本文主題:腹部創傷專題 -- 腹部創傷的原因 腹部創傷的治療方案

腹部創傷

  腹部創傷的關鍵問題在於有無內臟器官的損傷,發果只有單純腹壁外傷,對傷員生命沒有多大威脅,而重要的是內臟損傷後所引起的大出血與休克,感染與腹膜炎,病情多危重,如不及時診治,則危及傷員的生命,其死亡率可高達10~20%,因此對腹部創傷的傷員應作到儘早診斷和及時治療。

  腹部創傷是由什麼原因引起的?

  腹部創傷無論在平時和戰時都是較為常見的嚴重創傷,其發生率在平時約佔各種損傷的0.4%~1.8%;在戰時約佔5%~8%,在對越自為反擊戰中為4%。

       腹部創傷就診患者大都是急診病人,對突然的打擊沒有心理準備。住院時都表現出慌亂、恐懼、甚至煩躁,有的甚至拒絕治療。


  腹部創傷的關鍵問題在於有無內臟器官的損傷,發果只有單純腹壁外傷,對傷員生命沒有多大威脅,而重要的是內臟損傷後所引起的大出血與休克,感染與腹膜炎,病情多危重,如不及時診治,則危及傷員的生命,其死亡率可高達10~20%,因此對腹部創傷的傷員應作到儘早診斷和及時治療。

       腹部傷可分為開放傷和閉合傷兩大類:
  開放傷
  以戰時最多見,主要是火器傷引起,亦可見於利器傷所致。如為貫通傷,則有入口和出口,盲管傷只有入口沒有出口。開放傷又可分為穿透傷和非穿透傷兩類,前者是指腹膜已經穿通,多數伴有腹腔內臟器損傷,後者是腹膜仍然完整,腹腔未與外界交通,但也有可能損傷腹腔內臟器。
  閉合傷
  系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之後等原因引起,也可分為腹壁傷和腹腔內臟傷兩類。與開放傷比較,閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。因為,開放性損傷即使涉及內臟,其診斷常較明確。閉合性損傷體表無傷口,要確定有無內臟損傷,有時是很困難的。如果不能在早期確定內臟是否受損,很可能貽誤手術時機而導致嚴重後果。

  腹部創傷應該如何治療?

  (一)急救與後送

  腹部創傷傷員的急救與其它臟器傷的急救一樣,應先注意檢查有無立即威脅生命的情況存在,並應迅速予以處理,首先要注意檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機能障礙,清除呼吸道分泌物和異物,維持呼吸道通暢,如有開放性氣胸,明顯的外出血等立即威脅生命的情況時,應迅速予以處理,四肢如有骨折,在搬動前應初步固定,休克發生前應積極預防休克,如冬保暖,夏防暑,保持傷員安靜,止痛(未明確診斷前,禁用嗎啡等止痛劑)和補充液體,當休克發生後,必須快速輸血,輸液,以儘快恢復血容量,使血壓回升,輸入的靜脈最好先用上肢,因為在腹部傷中,可能有下腔靜脈系統的血管損傷,用下肢輸血有增加內出血的可能。

  當發現腹部有傷口時,應立即予以包紮,對有內臟脫出者,一般不可隨便回納以免汙染腹腔,可用急救包或大塊敷料嚴加遮蓋,然後用軍用碗(或用寬皮帶作為保護圈)蓋住脫出之內臟,防止受壓,外面再加以包紮,如果脫出的腸管有絞窄可能,可將傷口擴大,將內臟送回腹腔,因此時的主要矛盾是腸壞死而不是感染。

  脫出的內臟如有破裂,為防止內容物流出,可在腸破口處用鉗子暫時鉗閉,將鉗子一併包紮在敷料內,隨傷員後,如果腹壁大塊缺損,脫出臟器較多,在急救時應將內臟送回腹腔,以免因暴露而加重休克。

  在急救處理同時,應用抗菌素如破傷風抗毒素等疑有內臟傷者,一律禁食,必要時可放置胃腸減壓管抽吸胃內容物,有尿瀦留的傷員應導尿作檢查,並留置導尿管,觀察每小時尿量。

  急救處理後,在嚴密的觀察下,儘快後送,後送途中,要用衣物墊於膝後,使髖膝呈半屈狀以減輕腹壁張力,減輕傷員痛苦。

  (二)早期處理

  1. 檢傷分類和術前處理應同時進行,檢傷分類的目的是判斷有無內臟傷,使有適應證的傷員儘早手術,內出血在和內臟內容物刺激都可出現休克,這類傷員應緊急剖腹手術,但手術必然會加重休克,因此必須先輸血或血漿代用品,將血壓提升到90毫米汞柱以上,方行手術,如經過搶救,血壓仍升高不到90毫米汞柱,表示有持續內出血,而且出血速度很快,應在加強抗休克的同時進行剖腹止血處理內臟傷,只有止住了血,才能控制休克。

