本文主題:房室折返性心動過速專題 -- 房室折返性心動過速的原因 房室折返性心動過速的治療方案

房室折返性心動過速

  房室折返性心動過速(AVRT)的發生率僅次於房室結折返性心動過速(AVNRT),約佔全部室上性心動過速的30%。患者可有心悸、心前區不適或心絞痛、眩暈,嚴重時可有血壓降低、休克及心功能不全。

  隱匿性旁路參與的AVRT的發病率尚不明確。隱匿性旁路參與的AVRT患者從兒童到老年人均有發生,年輕者更多一些。年輕患者常不伴有器質性心臟病,年長患者可伴有各種器質性心臟病。大部分預激綜合徵伴發AVRT患者臨床無器質性心臟病依據,小部分患者可伴有肥厚性心肌病、風溼性心臟病等。


  房室折返性心動過速(AVRT)的發生率僅次於房室結折返性心動過速(AVNRT),約佔全部室上性心動過速的30%。患者可有心悸、心前區不適或心絞痛、眩暈,嚴重時可有血壓降低、休克及心功能不全。

  1.前向型房室折返性心動過速的鑑別診斷 主要與房室結折返性心動過速進行鑑別。鑑別要點有:

  (1)心動過速的第1個心搏的P--R間期在AVNRT是延長的,而OAVRT時不延長。

  (2)AVNRT的P波多數與QRS波重疊,2/3患者看不見P-波,只有33%的患者可見P-波,其R-P-間期<70ms avrt="" p-="" 100="" r-p-="" 1="">70ms。

  (3)AVNRT時可出現P-波或QRS波漏搏(可出現傳導阻滯),而OAVRT房室關係呈1∶1傳導,不可能出現P-波或QRS波漏搏及房室分離。不出現二度房室傳導阻滯。

  (4)食管導聯心電圖示心室激動至心房最早激動(VA)間期在OAVRT時至少為115ms,而在AVNRT時通常<60ms。因此當V-A間期<115ms時,是不支援OAVRT的。AVNRT的S2R間期躍增≥60 ms、RP-E間期≤70ms,而OAVRT分別為<60ms>70 ms,可以此鑑別。

  2.逆傳型房室折返性心動過速的鑑別診斷 與室上性心動過速和旁路作為“旁觀者”合併房性心動過速或房室結折返性心動過速鑑別。

  (1)與室性心動過速鑑別:心電圖示既往有形態相同的室性期前收縮,或心電圖、心內電圖及食管電極記錄示房室分離,都有利於室性心動過速的診斷。

  (2)與旁路作為“旁觀者”合併房性心動過速或房室結折返性心動過速鑑別 QRS可呈寬大預激型,但旁路並未參與心動過速途徑。其與房性心動過速的鑑別要點是室性期前收縮調搏奪獲心室不能終止心動過速。其與房室結雙徑路的鑑別有困難,因旁路和雙徑路都可參與折返,除非程式房性期前收縮或室性期前收縮預激心室或心房而不終止心動過速。


  對發作頻繁,持續時間較長出現明顯症狀者,終止後需預防發作。

  1.藥物預防

  凡能控制急性發作的藥物,原則上均能預防復發,但預防復發遠不如控制急性發作有效。常用藥物有地高辛、維拉帕米、β受體阻滯藥、胺碘酮、普羅帕酮(心律平)等。

  2.導管消融

  目前導管消融術治療本症取得了很好的效果,是其根治的方法,應作為首選治療。


  主要依靠心電圖和心臟電生理檢查。

  1.心電圖檢查

  (1)前傳型房室折返性心動過速的心電圖特點:

  ①典型心電圖特點:

  A.心率為150~240次/min:大多≥200次/min,突發突止。

  B. P′波:起始的房性P′波與心動過速期間的P′波形態不同。也肯定不同於竇性P波。心動過速時心房與心室不可能同時激動,逆行P′波發生在心室激動完成之後,故P′波總在QRS波之後出現(R後P-),R-P-間期≥70ms。R-P-間期/P--R間期<1,P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯上倒置。

