本文主題:銅綠色假單胞菌腦膜炎專題 -- 銅綠色假單胞菌腦膜炎的原因 銅綠色假單胞菌腦膜炎的治療方案

銅綠色假單胞菌腦膜炎

  銅綠色假單胞菌是假單胞菌屬中的主要種別,也是臨床上引起各種感染的主要致病菌,在所有的醫源性感染中佔5%~15%。銅綠色假單胞菌在自然界分佈廣泛,為土壤中存在的最常見細菌之一,正常人的皮膚、腸道和呼吸道等處都有本菌存在。銅綠色假單胞菌為機會致病菌,是醫院內感染的主要病原菌之一。銅綠色假單胞菌腦膜炎常發生於開放性顱腦損傷、腦外科手術後,或因腰椎穿刺、腰麻等消毒不嚴或器械汙染所引起:大面積燒傷患者的創面感染,有嚴重基礎疾病如腫瘤、血液病,免疫缺陷病、糖尿病等,以及使用抗生素、腎上腺皮質激素等藥物和留置體內導管如心導管、導尿管等,均可引起銅綠色假單胞菌敗血症,繼而引起腦膜炎。

  (一)發病原因

  銅綠色假單胞菌在瓊脂平板上或感染傷口處均可形成綠色膿液,無芽孢的革蘭陰性菌,形態不一,成對排列或短鏈狀。雖為需氧菌,也可在厭氧條件下生長,最適合的生長溫度為35℃,在42℃時仍能生長,據此可與熒光假單胞菌等進行鑑別。本菌對營養要求不高,生長中常伴發葡萄氣味,是三甲胺所散發。

  菌體O抗原有兩種成分,一種為內毒素蛋白,是一種保護性抗原。另一種為脂多糖,具有型特異性,根據其結構可將銅綠色假單胞菌分成12個血清型。此外還可依噬菌體或綠膿菌素進行分型。

  銅綠色假單胞菌對外界抵抗力較強。在潮溼處能長期生存,對紫外線不敏感。能耐受多種消毒劑,並對許多種抗生素有耐藥,在溼熱55℃ 1h方能被滅活。

  (二)發病機制

  銅綠色假單胞菌的內毒素可引起發熱、休克及急性呼吸窘迫綜合徵等,外毒素A則為一種動物死亡的致死因子,可裂解煙醯胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中煙醯胺部分催化腺苷二磷酸核糖與EF-2的共價結合,導致核糖體密碼移動過程的阻斷,從而阻止細胞蛋白合成,使組織壞死,造成區域性或全身疾病過程。機體對銅綠色假單胞菌的免疫主要是體液免疫,特異性抗體以IgG和IgM為主,其中以IgM作用最強。IgG、IgM、補體、備解素等協助中粒細胞和單核-巨噬細胞、吞噬和殺滅銅綠色假單胞菌,故不易致病。但若改變或損傷宿主正常防禦功能,或免疫功能缺陷,在醫院環境中常可從帶菌發展為感染。銅綠色假單胞菌腦膜炎的病理變化,早期軟腦膜及大腦淺表血管充血、擴張、炎症沿蛛網膜下隙擴充套件,大量膿性滲出物覆蓋於腦表面,常沉積於腦溝及腦基底部腦池等處,亦可見於腦室內。腦脊液顏色則為草綠色,隨著炎症的擴充套件,淺表軟腦膜和室管膜均因纖維蛋白滲出物覆蓋而成顆粒狀。病程後期則因腦膜粘連引起腦脊液吸收及迴圈障礙,導致交通性或非交通性積水。

  銅綠色假單胞菌是假單胞菌屬中的主要種別,也是臨床上引起各種感染的主要致病菌,在所有的醫源性感染中佔5%~15%。銅綠色假單胞菌在自然界分佈廣泛,為土壤中存在的最常見細菌之一,正常人的皮膚、腸道和呼吸道等處都有本菌存在。銅綠色假單胞菌為機會致病菌,是醫院內感染的主要病原菌之一。銅綠色假單胞菌腦膜炎常發生於開放性顱腦損傷、腦外科手術後,或因腰椎穿刺、腰麻等消毒不嚴或器械汙染所引起:大面積燒傷患者的創面感染,有嚴重基礎疾病如腫瘤、血液病,免疫缺陷病、糖尿病等,以及使用抗生素、腎上腺皮質激素等藥物和留置體內導管如心導管、導尿管等,均可引起銅綠色假單胞菌敗血症,繼而引起腦膜炎。

       臨床上需注意與腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎相鑑別。
  腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎是由腸桿菌科的細菌,包括大腸桿菌、沙門菌屬、枸櫞酸桿菌,產氣或陰溝腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌,愛德華菌屬等多種革蘭陰性桿菌。該類細菌在腸道中一般不引起疾病,僅在某些條件下,進入其他臟器時才具有致病性,故稱條件致病菌。

  (一)治療

  採用頭孢他啶,其抗菌譜廣,抗菌作用強,對多種β-內醯胺酶穩定,對銅綠色假單胞菌具有高度抗菌活性,其MIC90為2~4mg/L,是目前臨床用的頭孢菌素中抗菌活性最強者,其次為頭孢哌酮。本品與妥布黴素或阿米卡星聯合應用對多重耐藥的銅綠色假單胞菌有明顯協同作用,協同率達93%。哌拉西林對銅綠色假單胞菌的抗菌作用強,且部分能透過血-腦屏障。環丙沙星MIC90為0.5~1mg/L,靜脈給藥有一定量的藥物進入腦脊液。頭孢他啶4~6g/d,分2次或3次靜脈給藥,頭孢哌酮4~6g/d,分2次或3次靜脈給藥,最大劑量可用至8g/d。妥布黴素1.5mg/(kg·d),1次/8h,肌內注射或靜脈給藥,每天總量不超過5mg/kg.阿米卡星15mg/(kg·d),分2次肌內注射或靜脈滴注。慶大黴素劑量為4~6mg/(kg·d),1次/8h,肌內注射或靜脈滴注。氨基糖苷類抗生素不易透過血-腦屏障,腦膜有炎症時,腦脊液內藥物濃度雖可增加,但仍達不到治療濃度,故應加用鞘內注射或腦室內注射。慶大黴素鞘內注射劑量為5~10mg(5000~10000U)/次,小兒1~5mg/次。阿米卡星為5~10mg/次。注射時以腦脊液邊稀釋邊注入。應用氨基糖苷類抗生素時,應注意定期檢查腎功能。

