本文主題:創傷後應激障礙專題 -- 創傷後應激障礙的原因 創傷後應激障礙的治療方案

創傷後應激障礙

  創傷後應激障礙( PTSD)是指個體經歷、目睹或遭遇到一個或多個涉及自身或他人的實際死亡,或受到死亡的威脅,或嚴重的受傷,或軀體完整性受到威脅後,所導致的個體延遲出現和持續存在的精神障礙。PTSD的發病率報道不一,女性比男性更易發展為PTSD。


  PTSD的發生與很多因素相關聯,這些因素主要分為家庭、社會心理因素(如性別、年齡、種族、婚姻狀況、經濟狀況、社會地位、工作狀況、受教育水平、應激性生活事件、個性特徵、防禦方式、童年期創傷、家庭暴力、戰爭、社會支援等)和生物學因素(如遺傳因素、神經內分泌因素、神經生化因素等)。其中重大創傷性事件是PTSD發病的基本條件,具有極大的不可預期性。


  創傷後應激障礙( PTSD)是指個體經歷、目睹或遭遇到一個或多個涉及自身或他人的實際死亡,或受到死亡的威脅,或嚴重的受傷,或軀體完整性受到威脅後,所導致的個體延遲出現和持續存在的精神障礙。PTSD的發病率報道不一,女性比男性更易發展為PTSD。


  PTSD因異乎尋常的威脅性或災難性心理創傷(幾乎能使每個人產生強烈痛苦),如身受酷刑、恐怖活動受害者、被強姦、目睹他人慘死等,導致延遲出現和長期持續的精神障礙。有的人有人格缺陷或有神經症病史等附加因素,因此降低了對應激源的應對能力或可加重疾病過程。主要表現為:反覆發生闖入性的創傷性體驗重現(病理性重現或稱閃回)、夢中反覆再現創傷情景,或因面臨與刺激相似或有關的境遇,而感到痛苦和不由自主地反覆回想;持續的警覺性增高;持續的故意迴避容易使人聯想到創傷的活動和情境。偶爾可見急性驚恐發作或攻擊行為,這是由突然喚起的創傷性回憶或刺激,發揮扳機作用促發的。常伴發自主神經過度興奮狀態,表現為過度警覺、驚跳反應、失眠、焦慮和抑鬱,自殺觀念也較常見。對創傷性經歷的選擇性遺忘,對未來失去憧憬。等等這些表現診斷並不困難。但臨床上要注意患者在遭受創傷性事件時是否有頭部外傷和意識障礙以及物質濫用等情況,因其有可能誘發或加重創傷後應激障礙的症狀。另外有的病人因重大創傷後往往有過度飲酒和服用藥物,這就使情況更為複雜。酒、藥急性中毒狀態或戒斷狀態有時很難與創傷後應激障礙相區分,需要注意觀察,在酒、藥的效應消除後再作判斷。有待鑑別的問題包括:

  1.急性應激障礙及適應障礙 有的患者在遭受重大創傷性事件後雖有明顯的精神症狀和強烈的精神痛苦,但不完全符合創傷後應激障礙的診斷標準,也有的患者從症狀、病程及嚴重程度方面都符合創傷後應激障礙的相應標準,但誘發事件屬於一般應激性事件如失戀、被解僱等。上述兩情況均不應診斷為創傷後應激障礙,而應考慮為適應障礙。急性應激障礙與創傷後應激障礙的主要區別在於起病時間和病程。急性應激障礙起病在事件發生4周內,病程短於4周,症狀持續超過4周時,應將診斷改為創傷後應激障礙。

  2.其他精神障礙

  (1)抑鬱症:此症有興趣下降、與他人疏遠隔離、感到前途渺茫等表現,也有悲傷的體驗,“觸景生情”的類似回憶,情緒變化等表現,但兩者還是有不同之處。但單純的抑鬱障礙不存在與創傷性事件相關聯的闖入性回憶與夢境,也沒有針對特定主題或場景的迴避。抑鬱症的抑鬱心境涉及面廣,包括平時的興趣、日常喜好、個人前途等方面。消極、自卑或自殺企圖也常見。

