本文主題:小兒繼發性腹膜炎專題 -- 小兒繼發性腹膜炎的原因 小兒繼發性腹膜炎的治療方案

小兒繼發性腹膜炎

繼發性腹膜炎是指腹腔內器官炎症穿孔,損傷破裂,血運障礙、壞死或手術汙染所引起的腹膜的急性炎症。

  小兒繼發性腹膜炎是由什麼原因引起的?

  1.周圍血象 白細胞計數及中性粒細胞比例一般皆有顯著增高,但病情嚴重或機體反應低下時,白細胞計數並不高,僅有中性粒細胞比例升高或核左移及中毒顆粒出現,

  2.血生化檢查 可發現酸中毒與電解質紊亂,

  3.尿檢 尿液因失水而濃縮,可出現蛋白與管型,尿醋酮可呈陽性,

  4.腹腔穿刺 在診斷繼發性腹膜炎時幫助很大,且有助於鑑別原發病見表1所示,腹腔滲液培養常可得致病的病原菌,

  1.腹部X線檢查 可見腸腔普遍脹氣,並有多個小氣液麵等腸麻痺徵象,胃腸穿孔時,多數可見膈下游離氣體存在(應立位透視),這在診斷上具有重要意義,影像學檢查可通過X線或在腹腔鏡下觀察,X線片發現遊離氣體,多為胃腸道穿孔,

  2.鋇灌腸 X線鋇灌腸可見結腸空癟,小腸有液麵,對診斷闌尾炎和腸套疊有助,但如等鋇劑通過破孔漏到已經感染的腹腔,能使感染加重,因此,如穿孔可能性很大時應避免鋇劑檢查,水溶性造影劑相對安全,

  3.超聲和CT 不僅有助於檢查腸道外腹腔內液體和氣體,而且能發覺原發疾病,如闌尾炎或腸套疊,

繼發性腹膜炎是指腹腔內器官炎症穿孔,損傷破裂,血運障礙、壞死或手術汙染所引起的腹膜的急性炎症。

  小兒繼發性腹膜炎容易與哪些疾病混淆?

  有不少病具有與腹膜炎相似的臨床表現,必須嚴加區別,以免錯誤治療,

  1.肺炎,胸膜炎 都可引起反射性腹痛,疼痛也可因呼吸活動而加重,出現呼吸急促,脈搏變快,有時出現上腹部腹肌緊張而被誤認為腹膜炎,但詳細追問疼痛的情況,細緻檢查胸部,加以腹部缺乏明顯和肯定的壓痛及反跳痛,即可做出判斷,

  2.急性胃腸炎,痢疾 也有急性腹痛,噁心,嘔吐,高熱及腹部壓痛等,易誤認為腹膜炎,但飲食不當的病史,腹部壓痛不重,無腹肌緊張,聽診腸鳴音增強等,均有助於排除腹膜炎的存在,

  3.急性腎盂腎炎,糖尿病酮症酸中毒,尿毒症等 均可有不同程度的急性腹痛,噁心,嘔吐等症狀,而無腹膜炎的典型體徵,只要加以分析,亦能鑑別,

  4.急性腸梗阻 多數急性腸梗阻具有明顯的陣發性腹部絞痛,腸鳴音亢進,腹脹,而無肯定壓痛及腹肌緊張,易與腹膜炎鑑別,但如梗阻不解除,腸壁水腫瘀血,腸蠕動由亢進轉為麻痺,臨床可出現腸鳴音減弱或消失,易與腹膜炎引起腸麻痺混淆,除細緻分析症狀及體徵,並通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區分外,必要時需作剖腹探查,才能明確,

  5.急性胰腺炎 水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激症狀與體徵,但並非腹膜感染;在鑑別時,血清或尿澱粉酶升高有重要意義,

  6.其他 如泌尿繫結石症,腹膜後炎症等均由於各有其特徵,只要細加分析,診斷並不困難。

  (一)治療

  急性繼發性腹膜炎的治療,原則上應儘早施行手術,處理病灶,切除壞死組織或修補穿孔,吸出並引流腹腔內膿液。蔓延性腹膜炎已經侷限,病情趨向好轉應行保守治療。手術前要做好充分準備,高熱者應降溫。具體安排要根據原發病情況而定。急性繼發性腹膜炎的治療,原則上應儘早施行手術,只有在少數情況下,允許採用非手術療法,如有惡化則迅速轉為手術治療。治療目的是積極消除引起腹膜炎之病因,並徹底清洗吸盡腹腔記憶體在之膿液和滲出液,或促使滲出液儘快吸收、侷限,或通過引流而消失。為了達到上述目的,要根據不同的病因,不同的病變階段,不同的病人體質,採取不同的治療措施。