  2.手術前準備:手術前準備主要是抗休克,其措施為:

  (1)保持呼吸道通暢,吸氧;

  (2)立即用粗針頭作靜脈穿刺或靜脈切開,建立一條通暢的輸液通路,並抽血行血型鑑定,交叉配血;

  (3)立即靜脈快速滴注平衡鹽溶液或右旋糖酐500~1000毫升,隨即輸血,在多數病人血壓能夠回升;

  (4)安放留置導尿,記錄每小時尿量;

  (5)放置胃管,接吸引器進行胃腸減壓;

  (6)術前使用有效的抗菌素,開放性腹部外傷者,應注射破傷風抗毒素。

  3.手術治療

  一般腹壁損傷的治療,可按其它部位軟組織損傷處理原則進行治療,腹腔內臟損傷常需要進行手術治療——剖腹探查術,剖腹探查的適應證如下:(1)有明顯的腹腔內臟損傷的徵象者;(2)休克經治療,血壓仍不升,或上升後又下降,未能查出腹部外出血徵象者;(3)觀察中的傷員出現上述情況者;(4)戰時,前一級醫療單位雖已行剖腹探查,但傷員又出現上述徵象者。

  麻醉選擇:腹腔內出血的傷員,以氣管內插管行全身麻醉較為安全,一般損傷可行連續硬膜外阻滯麻醉。

  手術切口:一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口,操作簡單,出血少便於探查,開關腹快,又可根據情況延長切口。

  探查步驟:剖腹探查手術要求動作迅速,準確,輕柔,既有重點,又要按一定次序進行以免遺漏,特別要注意探查胃後壁,賁門附近,胰腺,十二指腸和升,降結腸後壁及外側壁,結腸肝,脾曲部位,腸繫膜連線處的腸壁等損傷,開腹後,可根據腹腔內容物判斷哪一類內臟損傷,切開腹膜時,有大量血液自腹腔溢位,表示有實質性臟器或大血管破裂;有氣體或消化道內容物溢位,表示胃腸道破裂;有膽汁樣液體時,表示有膽道系統或十二指腸破裂;有糞樣液體或糞臭時,表示有迴腸下端或結腸損傷;有尿液或聞到尿味時,表示有輸尿管或膀胱損傷,內臟損傷的處理是按“先止血,後修補”的原則,腹腔內的大量血液,應迅速吸出,並用手捧出血塊,然後逐一檢查實質臟器,探查的順序是:脾,肝,腸繫膜,盆腔臟器,再切開胃結腸韌帶進入網膜囊檢查胰腺;如發現出血來自腹膜後,應切開後腹膜清除血腫,並探查腎臟及腹膜後大血管,找出出血點徹底止血,止血時,先用手指壓迫出血點,迅速吸淨腹腔積血,看清出血部;然後結紮止血,切忌用止血鉗盲目在血泊中鉗夾止血,以免造成誤傷重要器官,然後再順序檢查空腔臟器,從上腹部開始檢查胃之前後壁,十二指腸,空腸,迴腸逐段向下,最後檢查結腸或直腸,發現胃腸壁破裂時,應暫時用腸鉗夾住裂口,防止更多的胃腸內容物流入腹腔,待檢查完畢後再行處理,一般先處理結腸和末端迴腸的裂口,因其內容物多為糞便,感染力強,然後再處理胃和空腸,在火器傷中,必須找到傷道全程,以免遺漏傷情,對腹腔內的異物和失去活力的組織,血塊均應清除,如汙染嚴重,應用大量鹽水沖洗腹腔,腹腔內建雙套管引流負壓吸引,並在腹膜外放置橡皮片引流,切口縫合,切口汙染不嚴重者可分層縫合,切口汙染嚴重,腸線縫合腹膜後,其餘各層組織用金屬線或粗絲作全層減張縫合以利切口引流,又可防止切口裂開,對腹壁有較大缺損無法縫合時,可用大網膜覆蓋內臟,外用凡士林紗布縫於缺損腱膜,肌肉邊緣以保護內臟,等紗布下有新生肉芽覆蓋,即可拆除紗布。

  4.術後處理腹部手術後,必須行持續胃腸減壓,直到腸蠕動功能恢復為止,如果有胃腸造瘻,也應同時用吸引器負壓吸引,吸引時間與前者相同,當造瘻目的完成後,造瘻管一般最早可在二週後拔除。

  術後傷員禁食,但要靜脈輸入適量的液體和電介質溶液,維持營養和水電介質平衡,有貧血和低蛋白血癥者要適當的輸入血漿,全血或水解蛋白,待胃腸功能恢復後,才能逐步口服流質,半流質食物。

  廣譜抗菌素的全身應用或聯合使用,一般延續到炎症消退為止。

  腹腔引流物應在術後4~5天取出,為止血用的填塞物,可在術後4~5天每天抽出一小段,10~12天完全取出。

  腹部手術後傷員,在病情穩定後,宜早期下床活動,以防術後腸粘連。

  腹部創傷應該做哪些檢查?