  (2)焦慮性神經症:在延遲性心因性反應有持續性警覺增高和自主神經系統症狀出現時,應同慢性焦慮相鑑別。焦慮症往往對自身健康過分憂慮,軀體主訴較多,甚至有疑病傾向,而無明顯精神創傷發病因素。

  (3)強迫症:可表現反覆出現的強迫性思維,但往往表現出不適當性且病前無異乎尋常的生活事件,因此與創傷後應激障礙不同。

  (4)重性精神障礙:如精神分裂症以及軀體疾病伴發的精神障礙都可出現幻覺、錯覺,但這些疾病患病前並無異乎尋常的創傷性體驗,且伴隨症狀各不相同,故不難與創傷後應激障礙偶發的幻覺、錯覺相鑑別。

  3.在我國臨床工作中,PTSD的診斷運用不多,我國CCMD-2-R中的延遲性應激障礙與DSM系統中的PTSD在症狀標準方面大致對應,時間標準不盡相同,還應注意各診斷系統中分型與病程標準經常更動。

        1.心理治療 各種形式的心理治療在PTSD都有應用的報道。對於急性PTSD主要採用危機干預的原則與技術,側重於提供支援,幫助患者接受所面臨的不幸與自身的反應,鼓勵病人面對事件,表達、宣洩與創傷性事件相伴隨的情感。治療者要幫助病人認識其所具有的應對資源,並同時學習新的應對方式。治療中不僅要注意PTSD的症狀,還要識別與處理好其他並存的情緒,如:相當比例創傷性事件的倖存者有強烈的內疚與自責。及時治療對良好的預後具有重要意義。

  慢性和遲發性PTSD治療中除採用特殊的心理治療技術外,為患者及其親友提供有關PTSD及其治療的知識也很重要,還需要注意動員患者家屬及其他社會關係的力量,強化社會支援。

  (1)心理動力學方法:PTSD的心理動力學治療方法是通過對焦慮抑鬱障礙的治療中改進而來的。Horowitz認為應激反應分為3個階段:①初始階段,特徵表現為創傷事件的痛苦現實和因憤怒、傷心和悲痛而出現過度換氣;②否認階段,特徵為對創傷事件強制性回憶的防禦,受害者對創傷性事件的記憶缺損,對創傷事件的線索不予注意並以幻想來抵消創傷性事件的真實性;③強制階段,特徵為高度警覺,過分驚嚇,睡眠和夢的障礙,強制性反覆出現的與創傷有關的思維內容和迷惑。若這3個階段未完成,則可出現創傷後應激障礙。他提出了一個簡短的心理動力學治療模式,治療是為了發動患者的適應階段,其目標是否定強制階段;治療的有效性取決於對創傷事件的再解釋。

  (2)認知行為治療:PTSD的認知行為治療也是來自對焦慮障礙的治療方式改進。學習理論結合了經典的和操作性條件理論來解釋創傷後應激障礙的形成和保持。認知理論進一步對學習理論作了補充,目的是解釋為什麼個體感知到威脅與真實的威脅相比更能觸發創傷後應激障礙的症狀。個體對創傷性事件的認知方式是認知行為治療的焦點。附加的干預措施如複寫技術訓練或獨立判斷訓練,可用來治療難治性症狀或為個體的恐懼和焦慮提供更合適的反應。具體技術可以為暴露療法。通過反覆的重複暴露於與創傷事件有關的產生恐怖的過程,使個體的焦慮可以成為一種習慣,而焦慮出現之前的觸發因素則可能喪失作用。通過認知治療改善患者否認迴避現實的錯誤行為方式,提高適應能力。治療時既要儘量消除應激事件的影響,也要注意改造患者不良的個性特徵。

  (3)應激預防訓練:這種方法包括一個教育階段和一個應對技能階段。教育階段使個體認識到治療的合理性,並在開始治療時建立信心以及與治療者的良好關係。應對技能訓練包括鬆弛技術訓練、用於抵消負性思維反芻的思維中斷技術,及用自我對話敘述法以提高自我評價和自我控制。