  (二)預後

  與其他細菌性腦膜炎相似,但病勢凶險,病死率可高達80%左右。

  取感染部位標本,如膿液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或滲出液等進行細菌培養,根據微生物特性進行鑑定,可確立診斷。綠色膿液和腦脊液等可以先直接塗片或離心後取沉澱塗片染色,如為革蘭陰性菌,則結合臨床表現基本可以明確診斷。培養陽性,並經生化鑑定為假單胞菌可以確診。可在選擇培養基上併產生綠膿色素的即可鑑定為銅綠色假單胞菌,若無色素或在鑑別培養基上不發酵乳糖或葡萄糖的革蘭陰性桿菌,可行以下方法進一步鑑別。

  1.色素鑑定 可將細菌接種於King A、King B斜面培養基,37℃ 24h或置室溫觀察5天。

  (1)綠膿色素:在King A斜面上呈深綠色,液體培養基接觸空氣處綠色明顯。若色素不明顯或混雜其他色素,可加氯仿於斜面,置室溫觀察1~24h,如仍不明顯,可在氯仿液中滴加稀鹽酸,綠膿色素在酸液層呈紅色。

  (2)綠膿熒光色素:銅綠色假單胞菌、熒光假單胞菌、惡臭假單胞菌在King B斜面培養基上呈現黃綠色熒光。

  (3)紅膿色素:在King A斜面培養基上呈紅紫色,如置37℃ 24h紅色不明顯,可再置室溫3~5天觀察。銅綠色假單胞菌產生紅膿毒素者較少見。

  (4)黑膿毒素:銅綠色假單胞菌在含蛋白腖培養基中牛長時常有黑膿毒素產生。嗜麥芽窄食單胞菌也有黑膿毒素產生。

  2.其他鑑定 銅綠色假單胞菌和其他假單胞菌的主要鑑別是葡萄糖氧化分解、氧化酶、精氨酸雙水解、乙醯胺酶、葡萄糖酸氧化、硝酸鹽還原產氨試驗均為陽性。

  銅綠色假單胞菌敗血症患者尿中出現銅綠色蛋白尿,將患者尿液調成酸性、鹼性和中性,置於暗室分別用紫外線照射,如有銅綠蛋白尿則發生淡綠色熒光。

  肺炎菌血型X線表現兩側散在支氣管肺炎伴結節狀滲出陰影。

        併發顱壓增高,感染性休克,昏迷。
  正常成人顱內壓力為0.8~1.8kPa,兒童為0.5~1kPa。顱內壓增高,係指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力超過了正常範圍,即病人側臥位作腰椎穿刺,腦脊液靜水壓超過2kPa時所產生的一系列臨床表現。顱高壓不僅是神經外科一種很常見的綜合徵,在其他各科也往往遇到。
  感染性休克(septic shock),亦稱膿毒性休克,是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合徵(sepsis syndrome)伴休克,感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血迴圈,啟用宿主的各種細胞和體液系統;產生細胞因子和內源性介質,作用於機體各種器官、系統,影響其灌注,導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭。

  銅綠色假單胞菌廣泛存在於自然界,又易汙染藥品、器材等,可通過多種傳播途徑成為醫源性感染的病原菌。因此,必須嚴格執行消毒隔離制度,防止醫院內交叉感染。菌苗預防仍在研究中,其確切效果尚在進一步觀察。

1.早期發現病人,就地隔離治療。
2.流行期間做好衛生宣傳,應儘量避免大型集會及集體活動,不要攜帶兒童到公共場所,外出應戴口罩。
3.藥物預防:國內仍採用磺胺藥,密切接觸者可用碘胺嘧啶(SD),分2次與等量碳酸氫鈉同服,連服3日。在流腦流行時,凡具有:①發熱伴頭痛;②精神萎靡;③急性咽炎;④皮膚、口腔黏膜出血等四項中二項者,可給予足量全程的磺胺藥治療,能有效地降低發病率和防止流行。國外採用利福平或二甲胺四環素進行預防。利福平,連服5日。
 

1.宜吃寒涼性的食物; 2.宜吃低脂肪的食物; 3.宜吃高維生素C的食物; 4.宜吃清單的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
獼猴桃 含有維生素C,可清除氧自由基,從而緩解發熱的症狀。 2-3個每天。剝皮後食用。
稀飯 熱量豐富,對胃粘膜無刺激,容易消化,適合驚厥的孩子食用。 100g每頓。
魚肉 蛋白質豐富,含有不飽和脂肪酸,有一定的營養腦組織的作用。 200g清蒸食用。

1.忌吃熱燥的食物; 2.忌吃對大腦有刺激性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
紅牛飲料 具有興奮中樞的作用,本品屬於運動飲料,兒童是禁忌的。 換吃其他果汁類的飲料。
麻椒 具有麻辣、辛燥的特性,不適合中樞病變的人群使用。 換吃無刺激性的調味品。