  C.適時的房性期前收縮或室性期前收縮自發或電刺激可誘發及終止發作。

  D.38%患者可出現QRS波電交替現象。

  E.誘發心動過速發作起始的心搏(房性期前收縮),其P′-R間期無突然延長現象,表明AVRT無需房室結雙通道的參與。

  F.興奮迷走神經(如使用頸動脈按壓術)可終止心動過速。

  G.心動過速發作起始時易出現功能性束支阻滯。如束支阻滯發生在旁路同側,則R-R間期延長30ms以上;如束支阻滯發生在旁路對側,則R-R間期不變。

  H.在同次發作中可出現正常QRS波形,也可出現束支阻滯的QRS波形。比較兩者的心率,束支阻滯時較慢,室房傳導比正常時延長≥30ms。

  I.心房、心室、房室傳導系統及旁路是構成折返環的必需部分:因此,心動過速發作時始終保持1∶1房室關係。如出現二度以上房室傳導阻滯,當有漏搏時即可肯定應排除AVRT。

  J.顯性預激旁路所致前傳型AVRT者:當心動過速發作時δ波消失,不發作時呈現典型預激綜合徵,P-R間期短、寬QRS波形,有δ波。

  ②對典型心電圖特點的詳細描述:

  A.頻率:在PSVT中AVRT的頻率最快,可達250~300次/min,常在200次/min左右。可呈偶發或反覆發作,也可呈持續性發作。

  B.P波:其電軸取決於房室旁路束在心房的部位。額面電軸:多數為從下而上,故P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF置,少數為中間型,P-Ⅱ直立或雙向、P-Ⅲ 雙向或倒置。橫面電軸:從右向左者,表現為P-V1倒置、P-V5直立,提示右側旁路;從左向右者,表現為P-V1直立、P-V5倒置,提示為左後側旁路。一般多見P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF、P-V5倒置。心動過速時如PⅠ倒置,提示房室旁路位於左側房室之間。

  C. P′波出現在QRS波之後: 90%的前傳型AVRT患者P′波起源於QRS波後70~100ms處,R-P-間期≥70 ms。約5%OAVRT患者的P′波起源於R-R間期的後半部分。

  D.由於房性期前收縮激動是從正常房室結下傳的:所以發作起始的第一個心搏P′-R間期正常。

  E.QRS波電壓交替(≥1mm): 約38%的OAVRT患者心電圖QRS波呈電交替現象,以Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V4導聯較明顯。約23%的QRS波電交替與心室率有關,頻率快,易發生電交替。有人認為,QRS波電交替是OAVRT的特徵性表現,診斷特異性為96%,預測準確度為92%。

  F.心動過速發生功能性束支阻滯時:心動過速周長延長,R-P間期延長。提示有房室旁路束作為折返之逆向支,且位於阻滯束支同側。由於OAVRT的頻率常快於其他型別,並且起始心搏是經正常房室通路前向傳導,當聯律間期短又處於束支功能不應期時,束支阻滯極易形成。一旦起始心搏在1個束支被阻滯,則心動過速期間逆向反覆性隱匿性傳導就形成了持續功能性束支阻滯。而慢-快型AVNRT時其起始性房性期前收縮激動前向傳導是通過房室結的慢徑,這就使房室聯律間期長於束支的不應期,故 AVNRT時功能性束支阻滯不易形成。

  ③前傳型房室折返性心動過速的特殊型別:施冰等(1997)報告,經導管射頻消融術證實的800例AVRT患者,在食管電生理檢查中所見的特殊型別,如下所述:

  A.前傳型房室折返性心動過速伴房室結雙徑路(DAVNP)有以下三種現象:

  a.前傳型房室折返性心動過速經房室結慢徑路前向傳導。

  b.前傳型房室折返性心動過速分別經房室結的快徑(FP)及慢徑(SP)交替下傳心室。

  c.前傳型房室折返性心動過速前傳經慢徑、逆傳分別經兩條旁路。

  B.前傳型房室折返性心動過速伴功能性束支阻滯(FBBB):功能性束支阻滯是前傳型房室折返性心動過速的常見特點,約佔21.4%。功能性束支阻滯一般在AVRT持續後自行消失。功能性束支阻滯多數為連續短陣,呈2∶1較少見。

  a.前傳型房室折返性心動過速功能性2∶1右束支傳導阻滯。

  b.前傳型房室折返性心動過速伴功能性左束支傳導阻滯(FLBBB)。

  C.前傳型房室折返性心動過速與其他型別室上性心動過速並存,同一患者在受檢時可誘發兩種不同的室上性心動過速,即多部位、多徑路折返。

  a.前傳型房室折返性心動過速與房內折返性心動過速並存。

  b.前傳型房室折返性心動過速與慢-快型房室結折返性心動過速並存。

  D.旁路的裂隙傳導:較少見。它的形成必須具備3個條件:a.在前向傳導徑路中有兩個不應期不一致的水平面;b.旁路不應期長於心房肌有效不應期;c. 當心房肌處於相對不應期,程控刺激時S2R延長,激動到達旁路近側端時,旁路脫離不應期而能應激下傳激動。此時應與經房內折返的激動下傳心室的偽裂隙現象鑑別。

