本文主題:白喉專題 -- 白喉的原因 白喉的治療方案

白喉

  白喉是由白喉桿菌所引起的一種急性呼吸道傳染病,以發熱,氣憋,聲音嘶啞,犬吠樣咳嗽,咽、扁桃體及其周圍組織出現白色偽膜為特徵。嚴重者可併發心肌炎和神經麻痺,全身中毒症狀明顯。白喉之名見《時疫白喉提要》。

  西醫病因:

      白喉桿菌為染色不勻的革蘭陽性細菌。多形,無莢膜或芽胞,當培養基營養不足時,菌體一端膨大呈杵狀,可發生分支。菌體內有一至數個異染顆粒。常用的培養基為血清雞蛋葡萄糖混合的凝固培養基,菌落呈灰白色半透明圓形隆起。或用亞蹄酸鉀血瓊脂培養基,菌落呈黑色或灰黑色、較扁平的圓形隆起。根據在亞碲酸鉀培養基上菌落的形態及生化反應可分為三型:①輕型:菌落光滑凸起,黑色,不發酵澱粉而溶血。②重型:菌落半粗糙,平坦,灰至黑色,發酵澱粉而不溶血。③中間型:菌落光滑,呈黑色中心,不發酵澱粉亦不溶血。白喉桿菌侵襲力較弱,但能產生強烈外毒素,是致病的主要因素。白喉桿菌不耐酸,對乾燥、寒冷、光線的抵抗力較強,在幹假膜內可存活數月,在各種物品、食品、衣服上可生存數日。

       發病機理:

       白喉的病變分為區域性急性假膜性炎症及外毒素引起的毒血癥兩種。致病菌一般不侵入血迴圈。白喉桿菌侵入粘膜後僅在淺表部位繁殖,約24h即引起區域性組織炎症、壞死與滲出,大量滲出的纖維蛋白與紅、白細胞、細菌及壞死的上皮細胞於表面凝結成皮革樣假膜。初呈白色或淺灰色,以後加深,混合感染時呈黃色,伴出血時呈黑色。假膜質地緻密,與下面組織緊貼,剝離時出血,可再形成新假膜。其部位多在扁桃體、咽、喉、鼻腔,可下延至氣管、支氣管。白喉桿菌在區域性可產生強烈的外毒素,對人及哺乳類動物的細胞有毒性,尤其對心肌、神經、腎上腺組織親和力強。毒素由區域性吸收,通過血迴圈和淋巴散播於全身,引起中毒症狀。其輕重常因假膜部位、範圍大小和病期長短而異。咽白喉毒素被吸收最多,扁桃體白喉次之,喉、氣管及鼻白喉毒素被吸收量最少。

       中醫病機:

       白喉為燥熱疫毒之邪搏結於咽喉,耗傷陰液所致。

       病理:

       病理變化以心臟及末梢神經最明顯。心肌可呈脂肪變性,玻璃樣、顆粒樣變化,甚至肌纖維斷裂。末梢神經病變以運動神經為主,呈脫髓鞘現象或脂肪變性,神經軸可斷裂。麻痺多發生於眼、咽、喉部肌肉,也可發生於四肢或皮膚白喉的區域性肌肉。腎上腺充血、退行性變或出血。腎呈混濁腫脹。肝細胞呈脂肪變性或小葉中央壞死。

    




  白喉是由白喉桿菌所引起的一種急性呼吸道傳染病,以發熱,氣憋,聲音嘶啞,犬吠樣咳嗽,咽、扁桃體及其周圍組織出現白色偽膜為特徵。嚴重者可併發心肌炎和神經麻痺,全身中毒症狀明顯。白喉之名見《時疫白喉提要》。

   西醫診斷標準:

        白喉診斷標準:

  (中華人民共和國傳染病防治法規定管理的傳染病診斷標準(徵求意見稿)1981,中國預防醫學科學院技術指導處)

  1.疑似病例:不能排除其他原因引起的發熱,咽喉部充血,扁桃體紅腫,鼻、咽、喉部假膜或伴有心肌炎、周圍迴圈衰竭和周圍神經麻痺症狀者。

  2.確診病例,可疑病例加以下專案之一者。

  (1)白喉流行地區與患者有直接或間接接觸史。

  (2)鼻、咽、喉部假膜明顯,不易和粘膜下組織分離。

  (3)咽拭子塗片檢見白喉桿菌。

      西醫診斷依據:

  一般根據流行病學資料及典型臨床表現較易診斷。

    1.多發於秋、冬或初春。兒童多見。有與白喉病人接觸史。

    2.發熱,咽喉腫痛,精神不振,或聲音嘶啞,咳嗽如犬吠,甚則呼吸困難,面白脣紫,煩躁,嗜睡,神昏肢厥。

   3.咽、喉或鼻可見白色假膜,緻密光滑,邊緣清楚,周圍輕度充血,不易剝脫,強行擦出則易出血,並於1天內形成新膜。

  4,白細胞總數及中性粒細胞增高。鼻、咽等拭子培養或塗片鏡檢可找到白喉桿菌。

    中醫類證鑑別:

    1.乳蛾:喉核紅腫大如乳頭或蠶蛾,或喉核表現有黃白色膿液,拭之易去,而非白色假膜難以剝出,塗片或培養找不到白喉桿菌。

 2.鵝口瘡:口腔、舌上出現片狀白屑,狀如鵝口,白屑易拭出,不發熱或發熱不高,口腔色膜塗片或培養可找到白色念珠菌。

 3,急喉風:咽喉部突起紅腫疼痛,痰涎壅盛,語聲難出,口噤如鎖,吞嚥、呼吸困難,湯水難下,但咽喉部無白色假膜。

   4,飛揚喉:口腔上顎等處突生血泡,易破潰出血,無白色假膜出現。



         西醫治療:

         因心肌損害機會極多,而臨床症狀又可不明顯,故白喉病人均應臥床休息 ,儘量避免活動。一般宜臥床2一3周,重者休息4一6周以上。注意供給高熱量飲食及維生素。中毒症狀重者用腎上腺皮質激素。病原治療宜採取抗毒及抗菌同時進行的原則。抗毒素最重要。療效取決於毒素是否進入胞質液,故應儘早應用,劑量視中毒症狀輕重、假膜範圍、部位及治療的早晚而定。一次用足量。輕及中等重病人於發病3d內接受治療者用3萬一4萬U肌注,最好稀釋後靜脈輸入,病程超過3d者根據病情輕重加量。發病初即呈重症者用4萬一10萬U,全量於30一60min加入葡萄糖100一200ml中靜脈緩慢輸入。鼻、咽、喉、氣管瀰漫性白喉用8萬一12萬U由靜脈輸入。用抗毒素前必須注意瞭解過敏史,並做抗毒素皮膚試驗,準備好腎上腺素以防止過敏性休克。若皮膚試驗陽性,用脫敏法注射。抗生素一般用青黴素或紅黴素,與抗毒素並用可縮短病程,減少帶菌率。劑量:青黴素40萬一80萬U肌注,每日2次,兒童減半,連續用藥5一7d。紅黴素口服每日20一40mg/kg,分次口服。其他大環內脂類抗生素也可採用。阿莫西林(羥氨苄青黴素);利福平和克林黴素(氯潔黴素)也可能有效。併發症治療心肌炎時需絕對臥床休息,大量維生素C(1一2g)與高滲葡萄糖混合靜脈注射。口服腎上腺皮質激素(如潑尼鬆20一40mg/d)。同時可用三磷腺苷40一80mg及輔酶A50一100U加於葡萄糖內靜脈滴入。心功能不全者可用毒毛花甙K每次0.125一0.25mg,兒童每次0.007mg/kg。吞嚥困難時用鼻飼。因肋間肌、膈肌麻痺引起嚴重呼吸困難時可用人工呼吸機。喉及氣管梗阻嚴重時,應及時作氣管切開,吸出白膜。併發亞急性細菌性心內膜炎時用青黴素與鏈黴素聯合治療3周以上,併發眼白喉時,除肌內或靜脈注射抗毒素外,於眼結膜下注射抗毒素100一200U隔日1次,共1一3次,效果甚佳。預防3個月以上的小兒都應進行預防接種。可用:①吸附精製白喉類毒素,皮下注射,每次0.5ml、第1年兩次,間隔4一8周。第2年注射1次,每次0.5ml,以後每隔3一5 年加強注射1次,每次0.5ml。②白喉、百日咳、破傷風混合疫苗,皮下注射3次,每次0.5ml,每次間隔4一6周。到2歲左右再注射1次,0.5ml。入學時注射單價的吸附精製白喉類毒素和吸附精製肢傷風毒素各一次,對白喉、百日咳和破傷風都產生良好的免疫力。白喉患者應及時隔離和積極治療,解除隔離不宜早於治療後7d。病人的分泌物和用具須嚴格消毒,呼吸道的分泌物用雙倍量的5%甲酚皁(來蘇兒)和苯酚(石炭酸)處理1h。

