及時診斷處理,隨時可能出現呼吸、心搏停止。如患者在病程中突然出現意識改變,表情淡漠、嗜睡或躁動、昏睡,進一步發生頻繁驚厥、瞳孔出現大小不等、對光反射消失或呼吸節律不整,是腦疝形成的早期標誌[8]。本組98例中,出現腦疝者14例,經手術治療後,完全恢復 11例,2例輕殘,1例術後12 h死亡。

  7 應激性潰瘍的預見性觀察 丘腦下部、腦幹及廣泛的腦損傷後,使迷走神經興奮性增強,胃黏膜血管痙攣,胃液pH值下降,形成應激性、多發性潰瘍出血,早期患者多有呃逆或突然嘔血現象 [9]。應及時測量胃液pH值,當pH值<2~3時,應高度懷疑應激性潰瘍的發生和存在。本組中有21例患者傷後出現應激性潰瘍出血,經禁食、留置胃管,應用止血藥物等,完全控制出血者19例,2例併發大出血行手術治療,1例康復,1例術後3天內死亡。工作中,筆者體會到:應注意此類患者早期徵象的識別,如頻繁呃逆、反覆嘔血,客觀及時地詢問並觀察大便情況,及時送檢,對於判斷此類患者,避免出血加重、改善預後都有非常重要的作用。

  8 供氧及吸痰 顱腦損傷後尤其是重型顱腦損傷後,腦血流的改變,顱內血腫及顱內高壓的形成,以及呼吸功能不全、休克等多種因素,易導致腦組織缺血缺氧,其直接後果是加重腦細胞的繼發性損害,影響患者的預後。因此,應注意患者面色、肢端血運及缺氧程度判斷,給予持續低流量吸氧或間斷高流量吸氧,改善機體缺氧狀態,減輕腦水腫。吸痰前應充分給氧,每次吸痰時間<15 s,吸痰後注意聽診雙肺呼吸音,以判斷吸痰效果。

  9 氣管插管患者的護理 搶救中氣管插管是急診科醫護人員必須掌握的重要技術。應嚴格執行及明確氣管插管術的適應證及禁忌證。對氣管插管者,應注意氣囊充氣及定時放氣,記錄插管時間。本組98例患者,現場氣管插管5例,回院後急診人員氣管插管8例,其中1例因插管後懷疑球囊破裂,但拔出後經檢查無破裂。如一旦確認球囊破裂,在緊急搶救時可加大潮氣量,待病情穩定後予以更換。由於插管及時成功,為患者贏得了寶貴的治療及急救時間,極大地提高了患者的搶救成功率。

  顱腦損傷患者病情變化快,傷情複雜。輕型的顱腦損傷可因病情變化未能及時發現而導致嚴重的後果;而較為嚴重的顱腦損傷,卻可能因救治及時、觀察護理精心而得到治癒和康復。總之,對於開放性顱腦損傷患者,早期採取急救措施,動態監測意識、瞳孔、血壓等的同時,主動採取有效的護理干預措施,對提高整體救治水平,保障此類患者的生命安全及生命質量,是非常重要的。


1.宜吃高熱量食物; 2.宜吃高蛋白食物; 3.宜吃高鋅元素寒涼的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
扇貝 蛋白質含量高,氨基酸種類豐富,營養價值高,對腦組織損傷修復提供必要的營養元素。 50-100g每頓為宜。
牡蠣 除了含有蛋白、氨基酸、不飽和脂肪酸外,還具有豐富的鋅元素。也是組織修復必不可少的微量元素。 每頓100g左右即可。
牛奶 蛋白質含量高,脂肪含量低,對組織損傷提供必需的氨基酸水平。 500毫升每日。

1.忌吃性味寒涼的食物; 2.忌吃辛辣刺激性食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議