  (1)診斷性腹腔穿刺及灌洗:診斷性腹腔穿刺陽性率可達 90%以上,故對診斷腹腔內臟有無損傷和那一類臟器的損傷有很大幫助,只要懷疑有腹腔內臟損傷,一般檢查方法尚難明確診斷的情況下均可進行此項檢查,但在嚴重腹脹或有腸麻痺,或既往有腹腔嚴重感染及做過大手術,疑有廣泛腹腔粘連的情況應慎重,腹腔穿刺的部位:①臍和髂前上棘連線的中,外1/3交界處;②臍水平線與腋前線交界處;③肋緣下腹直肌外緣,穿刺部位選定後,讓病人先排空膀胱並向穿刺側側臥5分鐘,然後在局麻下用普通8~9號針頭或16~20號腰穿刺針進行腹腔穿刺,進腹腔後,一面緩慢抽吸,一面進針,如回抽無液體吸出,可改變穿刺針的方向,深度再吸,抽出不疑固的血液,胃腸內容物,膽汁,混濁腹水,尿液則為陽性,疑有胰腺損傷,可測定抽出液的澱粉酶含量,亦可用帶針芯的套管針進行穿刺,入腹腔後,拔出針芯,將有側孔的墊料管徑針管送入腹腔深處,然後回抽,有時可因穿刺針管或塑料管被大網膜堵塞,或腹腔內液體未流至穿刺區,抽不到液體而出現假陰性,此時,如仍有內臟損傷可疑時,可更換穿刺部位再行穿刺。

  若診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑腹內有嚴重損傷,可採取診斷性腹腔灌洗術進一步檢查,穿刺部位常於腹中線,在臍與恥骨聯合連線上方處,穿刺方法與診斷性腹腔穿刺相同,用帶針芯套管針刺入腹腔,將有側孔的塑料管置入腹腔,塑料管尾端連線無菌輸液瓶,將 500~1000毫升的生理鹽水緩緩注入腹腔,當液體流完後,把輸液瓶轉移至床面以下,藉助虹吸作用使灌洗液流回輸液瓶,然後,取瓶中液體三管,每管約 10毫升,分送化驗檢查紅細胞與白細胞計數,澱粉酶測定,細菌培養及塗片染色查細菌,有符合以下任何一項結果者為陽性:①肉眼觀為血液,胃腸道內容,膽汁或尿液;②顯微鏡下紅細胞計數超過10萬/mm3或白細胞計數超過500/mm3;③澱粉酶含量超過1000索氏化單位;④灌洗液中發現細菌。

  (2)放射線檢查:腹部創傷的傷員如條件允許均應行胸腹部的X線平片攝影,胸部平片可觀察到下位肋骨骨折,腹部平片可觀察到膈下積氣,某些臟器的大小,形態和位置的改變,這些對於腹內臟器損傷的診斷有一定幫助,如脾破裂時可見左膈升高,胃受壓右移,胃結腸間距增寬,左側下位的肋骨骨折等,有條件的地方還可行選擇性動脈造影,對內臟出血的部位有一定的診斷價值;尿道膀胱造影可幫助診斷尿道膀胱損傷;甚至可行CT檢查,但是,由於腹部傷的傷員多較嚴重,有些處於休克狀態,實際上,這些檢查常受到很大限制。