      中醫治療:

      (一)辨證論治:

  1.風熱侵喉證:發熱,輕度惡寒,頭痛,口微渴,或咳嗽,咽部紅腫疼痛並有白色片狀假膜,苔薄白,脈浮數。疏風清熱解毒。銀翹散加土牛膝、山豆根、板藍根。

  2.熱毒攻喉證:高熱微汗,面紅目赤,口渴心煩,口中氣臭,咽喉紅腫而痛,聲音嘶啞,犬吠樣咳嗽,喉間白膜增大,溲赤便祕,舌紅苔黃,脈數。清熱解毒利喉。神仙活命飲加土牛膝、殭蠶、玄明粉等。

  3.陰虛肺燥證:發熱或手足心熱,脣燥鼻幹,咽喉腫痛,喉間白膜如腐,或乾咳,呼吸息粗,似喘非喘,舌紅苔燥或少苔,脈細數。滋陰潤燥解毒。養陰清肺湯或抗白喉合劑(玄蔘、生地、麥冬、黃蘋、連翹)加土牛膝、射干等。

  4.痰毒壅喉證:痰鳴脣紺鉗,煩躁汗出,面白脣紫,吸氣困難,舌苔厚濁,脈滑數。豁痰理氣、解毒開竅。雄黃解毒丸開水送服。

  5.陰竭陽脫證:面色蒼白,精神萎靡,頭面汗出,心悸怔忡,或冷汗不止,四肢厥冷,呼吸息微,脈細數無力或結代。固陰回陽。生脈散合四逆湯加丹蔘。

      中西醫結合治療:

       1.臥床休息,隔離治療,注意口腔和鼻部的清潔。

  2.咽喉腫痛者,可刺少商放血,或針合谷、尺澤、關衝、曲池等穴。

  3.可用冰硼散或冰麝散吹咽喉部,亦可用鮮土牛膝汁(或幹品煎湯)時時含漱。

  4.抗菌素如青黴素、紅黴素、羥氨苄青黴素及白喉抗毒素等均可酌情選用。

        治癒標準:

  1.臨床症狀消失,區域性假膜脫落,血象正常,停藥後病灶部位細菌培養,每日1次,連續3次陰性。

  2.出院後,每兩週複查,至心電圖正常,併發症治癒為止。


     


       1.血象 白細胞增多,一般為(10~20)×109/L,中性粒細胞比例增加,重者可出現中毒顆粒。

  2.細菌學檢查 在假膜與黏膜交界處塗抹,進行塗片檢查和培養(呂氏培養基),常可找到革蘭陽性桿菌或白喉桿菌,必要時可作白喉桿菌毒力試驗,試驗方法較多,可用豚鼠皮內注射法:取豚鼠兩隻,其中一隻於試驗前注射250U抗毒素,然後兩隻豚鼠均皮內注射0.1ml待測菌液(培養於呂氏培養基18~24h後用5ml肉湯洗下來的菌液),24~72h後,如未注射抗毒素之動物注射部位發生紅腫與壞死,而注射者無變化,則證明試驗菌種有毒力。

  3.血清學檢查 採用熒光抗體法,在熒光顯微鏡下檢測白喉桿菌,可早期診斷。

  4.亞碲酸鉀快速診斷法。

  5.其他檢查 心電圖有助於發現中毒性心肌炎,尿素氮,肌酸酐,肝功能在肝,腎損傷時,出現變化。

  6.中毒性心肌炎心電圖示P-R間期延長ST-T波改變。


  白喉毒素雖然可以累及全身細胞,但心臟、神經系統和腎臟最為顯著。嚴重型白喉可併發心肌炎或周圍神經麻痺,偶爾也可發生中毒性腎炎。

  (一)心血管系統

  1.周圍迴圈衰竭 表現為噁心、嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降等,如同時發生心肌損害,可使迴圈衰竭症狀加重。

  2.中毒性心肌炎 為本病最多見、最常見的併發症。多發生於病程的第2~3周,但也有發生於第1周和第6周以後者。一般說來,毒血癥越重,心肌炎發生越早也越重。有些重症患者經治療後症狀好轉,假膜脫落,但仍可發生心肌炎。表現為常衰弱無力,面色蒼白,煩躁不安,心律不齊,房室傳導阻滯,第一心音低鈍,嚴重者心臟擴大,肝臟腫大,尿量減少並有水腫。心電圖出現異常。