  (4)再生眼運動脫敏作用(EMDR):Shapiro近來提出EMDR可作為治療PTSD的新方法。EMDR技術包括睜眼想象暴露於創傷性事件,治療過程中有與創傷性事件相關的認知和情緒刺激性語言,伴隨著持續性的視覺眼跟蹤運動。有種假說認為,快速眼掃描運動可以產生一種拮抗恐懼狀態,因此具有與系統脫敏中放鬆練習相對等的作用。

  2.藥物治療

  (1)抗抑鬱藥物:最早的PTSD藥物治療研究是三環類抗抑鬱藥阿米替林、丙米嗪,結果顯示療效較好。後來有關SSRI類藥物如帕羅西汀、氟西汀等治療PTSD的研究也證實,能明顯減輕患者的警覺性增高和閃回症狀,也能有效改善其生活質量。

  (2)抗驚厥藥:丙戊酸鈉和卡馬西平在對越戰老兵的研究中,顯示對中度的PTSD患者有明顯的效果。

  尚無藥物對PTSD的各組症狀都能產生滿意療效。在運用抗抑鬱劑治療PTSD時,劑量與療程同抗抑鬱症的治療,治療時間和劑量都應充分。有人建議緩解後還應給予1年維持治療。根據病人症狀特點,其他可以考慮選用的藥物包括:抗焦慮劑、抗痙攣藥物、鋰鹽等。除非病人有過度興奮或暴力性的發作,一般不主張使用抗精神病藥物。

  3.心理治療合併藥物治療 PTSD的首選治療尚無一致意見,比較肯定的是心理治療合併藥物治療的效果更佳,有文獻報道有效率達70%。PTSD患者往往感到外部世界不安全、不可預測、無從把握。因此,穩固的治療關係在PTSD治療中格外重要。如果心理治療者考慮在治療中合併用藥,最好在治療的計劃階段就與病人討論有關問題。對於服藥,不同患者可能會賦予其完全不同的意義,作出不同的反應。有的認為服精神科的藥是種恥辱,有人會覺得醫生用藥應付他,有人認為醫生開藥是心理治療無法收效的不得已之舉。這些情況都值得考慮,治療者也確有必要自我審視,明確自己開處方時的真正動機和意義。

  4.家庭治療 通過家庭治療有關原則,加強或重建患者社會支援系統,改善患者生活環境的心理支援條件,如通過疏洩、解釋、支援、鼓勵、指導等幫助患者擺脫陰影,儘快緩解症狀,從痛苦中走出來。

  5.護理措施

  (1)安全和生活護理:

  ①提供安靜舒適的環境,減少外界刺激。由於應激相關障礙病人富有暗示性,不能將其同症狀豐富的病人安排在同一病室,以免增加新症狀或使原有症狀更頑固。

  ②應尊重病人,允許保留自己的天地和注意尊重其隱私。

  ③加強觀察和關心病人(但不被病人意識到)。加強不安全因素和危險物品的管理,以便早期發現自殺、自傷或衝動行為的先兆,防患於未然。

  ④應激相關障礙發作期應耐心餵飯,一時不能進食可稍緩餵飯。對有軀體化症狀的病人,應用暗示性言語引導緩慢進食,或分散注意力,避免其全神貫注自己的進食障礙而妨礙進食。同時應在少量進食後,可用沒有出現不良反應的事實,鼓勵其進食。

  ⑤對有自理缺陷(如心因性木僵)的病人,做好晨晚間護理,加強飲食護理,必要時可鼻飼飲食,保證其營養的需要,對心因性木僵病人同樣要定時翻身,做好皮膚、口腔等護理,防止褥瘡,利用病人有暗示性的特點,以暗示言語鼓勵其循序漸進地加強自主功能訓練。

  ⑥參加以娛樂性遊藝為主的活動,使病人在鬆弛的環境中分散注意力,避免對疾病過分關注,忘記心身痛苦。

  (2)心理護理:

