本文主題:新生兒化膿性腦膜炎專題 -- 新生兒化膿性腦膜炎的原因 新生兒化膿性腦膜炎的治療方案

新生兒化膿性腦膜炎

  新生兒化膿性腦膜炎(purulent meningitis of newborn)以下簡稱化腦,是新生兒期化膿菌引起的腦膜炎症。化腦是常見的危及新生兒生命的疾病,本病常為敗血症的一部分或繼發於敗血症。其臨床症狀常不典型(尤其早產兒),主要表現煩躁不安、哭鬧尖叫、易激惹、嚴重者昏迷抽搐。有時表現反應低下、嗜睡、拒奶等症狀。故疑有化膿性腦膜炎時應及早檢查腦脊液,早期診斷,及時徹底治療,減少死亡率和後遺症。

  (一)發病原因

  以大腸埃希桿菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為最多見,其他也有由變形桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌引起的腦膜炎,至於腦膜炎雙球菌、流感桿菌、李斯特菌則很少見。歐美國家則以GBSⅢ型和大腸埃希桿菌為最多見。

  1.免疫功能不成熟 新生兒尤其是早產兒的免疫功能尚不成熟,過早娩出未能從母體獲得足夠的IgG,出生後極易發生低免疫球蛋白血癥而引起嚴重感染。新生兒嚴重感染時又會導致血清IgG及其亞類濃度下降,白細胞介素-2(IL-2)活性亦下降。

  2.血腦屏障功能差 新生兒血腦屏障通透性大,補體濃度低,中性多形核粒細胞吞噬及趨化功能差,血液迴圈相對旺盛,病原菌極易通過血腦屏障形成化腦。

  3.發病的高危因素 大多數新生兒腦膜炎病例是由血行播散引起,少數是由病原菌直接侵入腦膜引起,如肺炎鏈球菌腦膜炎。

  (1)有感染病灶:如臍炎、肺炎、腸炎、皮膚膿皰病、中耳炎等。

  (2)圍產因素:如早產兒、新生兒窒息、羊水早破或汙染、母親有產時感染或發熱等。

  (3)其他:也可有腦脊膜膨出、神經管缺損、先天性竇道、胎兒頭皮採血標本穿透傷,或因胎內心電圖監測致鄰近播散所引起。

  (二)發病機制

  免疫功能不成熟,易發生感染並播散到全身,加上新生兒血腦屏障功能差,血液迴圈相對旺盛,病原菌極易通過血腦屏障形成化腦。

  新近研究表明,細菌侵入腦脊液增殖、擴散和降解,釋放毒素(革蘭陰性桿菌)或磷壁酸質(革蘭陽性桿菌),這些物質刺激炎性反應,啟用星形膠質細胞、毛細血管內皮細胞和室管膜細胞,釋放細胞因子如TNF-α、IL-1β、血小板活化因子(PAF)等,引起多形核粒細胞黏附至毛細血管內皮細胞,釋放氧化物質損傷內皮細胞,使毛細血管通透性增加,血腦屏障通透性增大,最終發生腦水腫、顱內壓增高、腦血流減慢等。

  膿性滲出物佈滿腦膜和室管膜,所有死亡患兒幾乎均有腦室炎;約50%患兒有腦積水。在國內,約20%患兒會合並硬腦膜下積液。所有患兒均有不同程度的靜脈炎和動脈炎,有時導致腦梗死、液化而形成囊腫。有的病例可見腦膿腫。

  新生兒化膿性腦膜炎(purulent meningitis of newborn)以下簡稱化腦,是新生兒期化膿菌引起的腦膜炎症。化腦是常見的危及新生兒生命的疾病,本病常為敗血症的一部分或繼發於敗血症。其臨床症狀常不典型(尤其早產兒),主要表現煩躁不安、哭鬧尖叫、易激惹、嚴重者昏迷抽搐。有時表現反應低下、嗜睡、拒奶等症狀。故疑有化膿性腦膜炎時應及早檢查腦脊液,早期診斷,及時徹底治療,減少死亡率和後遺症。

  1.結核性腦膜炎 起病緩慢,熱度不高,腦脊液細胞數輕至中度升高,糖及氯化物顯著降低,可找到結核桿菌。

  2.病毒性腦炎 多低熱,腦脊液中細胞數正常或輕度升高;而化膿性腦膜炎多高熱,腦脊液中細胞數明顯升高,且糖含量降低,乳酸、乳酸脫氫酶、溶菌酶的增高和pH值降低,可作鑑別。