  (3)超聲波檢查,對內臟的外形,大小,腹腔內積液的檢查有一定幫助,但假陽性和假陰性較多。

  此外,有條件的還可以進行放射核素掃描,腹腔鏡檢查等,但由於需要特殊的裝置,傷員情況較重而受到很大的限制。

  火器傷,腹部戰傷以穿透傷為主,因為腹部有傷口,診斷一般不困難,從傷口的部位和傷道方向,結合受傷當時的姿勢,可以判斷腹內有無臟器傷,若傷口內有內臟脫出,流出腸內容物或較多的血液,診斷便可肯定,腹部開放性損傷,只要腹膜穿破,在野戰情況下就應是剖腹探查的指徵,但傷道出入口位於腹部以外的,如果腹部體徵不明顯,即可造成診斷上的錯誤,傷道方向對腹部內臟雖可作一估計,但不能肯定,因輕武器的口徑小,子彈輕,擊中人體後碰到不同密度的組織可改變方向,對傷道出入口位於下胸部,腰骶部,臀部,股部或會陰部的傷員,必須詳細檢查腹部,注意有無臟器損傷,如一組329例腹部火器傷中,有135例的出入口不在腹部,佔41%,在胸腹聯合傷中,腹部傷漏診斷較多,如一組75例胸腹聯合傷中,在一線醫院漏診斷的有28例,佔39.3%,由於明顯的胸部傷口和引人注目的呼吸症狀,在搶救時醫生注意力往往集中在胸部傷,而忽視了腹部傷,總之傷口不在腹壁的腹內臟器傷的診斷,須結合腹部閉合傷各種檢查,仔細分析,可疑腹內臟器傷難以排除時,應及時進行剖腹探查。

  野戰條件下腹部創傷的診斷與平時相比應注意下列幾點:

  ①野戰條件下由於裝置簡單,某些常規檢查在戰地難以做到,因而,腹部創傷的診斷主要依賴臨床體檢,不應過分依賴化驗,放射線檢查及其它特殊檢查。

  ②對可疑的腹部創傷由於人力少,傷員流動性大,難於反覆的系統的長時間觀察,要儘快做出果斷的處理決定。

  ③戰時對腹部傷的診斷,只要肯定有內臟傷即使不能確定為某一或某些臟器傷亦應儘早進行剖腹探查。

  ④戰時腹部閉合傷或傷口在會陰部,臀部,陰毛區的傷員,如腹部有刺激徵存在則應仔細判斷,不要漏診或誤診。

  ⑤臨床檢查難於排除腹內臟器傷者,可行剖腹探查,切不可冒險將可疑內臟傷的傷員後送,戰時剖腹探查的適應症應較平時適當放寬,以免漏診,漏治。


  腹部創傷可以併發哪些疾病?

  腹部創傷的死亡率與傷後至確定性手術時間有密切關係,傷後二小時內獲得正確治療者,90%可望治癒,隨著時間的延遲,死亡率明顯增加,故要降低死亡率,首先要盡力縮短傷後至確定性手術時間,同時要提高搶救及診治技術,防止漏診。


  腹部創傷應該如何預防?

  術後飲食護理

  當患者胃腸道功能恢復後可拔除胃管,方可給予飲食,原則是從少到多,從稀到稠,少量多餐,開始給予少量米湯,肉湯,菜湯或蛋湯,以後逐漸增加或改為半流質,食物中應含豐富的蛋白質,高熱量和多種維生素。

  術後心理護理

  腹部創傷就診患者大都是急診病人,對突然的打擊沒有心理準備,住院時都表現出慌亂,恐懼,甚至煩躁,有的甚至拒絕治療,護士應對患者主動熱情,使患者及家屬有一種安全感及依賴感,減少慌亂情緒,積極配合檢查及治療,術後根據病情宜早期下床活動,增強體質,以減少腸粘連的發生,病情許可時可讀報,看電視,看雜誌。


1宜吃富含維生素的食物; 2宜吃清涼止血的食物; 3宜吃優質蛋白物質。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 檸檬富含維生素C,對人體發揮的作用猶如天然抗生素,具有抗菌消炎、增強人體免疫力等多種功效,預防腹部外傷感染。 每天泡水喝350-500毫升。
柿子 新鮮柿子有涼血止血作用,對於腹部損傷的患者可以起到止血或者預防出血的作用。 每天200-300克為宜。
牛奶 牛奶富含優質蛋白質,以及人體必需的礦物質元素,還具有保護胃腸粘膜的作用,提高免疫力,增強抗病能力。 每天350-500毫升為宜。

1忌吃刺激性飲料; 2忌吃產氣的食物; 3忌吃辛辣刺激的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
白酒 白酒還有酒精容易刺激胃腸粘膜,導致胃腸充血,蠕動加快,不利於腹部損傷的癒合,甚至加重病情。 宜飲不刺激的飲料。這樣的飲料相對比較安全。
紅薯 紅薯是屬於容易產氣的食物,容易導致腹部脹滿,導致腹部創傷加重,不利於恢復。 宜吃清淡不產氣的食物。
辣椒 辣椒屬於刺激性的食物,容易刺激胃腸粘膜,導致胃腸充血腫脹,還有可能引起菌群失調導致腹瀉,不利於營養物質的吸收,加重病情。 宜吃清淡食物。