  ①建立良好的護患關係。談話時,要態度和藹,注意傾聽,提問要扼要,著重當前問題,給予簡明的指導。鼓勵病人回憶自己心理創傷所致應激障礙和適應障礙發作時的感受和應對方法,接納病人的焦慮和抑鬱感受,並討論和教會應對應激相關障礙發作的簡易方法。

  ②每天定時接觸病人,分析應激相關障礙症狀和惡劣心境的原因和危害。使病人認識到對自身病症的過度關心和憂慮無益於恢復健康。用支援性言語幫助病人渡過困境,並且輔導病人有效地應對困難。幫助列出可能解決問題的各種方案,並協助分析各方案的優缺點。當初步獲效時,應及時表揚。

  (3)特殊護理:

  ①在嚴重應激障礙發作時,應將家屬隔離,護士必須有條不紊地進行治療護理,並使病人明白髮作不會危及生命,疾病一定能治癒。

  ②應激相關障礙相關的焦慮反應有時可表現為挑釁和敵意,需適當限制,並對可能的後果有預見性,必要時設專人陪護。

  ③發生意識障礙時,應加強生活護理和觀察,防止其他病人的傷害和防止走失等意外。

  ④嚴密觀察病人的情緒反應,適當滿足其合理要求,對不合理要求應認真解釋和說服。

  ⑤對軀體化症狀,應讓病人瞭解功能障礙是短暫的,通過檢查證明無器質性損害。應使病人確信只要配合醫生治療完全可恢復健康。

  ⑥對病人當前的應對機制表示認同、理解和支援。需鼓勵病人按可控制和可接受的方式表達焦慮、激動,允許自我發洩(如來回踱步,談話,哭泣等),但不要過分關注。

  ⑦遵醫囑給相應治療藥物,如抗焦慮藥、抗抑鬱藥、抗精神病藥等,讓病人瞭解和自行觀察藥物的作用和不良反應。

  ⑧在間歇期教會病人放鬆技術,與醫生合作做好暗示治療、行為治療、反饋治療等,使其增強治療信心,並要爭取病友、家庭和社會支援。

  ⑨強化疾病可以治癒的觀念,教會病人正確應對創傷性體驗和困難,恰當處理人際關係,防止疾病復發。

  (4)康復治療和護理:康復期幫助病人認識和正確對待致病因素和疾病性質,克服個性缺陷,掌握疾病康復途徑,從而提高自我康復能力。

  (5)健康教育:使病人和家屬對應激相關障礙的發生有正確的認識,消除模糊觀念引起的焦慮、抑鬱。應幫助病人和家屬學習疾病知識,以免擔心疾病會演變成精神病。使家屬理解病人的痛苦和困境,既要關心和尊重病人,又不要過分遷就或強制病人。協助病人合理安排工作、生活,恰當處理與病人的關係,並教會家屬正確幫助病人恢復社會功能。

  

  1、及時進行血常規、尿常規、腦脊液常規檢驗(CSF)、神經系統檢查本病目前尚無特異性實驗室檢查,當出現其他病症,如感染等,實驗室檢查顯示其他病症的陽性結果。

  2、臨床表現 患者以各種形式重新體驗創傷性事件,有驅之不去的闖入性回憶,夢中反覆再現創傷情景,痛苦夢境,即對應激性事件重演的生動體驗,反覆出現創傷性夢境或噩夢,反覆重現創傷性體驗;有時患者出現意識分離狀態,持續時間可從數秒到幾天不等。


        可併發急性應激性精神病,是一種急性應激障礙的亞型,由強烈並持續一定時間的心理創傷性事件直接引起的精神病性障礙。以妄想、嚴重情感障礙為主症狀。內容與應激源密切相關,較易被人理解。急性或亞急性起病經適當治療預後良好,恢復後精神正常,一般無人格缺陷。