  3.其他 腦腫瘤、蛛網膜下腔出血、代謝性腦病等其他疾病引起的神經系統症狀體徵,用影像學檢查方法如CT、MRI等,作出鑑別診斷一般不難。

  1.抗菌治療 儘量選用最大劑量易進入腦脊液的殺菌藥,首劑劑量加倍,從靜脈推入或快速滴入。對革蘭陰性桿菌腦膜炎的療程至少3周,而革蘭陽性菌的腦膜炎的療程至少2周。

  (1)病原菌尚未明確的腦膜炎:過去常用氨苄西林(氨苄青黴素)300mg/(kg·d)加氨基糖苷類,由於後者的有效血濃度與中毒濃度比較接近,又不易進入腦脊液,且有耳和腎毒性,現在多采用氨苄西林(氨苄青黴素)加第三代頭孢菌素,如頭孢噻肟200mg/(kg·d)或頭孢曲松(頭孢三嗪)100mg/(kg·d)等,特別是後者具有廣譜、高效、半衰期長、對革蘭陰性桿菌作用效果好、使用方便等優點,已成為治療嬰幼兒化膿性腦膜炎的常用藥物,但其可與膽紅素競爭白蛋白,有增加核黃疸的危險,在新生兒黃疸時少用。

  (2)病原菌明確的腦膜炎:可參照藥敏試驗結合臨床選用敏感的抗生素。GBS首選氨苄西林(氨苄青黴素)或青黴素;葡萄球菌可選苯唑西林(新青黴素Ⅱ)或萬古黴素;耐氨苄西林(氨苄青黴素)的革蘭陰性桿菌可選第三代頭孢菌素,如頭孢噻肟或頭孢曲松(頭孢三嗪);銅綠假單胞菌首選頭孢他啶,次選頭孢哌酮(先鋒必);厭氧菌可選甲硝唑和青黴素。

  (3)腦室膜炎:實驗表明病原菌是從脈絡叢進入側腦室,再擴散至蛛網膜下腔,由於腦脊液迴圈由上至下單向流動,鞘內注射藥物不易到達腦室,故現多不再用鞘內給藥,可放保留導管於側腦室注入抗生素。較多的國內外報道顯示,腦室內給藥可提高治癒率,減少後遺症,每次可用慶大黴素或阿米卡星(丁胺卡那黴素)1~5mg,氨苄西林(氨苄青黴素)10~50mg。

  2.降顱壓 顱內壓明顯增高時可用呋塞米每次1mg/kg靜推,20%甘露醇每次0.5~1g/kg快速靜脈滴注,兩者可交替應用,但不主張多用,因多次使用易使腦脊液黏稠,增加炎症後的粘連。

  3.腎上腺皮質激素的應用 研究表明,當應用抗生素治療化腦時,細菌大量溶解可刺激機體產生更多的炎性介質,而加用地塞米松治療可抑制上述炎性介質的產生,從而減輕炎症,減少細菌性腦膜炎的後遺症和病死率,因此應早期使用腎上腺皮質激素。一般選用地塞米松,每次0.1~0.2mg/kg,首劑最好在開始抗生素治療前15~20min應用,以後每6~8小時1次,維持2~4天。

  4.硬腦膜下積液 明確硬腦膜下積液時,應進行硬腦膜下穿刺放液,每次不超過15ml,穿刺無效時可考慮手術治療。

  5.支援療法

  (1)維持水、電解質平衡:不能進食時靜脈補液,早期嚴格控制輸液量(一般可用70%的維持量),因病初常因抗利尿激素分泌過多引起液體瀦留而導致稀釋性低鈉血癥,且常伴有腦水腫。

  (2)輸新鮮血或血漿:每次10ml/kg,根據病情可少量多次應用。

  (3)輸入血丙種球蛋白:有資料表明靜脈輸注人血丙種球蛋白在治療新生兒化膿性腦膜炎有一定療效,推薦的劑量為500mg/(kg·d),共3~5天。可能的作用機制如下:

  ①提高血清和呼吸道IgG水平。

  ②啟用補體系統。

  ③加強吞噬功能和Fc介導的黏附作用。

  ④對細菌感染引起的免疫缺陷狀態有調節作用。

  ⑤通過調理及抗原物異性抗體,增強患兒對細菌的免疫反應。

  靜脈輸注人血丙種球蛋白的不良反應有皮膚潮紅、噁心、嘔吐、頭痛、呼吸短促等過敏反應,通常發生在輸液早期,而且與靜注速度有關。

  (二)預後

  新生兒化膿性腦膜炎的病死率近年來無明顯下降,一般資料顯示可達12%~30%,低體重兒和早產兒可達50%~60%。倖存者可留有失聽、失明、癲癇、腦積水、智力和(或)運動障礙等後遺症。早期診斷及時正確的治療是成功的關鍵。如能及時診斷,儘早得到正確治療,新生兒化膿性腦膜炎同樣可以徹底治癒,對減少後遺症起著決定性的作用。

  1.周圍血象 白細胞計數和中性粒細胞升高,嚴重病例白細胞降低到4×109/L以下,血小板計數減少。

  2.細菌培養 血培養和病灶分泌物的細菌培養,血培養陽性率可達45%~85%,尤其是早髮型敗血症和疾病早期未用過抗生素治療者較高,尿培養和病灶分泌物的培養有時也可陽性。

  3.腦脊液檢查 若新生兒敗血症經正規治療48h以上無效者,或患有急性感染性疾病有中毒症狀,經治療後病情恢復不順利,且無原因解釋者,應及早作腰椎穿刺取腦脊液檢查。

  (1)腦脊液常規檢查:外觀混濁或毛玻璃樣,也可血性,少數可清晰;白細胞計數>20×106/L,多形核細胞所佔百分值>60%;壓力>2.94~7.84kPa (30~80mmH20),潘氏實驗常陽性。