  (二)周圍神經麻痺 以運動神經受損較多見。以軟顎麻痺最為常見,進流質飲食嗆咳,顎垂反射消失,多發生於病程第3~4周,病情重者出現早。其次為眼肌麻痺,若動眼神經受損,可出現眼瞼下垂,看不清近處的東西。展神經麻痺可引起內斜視。也可有面神經麻痺。此外全身肌肉都可發生弛緩性麻痺,如頸肌、胸肌、肋間肌、四肢肌肉,導致相應的運動障礙。在病程第7~8周,偶可出現迷走神經麻痺的症狀,心率增快、大汗、分泌物增多、腸蠕動減少等。白喉引起的麻痺,基本上都能恢復而不留後遺症。多在數週至數月內恢復。有些人可出現感覺神經受損的症狀,如感覺異常、感覺過敏等,但較為少見。

  (三)支氣管肺炎 多見於幼兒,常為繼發感染。咽白喉患者,特別是假膜向下延伸到氣管、支氣管時,更有利於肺炎的發生。氣管切開後,若護理不嚴密,很容易發生。

  (四)中毒性腎病 白喉患者尿中出現蛋白質、紅細胞和管型雖較常見,但真正的急性腎炎則少見。少數重症患者可出現尿毒症,預後差。

  (五)其他細菌繼發感染 可併發急性咽喉炎、化膿性中耳炎、淋巴結炎、敗血症等。


  1.控制傳染源 隔離,治療患者至症狀消失後2次鼻咽部培養陰性,如無培養條件,在充分治療的情況下,可在病期2周時解除隔離,對密切接觸者應做鼻咽部培養並觀察7天,對未接受全程免疫的幼兒,最好給精製白喉類毒素和抗毒素同時注射,流行期間托幼機構及小學應認真進行晨間檢查,積極治療帶菌者,青黴素用普通劑量治療5~7 天,集體兒童和成人機構內的接觸者應留察7天,並作鼻咽拭子培養和白喉桿菌毒素試驗,成年人密切接觸者也應作這些檢查,

  ①培養和毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理,應隔離觀察,並用青黴素治療,一旦出現症狀即用抗毒素,

  ②培養陽性,毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理,

  ③培養和毒素試驗均陰性者可解除留察,

  ④培養陰性,毒素試驗陽性者,應即給予預防接種。

  2.切斷傳播途徑 患者接觸過的物品及分泌排洩物,可用加倍體積的20%含氯石灰乳劑浸泡1h,或用含氯消毒劑5000×10-6浸泡30min。

  3.提高機體免疫力 自動免疫:可用白,百,破混合菌苗或吸附精製白喉類毒素注射,被動免疫:白喉易感者因體弱或患病不能接受白喉類毒素注射而又接觸了白喉患者,可給抗毒素,成人1000~20000U肌內注射,小兒1000U,有效期僅2~3周,人體對白喉的免疫力,決定於血中抗毒素水平,血清中含有10U/L即有保護作用,可採用白喉桿菌毒素(錫克)試驗,或間接血凝試驗及ELISA法檢測人群血清中抗毒素水平,瞭解人群抗毒素水平,有助於預測白喉流行之可能及程度,亦可測知預防注射的效果,人群免疫水平的高低與發病率呈負相關,我國一些地區抗毒素水平已達85%~95%,這些地區近期不會有白喉流行。


1.宜吃高蛋白有營養的食物 2.宜吃維生素和礦物質含量豐富食物 3.宜吃高熱量易消化食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
蘿蔔汁 可飲蘿蔔汁、青果汁、鮮蘆根湯等,有預防作用。 鮮蘿蔔(紅皮、白皮均可)半至1個切開,煮水代茶飲,連服數天。
蘋 果 豐富的維生素含量使其深受大家青睞,富含鋅元素和硒元素,堪稱最大眾化的水果 每日食用,最好在兩餐之間,最好不要削皮,洗淨即可

1.忌吃油膩難消化食物 2.忌吃油炸、熏製、燒烤、生冷、刺激食物 3.忌吃高鹽高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 具有辛辣刺激性,可造成血管黏膜的通透性增加,從而增加本病感染細菌的風險。 宜吃無辛辣刺激性的調味品
方便麵 生硬的油炸食品。 不宜進食過於乾燥、粗糙食物。