  PTSD的危機干預的目的是預防疾病、緩解症狀、減少共病、阻止遷延。危機干預具有短程、及時和有效的特點(4~5),因此,干預重點是預防疾病和緩解症狀,目前主要的干預措施是認知行為方法、心理疏洩、嚴重應激誘因疏洩治療、想象回憶治療以及其他心理治療技術的綜合運用。有關認知行為方法國內在過去10餘年中已有系統介紹和臨床應用。

  1.心理疏洩(psychological debriefing,PD)和嚴重應激誘因疏洩治療(critical incidence stress debriefing, CISD) Chemtob曾對夏威夷風暴災害後的人群進行PD干預的交叉對比研究,干預6個月後用IES(impact of event scale, 事件影響量表)、BSI(brief symptom inventory, 簡明症狀問卷)評定,結果提示創傷後PD干預是有效和可行的。Campfield等將77例遭受搶劫的普通僱員隨機分配到即刻PD治療組(10h內)和延遲PD治療組(48h後)。分別收集4組評分:疏洩時、疏洩後2天、疏洩後4天、及搶劫後2周。結果發現兩組患者疏洩時的症狀出現頻度及嚴重程度無差別,但以後三個時間點的評分檢查即刻組較延遲組評分低。即症狀的出現頻度及嚴重程度隨時間而減少,但延遲組減少不明顯。此結果支援應對搶劫受害者進行即刻疏洩。但是,Myow等對交通事故後住院患者進行研究,用IES和BSI對接受PD干預和未乾預的對照組進行入組前、干預後3個月、干預後3年評定,結果顯示干預組的創傷後3年BSI評分、旅行焦慮、疼痛、軀體疾病、社會功能的總體水平,以及生活資金問題等方面均較對照組未接受干預的患者差。闖入性症狀和迴避性症狀接受干預後仍存在,相反未接受干預的患者症狀卻消失。Bisson等將136例燒傷患者隨機分配到PD干預組和未乾預的對照組。對隨訪到的110例(83%)入組者創傷3個月及13個月後進行IES和BSI評定,16例(26%)接受PD者13個月後診為PTSD,對照組僅4例(9%),提示早期給予心理疏洩幫助創傷應激者療效並不理想。值得注意的是,接受干預組患者初始症狀評分較高,且燒傷的嚴重程度亦較對照組高,由於存在此干擾因素,會影響本試驗結論的可靠性。Rose等假設談論創傷經歷能阻止精神障礙的發展,為此進行兩項簡短干預、宣教和心理疏洩的心理治療方法(宣教即解釋正常的PTSD反應,疏洩即深入探討受害經過),以檢驗簡短干預能否阻止暴力犯罪受害者的不良情緒反應。本試驗將157受害者隨機分配到宣教組、宣教和心理疏洩組以及僅作一般體檢的對照組。對隨訪了6個月的138名受害者,隨訪了11個月92名受害者的症狀進行分析,結果顯示精神症狀隨時間推移而改善,但各組之間無顯著差異。此結果不支援對暴力受害者進行簡短干預能預防PTSD的發生和發展的假設。此外,Deahl等採用隨機對照試驗對波斯尼亞維和部隊的英國士兵進行PD 和CISD干預,結果顯示PD干預組僅酗酒的危險性降低了。另外,軀體疾病也是一種創傷事件,Neel等研究發現危機干預可幫助植入除顫器患者適應術後生活並減輕其病痛感。Suzanna等對已發表的文獻進行薈萃分析,檢索對1個月內遭受創傷的患者給予一次會談性干預的有關文獻,干預方式包括各種形式的情緒處理、鼓勵回憶或情緒反應正常化等。結果11篇符合標準的文獻中,有2篇結論完全相反,總的結果顯示單次會談的疏洩既不能減輕心理痛苦也不能預防PTSD發生,即一次性疏洩不能降低焦慮或抑鬱、心理障礙的患病率。Rose和Bisson 也進行過類似的系統文獻回顧。有關短期早期干預創傷的療效隨機對照研究僅找到6篇,結果為2篇有效,2篇無明顯差異,2篇無效。