  (2)腦脊液生化檢查:蛋白>1.5g/L,若>6g/L,則腦積水的發生率高;葡萄糖<1.1~2.2mmol/L,或低於當時血糖的50%;氯化物<100mmol l="" ldh="">1000U/L,其中LDH4、LDH5升高、LDHl、LDH2降低。

  (3)腦脊液塗片及培養檢查:大腸埃希桿菌和GBS塗片易找到細菌,陽性率分別可達61%~78%和85%,培養陽性有助於確診。

  (4)腦脊液免疫學檢測:用已知抗體檢測相應抗原,如乳膠凝集(LA)試驗、對流免疫電泳(CIE)、免疫熒光技術的應用等。

  (5)聚合酶鏈反應(PCR):最近有報道表明,PCR可為新生兒化膿性腦膜炎提供較為精確的病原菌診斷依據。

  1.顱骨透照、頭顱B超和CT 顱骨透照、頭顱B超和CT的檢查可以幫助診斷腦室炎、硬腦膜下積液、腦膿腫、腦積水等。

  2.放射性核素腦掃描 對多發性腦膿腫有價值。

  3.磁共振成像(MRI) 對多房性及多發性小膿腫價值較大。

  由於新生兒抵抗力差和腦膜炎症狀不典型,使早期確診和及時治療存在一定困難,因此併發症及後遺症相對較多。併發症中以硬腦膜下積液、積膿較多見,後遺症中以腦積水、智力低下等較常見。

  1.硬腦膜下積液 治療過程中腦脊液檢查好轉,而體溫持續不退,臨床症狀不消失;病情好轉後又出現高熱、抽搐、嘔吐。前囟飽滿或隆起;硬腦膜下穿刺有黃色液體>1ml;顱骨透照及頭顱CT、有助診斷。

  2.腦室炎 其發生率可達65%~90%,甚至100%。年齡愈小、化腦的診斷和治療愈延誤者,則發病率愈高。臨床表現可有患兒經常規治療後,療效和化驗結果不見好轉;病情危重、頻繁驚厥、出現呼吸衰竭或腦疝,腦脊液培養出少見細菌(大腸埃希桿菌、流感桿菌、變形桿菌等),顱內壓增高,已排除硬腦膜下積液及化膿性腦膜炎復發者,確診必須行腦室穿刺術取腦脊液檢查。

  預防化腦的發生,重在杜絕細菌入侵機體並向腦部蔓延,如防治呼吸道、胃腸道和皮膚感染,及時治療鼻竇炎、中耳炎和新生兒臍部感染等。

  1.做好產前保健 每個孕婦均應做好產前保健,避免感冒等發熱性疾病。

  2.防止圍生期感染

  (1)生產過程中嚴格消毒:實行新法接生,嚴格消毒接生人員的雙手及接生用具等。

  (2)注意皮膚、黏膜護理:產後應注意新生兒皮膚護理,防止臍部被水或尿液浸溼,浸溼後要及時消毒處理。護理好新生兒的皮膚、黏膜,防止損傷和感染。小兒啼哭不要讓淚水流入外耳道,如流入應及時處理。

  (3)母乳餵養:進行合理餵養,以增強新生兒抵抗力。

  (4)減少感染機會:注意小兒與有感染的人員隔離,減少感染機會。

  3.積極防治新生兒敗血症 一旦發現有感染灶應迅速治療,使用抗生素並處理區域性感染部位,積極防治新生兒敗血症,防止細菌侵入腦膜引起化膿性腦膜炎。

1.母親宜吃具有消炎作用的食物; 2.孩子宜吃配方奶或者母乳; 3.母親宜吃增加抵抗力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
高鈣奶 含有豐富的鈣質,可增加血腦屏障的免疫功能的作用,從而減少細菌性感染進入中樞神經系統。 母親每日吃500毫升為宜
配方奶 嬰兒的專屬奶粉,含有豐富的氨基酸以及各種微量元素,生病期間屬於唯一可以用的食物之一。 按需給予,一般每日110毫升/kg即可。
紫雲英 具有一定的消炎作用,可增加組織的免疫功能,減少感染性炎症的發生,也非常的有利於疾病的恢復。 200g清炒食用。

1.母親忌吃發物性的食物; 2.母親忌吃辛辣刺激性的食物; 3.母親忌吃黴變性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
油炸豆腐 屬於乾燥性的食物,對胃腸道以及消化道的刺激性都非常的明顯,不利於孩子免疫力的提升所以母親應該減少或者避免食用。 母親宜吃新鮮的豆腐。
黴變花生 含有豐富的黃麴黴素,可通過乳汁進入到患兒的體內,故對於哺乳期的孕婦是絕對不可以使用的,可抑制患兒的骨髓功能。 宜吃新鮮的花生。
酸椒 屬於辛辣刺激性的食物,具有很強的燥性,不利於患兒免疫功能的恢復,應該減少或者避免食用。 宜吃無辛辣刺激性的調味品,如太空椒。