  E.多房室旁路參與房室折返性心動過速:從食管心電圖觀察多旁路參與的前傳型房室折返性心動過速和房室結雙徑路參與的前傳型房室折返性心動過速的規律不同。施冰等認為有以下區別:多旁路參與的OAVRT表現為,R-R間期不一致,P- EP-V1時距不一致,RP-間期不一致,常有RP-間期長、P-R間期短,RP′間期短、P--R間期長的規律。而房室結雙徑路參與的OAVRT的表現為,RP-間期恆定,P-R間期有長、短週期,兩者差值≥50ms,R-R間期有長短週期交替或間歇發生。這兩點有助於二者的鑑別。

  (2)逆傳型房室折返性心動過速的心電圖特點:

  ①典型心電圖特點:

  A.心率為150~250次/min,多為200次/分左右。絕對整齊。

  B.逆行P′波出現在QRS波後,位於R-R間期的前半部分。但實際上因QRS波寬大畸形,常很難看到或不易辨認逆行P′波。若能發現P′波,則P′波與心室QRS波為1∶1比例(此有助於其同室性心動過速的鑑別),P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯上倒置,R-P-/P--R>1。

  C.QRS波寬大畸形:呈完全性預激圖形,時間>0.12s,多為0.14s左右。呈寬QRS波心動過速。

  D.適時的電刺激可誘發及終止發作。

  E.使用興奮迷走神經的方法如頸動脈按壓可終止心動過速。

  (3)多條房室旁路折返性心動過速的心電圖特點:

  ①竇性心律時心房激動經不同旁路下傳心室引起電軸改變,圖形各異。

  ②多條房室旁路的病例:發作前傳與逆傳型房室折返性心動過速交替出現時,因折返途徑變動,心動週期呈現不一致性。

  2.電生理檢查的特點

  (1)前向型房室折返性心動過速電生理檢查特點:

  ①誘發OAVRT的房性期前刺激無SR的跳躍式延長(合併房室結雙徑路者例外),只要SR臨界延長使衝動到達旁路的心室端時適逢後者已脫離了逆傳有效不應期,便可形成折返。

  ②陣發性OAVRT發作頻率快:ST-T或T波上可見明顯逆行P′波,R-P-< P--R,說明室房傳導比房室傳導要快,在食管導聯R-P-間期≥70ms。

  ③各個導聯上P′波的極性:可反映旁路附著心房的位置,如左側遊離壁的旁路在Ⅰ、aVL導聯上有P′波,隔旁、後壁間隔旁路在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現P′波。

  ④陣發OAVRT患者常伴有旁路同側束支功能性阻滯:這是由於室房傳導快、折返週期短於同側束支的有效不應期,故逆傳至心房的衝動必須繞道至對側束支下傳,才能到達旁路的心室端,致使折返環路延長、折返時間增加、心率減慢、R-P-間期延長。旁路同側的束支傳導阻滯時,V-A間期較無阻滯時延長25ms 以上。

  ⑤房性期前收縮刺激下傳可終止OAVRT:因為心房是折返環路的組成部分,故適時的房性期前收縮刺激可阻斷折返。

  ⑥心動過速發作時:常伴有QRS波電交替和(或)心動週期長短交替,這種窄QRS心動過速伴QRS電交替對判斷OAVRT具有高度特異性(96%)。

  ⑦偏心性逆向心房激動順序:最早的心房除極是發生在旁路附近的心房。偏心性逆向心房激動順序,最早為旁路鄰近的右心耳記錄到心房激動A波,其次是希氏束上記錄到A波,最後為冠狀竇口記錄到A波。室房逆傳時,心房激動呈偏心性。若冠狀竇遠端電極記錄的心房激動最靠前,則旁路在左側;若高位右心房電極記錄的心房激動最靠前,則旁路在右遊離壁。間隔旁路時室房逆傳心房激動順序正常,即希氏束電極導聯心房波最靠前。

  (2)逆向型房室折返性心動過速的電生理檢查特點:

  ①心室激動呈偏心性:QRS波形態與心房起搏導致最大程度的預激時的QRS形態相同。

  ②心房和心室波呈1∶1傳導。

  ③心室期前刺激不能激動希氏束或心房時可終止心動過速。

  ④心室起搏和心動過速時心房激動順序相同。

  ⑤一般單旁路與正常房室傳導系統之間的臨界距離在4cm以上時:才易形成逆傳型折返性心動過速。

  ⑥逆向激動心房順序:激動從房室結逆傳對稱地傳導至右和左心房。

  ⑦典型逆傳型房室折返性心動過速:希氏束總是先除極,然後繼續逆傳激動心房。故H波總是在A波之前。

  ⑧心動過速可被一個適當的期前電刺激誘發:也可被一個期前電刺激所終止。

  ⑨與OAVRT一樣:AAVRT通常也可因房室傳導阻滯而被終止。

  ⑩AAVRT的電生理基礎是旁路的順傳有效不應期和房室傳導系統的逆傳有效不應期都比較短,加上適時的期前收縮在房室系統延遲傳導造成AAVRT的發生。

  (3)多條房室旁路折返性心動過速電生理檢查特點:

  ①旁路與旁路之間的折返:首先要檢查出複合旁路的存在,經右心房程控掃描和希氏束調搏除外房室結雙徑路傳導和Mahaim型預激的結室傳導。其次可進行不同頻率、部位的刺激,以明確旁路的部位與不應期,為多條房室旁路的診斷和治療提供確切依據。

  ②Kent束與Mahaim束之間的折返:如Kent束做順向房室傳導,Mahaim束做逆向室房傳導時,希氏束電圖可描記到Ae-Ve-Ae-Ve的激動順序,VA間無H波,此因激動沿Mahaim束逆向傳導時,心室激動波V可以繞過希氏束返回心房。行希氏束起搏時出現δ波,可證明Mahaim束的存在。房室結與心室肌之間的Mahaim束做結室折返時,希氏束電圖只能描記到Ve-Ve-Ve,無He,但A波與Ve呈分離現象。

  ③Mahaim束的結束或結室旁路與房束旁路間的折返:Mahaim束的結束或結室束的房室傳導通過房室結,程式調搏時AH逐漸延長;房束旁路本身可能具有遞增效能。心房下部刺激使完全預激,可見右束支電位先於HB出現。


  房室折返性心動過速發生在有器質性心臟病人,或為逆向型房室折返性心動過速患者,由於心室率較快,持續時間長者可合併暈厥,心絞痛,心源性休克,低血壓,並可誘發心力衰竭,嚴重者可發生猝死等併發症。

  1.慢性治療期間,藥物治療可能通過直接作用於折返環,或通過抑制觸發因素,如自發性期前收縮而控制復發,藥物慢性治療的適應證包括髮作頻繁、影響正常生活或症狀嚴重而又不願或不能接受導管射頻消融治療的患者。對於偶發、發作短暫、或者症狀輕的患者可不必用藥治療,或者在心動過速發作需要時給予藥物治療。

  2.藥物對摺返的抑制作用,可因交感神經興奮而被抵消,在體力活動、焦慮時,藥物的作用幾近消失。因此在日常生活和工作中避免精神緊張或過度疲勞,做到生活規律、起居有常、精神樂觀、情緒穩定均可減少本病的復發。

  3.忌食辛辣、刺激食物;戒菸酒、咖啡;食宜清淡。


1.宜多食富含維生素C的食物; 2.宜攝入纖維素食物(包括穀類澱粉類)以保持大便通暢。 3.宜多吃水果、蔬菜。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
西紅柿 西紅柿當中的成分,有助於降低心臟病突發的風險。 每天50-100克,煮湯或者燉炒後食用。
菠菜 菠菜含有豐富的葉酸,能有效預防心血管疾病。 可以煮湯食用。
芹菜 芹菜所含的芹菜鹼,可以保護心血管功能也是富含纖維素的食物能夠降低心臟病發作的危險性。 涼拌或者燉炒後食用。

1、忌刺激性食飲; 2、忌高鹽飲食; 3、適當限制蛋白質和熱能的攝入; 4、忌煎烤和油炸食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
烤肉 高溫燒烤的食物會產生一種稱為晚期糖化終產物的血液化合物,這種化合物會減少細胞的彈性,並增加患心臟病的風險。 煎烤類食物少吃為好。
香蕉 香蕉是含鈉豐富的食品,容易引發水腫,加重心臟負擔。 儘量避免食用。
飲料 一次喝大量飲料時,會迅速增加血容量,進而增加心臟負擔。 最好一次不超過500毫升。