  2.想象回憶治療(imaging rehearsal therapy, IRT) Barrey等對墨西哥168名符合DSM-Ⅳ的性創傷後的PTSD女性患者隨機分為接受IRT治療組(n=88)和非IRT治療組(n=80)。經過3次治療後,隨訪3~6個月,結果顯示:治療組患者每晚噩夢次數及每週噩夢天數較對照組有顯著改善,且65%的治療組患者PTSD症狀得到改善,而69%的對照組患者無改善或症狀加劇。提示IRT對治療共病睡眠障礙的患者可能有效。

  3.其他心理治療技術 有一項對南非聖會教堂大屠殺的19名倖存者進行事件敘述的研究,結果倖存者對屠殺進行了有宗教信仰意義的描述,其認知主要受宗教的影響,提示運用宗教信仰知識對有一定信仰的倖存者進行干預可能是一個治療方向。Everly認為有牧師的社群具有強大的恢復創傷的功能,對諸如恐怖、天災人禍等異常應激事件的危機干預,牧師所進行的一系列安慰活動作為危機干預策略之一可能是行之有效的。Everly等認為與改變人類行為的其他任何努力一樣,危機干預同樣也存在著危險。其中之一是不成熟的干預,不僅浪費寶貴的資源,而且還干擾某些受害者的創傷自然恢復過程。因此,首先要明確危機的性質,然後再考慮是否需要干預、如何幹預以及估計幫助的後果,要避免對危機進行急功近利、譁眾取寵等不成熟的危機干預。心理疏洩治療雖然是目前用於幫助創傷和危機個體的最常用方法之一,迅速推廣它仍需要慎重考慮。但PTSD干預中良好的治療性醫患關係非常重要,它能降低干預產生不良後果的可能性,因此,治療醫師如何與患者建立起信任和合作關係以利於早期疏洩干預尤為重要。

  但是,不同人群、不同個體、不同應激事件所致PTSD的患病危險性不完全相同,並且PTSD會阻礙兒童心理正常健康發展。PTSD可以共病焦慮、抑鬱、物質依賴等精神疾病,也可以共病高血壓、支氣管哮喘等軀體疾病。共病抑鬱增加了患者的自殺危險,PTSD的自殺率為19%。PTSD的主要的干預措施是包括PD等的認知行為治療技術。目前的研究表明,PTSD的心理危機干預效果不肯定,其可能的影響因素有:缺乏PTSD危機干預的經驗,即干預技術不成熟,對不同的創傷選擇的干預措施不恰當;對PTSD干預效果評定專案不全面,PTSD存在共病,評定不應侷限於PTSD的特徵症狀的消失或減少;心理治療受醫患關係的影響而效果不同;有待於研究新的更有效干預技術。

1.宜吃高蛋白有營養的食物 2.宜吃維生素和礦物質含量豐富食物 3.宜吃高熱量易消化食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
雞蛋 雞蛋屬於高蛋白的食物,食用簡便,做法多樣,富含人體所需營養 每日一個到兩個即可,可以煮食或者與其他蔬菜炒食,還可以煲湯
蘋果 豐富的維生素含量使其深受大家青睞,富含鋅元素和硒元素,堪稱最大眾化的水果 每日食用,最好在兩餐之間,最好不要削皮,洗淨即可
精肉 富含優質蛋白和人體必需的維生素,屬於高熱量食物 每日食用,炒食,煮食均可,切忌過多食用

1.忌吃油膩難消化食物 2.忌吃油炸、熏製、燒烤、生冷、刺激食物 3.忌吃高鹽高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
醃菜 屬於高鹽食物,不宜過多食用,對身體有很大的危害 建議每人日攝入食鹽量4克以下,其他嚴重疾病尤其注意
肥肉 屬於特別油膩的食物,肥甘厚味,多食無益,加重胃腸道的負擔 儘量少的服用
油條 屬於特別油膩的食物,而且加工此種食物的油都屬於質量比較差的油,對人體極為有害 建議適當的少食用一些