  1.一般支援療法

  (1)糾正低血容量、休克,維持充足的組織灌注及供氧。

  (2)有效的抗生素:繼發性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染,故宜採用廣譜抗生素或使用數種抗生素聯合治療。如能獲得病原菌,則依藥敏試驗結果選用抗生素更佳。

  (3)器官功能支援。

  (4)補充足夠營養。

  (5)維持水、電解質及酸鹼平衡。

  2.手術治療 手術治療原則如下:

  (1)引流膿液,消除中毒及休克的來源。

  (2)找到原發灶,並予以處理,如切除已穿孔闌尾、膽囊,引流壞死穿孔的膽道,切除壞死的腸道,切除壞死的胰腺組織,切除壞死的胃腸道腫瘤,修補十二指腸穿孔等。

  (3)預防合併症,沖洗腹腔,引流易於形成膿腫的膈下、肝下、小網膜囊及盆腔等處。

  (4)減壓造瘻,或為今後胃腸營養而做空腸造瘻。

  (5)明確診斷。

  (二)預後

  由於診斷和治療水平的進步,急性腹膜炎的預後已較過去改善。但病死率仍在5%~10%。發生在肝硬化腹水基礎上的原發性腹膜炎甚至高達40%。延誤診斷而治療較晚,及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預後差。持續的腹膜感染是由於有殘留感染灶或有縫線裂口或有末被察覺的穿孔所致,常見的是膿腫和偶然為門靜脈炎。切口疝和腸粘連引起的梗阻為少見的併發症,可在手術後數年出現症狀。及時正確診治,多數預後良好。

  小兒繼發性腹膜炎應該做哪些檢查?

  1.周圍血象 白細胞計數及中性粒細胞比例一般皆有顯著增高,但病情嚴重或機體反應低下時,白細胞計數並不高,僅有中性粒細胞比例升高或核左移及中毒顆粒出現,

  2.血生化檢查 可發現酸中毒與電解質紊亂,

  3.尿檢 尿液因失水而濃縮,可出現蛋白與管型,尿醋酮可呈陽性,

  4.腹腔穿刺 在診斷繼發性腹膜炎時幫助很大,且有助於鑑別原發病見表1所示,腹腔滲液培養常可得致病的病原菌,

  1.腹部X線檢查 可見腸腔普遍脹氣,並有多個小氣液麵等腸麻痺徵象,胃腸穿孔時,多數可見膈下游離氣體存在(應立位透視),這在診斷上具有重要意義,影像學檢查可通過X線或在腹腔鏡下觀察,X線片發現遊離氣體,多為胃腸道穿孔,

  2.鋇灌腸 X線鋇灌腸可見結腸空癟,小腸有液麵,對診斷闌尾炎和腸套疊有助,但如等鋇劑通過破孔漏到已經感染的腹腔,能使感染加重,因此,如穿孔可能性很大時應避免鋇劑檢查,水溶性造影劑相對安全,

  3.超聲和CT 不僅有助於檢查腸道外腹腔內液體和氣體,而且能發覺原發疾病,如闌尾炎或腸套疊。

  小兒繼發性腹膜炎可以併發哪些疾病?

  常併發脫水,酸中毒,侷限性膿腫,重者可併發感染性休克,發展成膿毒敗血症,多臟器功能衰竭,腹膜炎的併發症和後果根據其起病時間可分為早期和晚期:

  1.急性期(早期) 在急性期常有菌血症,與需氧菌或厭氧菌有關,血行感染可導致休克和DIC,大部分源於細菌和內毒素作用,這種休克和多器官系統衰竭的複合作用與早期死亡率有關。

  2.晚期 晚期後果是膿腫形成,膿性物質可依解剖區域形成膿腔,如盆腔和膈下區域,也可發生粘連,引起血流動力學或神經壓迫及阻塞,部分發生吻合口破裂,瘻管形成。

對可能引起腹膜炎的腹腔內炎症性疾病及早進行適當的治療是預防腹膜炎的根本措施,如預防外傷以及儘早診斷和治療急性闌尾炎,能夠預防繼發性腹膜炎的發生,任何腹腔手術甚至包括腹腔穿刺等皆應嚴格執行無菌操作;腸道手術前應給予抗菌藥物口服和採用適宜的處理導管技術,可減少和降低腹膜透析相關腹膜炎的發生。

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