本文主題:女性生殖道多部位原發癌專題 -- 女性生殖道多部位原發癌的原因 女性生殖道多部位原發癌的治療方案

女性生殖道多部位原發癌

  女性生殖道多部位原發癌中,組合方式多種多樣。以卵巢癌合併子宮內膜癌最為常見,卵巢及其他女性生殖器官癌併發乳腺癌也是較常見的組合。女性生殖道多部位原發癌越來越引起學者們的關注。隨著醫學科學的進步,多器官癌變的理論已被人們所接受,多部位原發癌(multiple primary carcinoma,MPC)的發現和報道不斷增多。早在1932年Warren和Gafe就發現了這一現象,並提出了診斷標準:①每一腫瘤必須具有明確的惡性特徵;②每個腫瘤之間必須彼此分離;③必須排除來自其他腫瘤轉移或復發的可能性。1975年Deligdisch建議,女性生殖道MPC先後在1年內發生者,稱“同期性”;長於1年後發生者,稱為“異期性”。近年來,“同時發生(synchronous)”的MPC也不乏報道。

  (一)發病原因

  子宮內膜和卵巢為什麼會同時發生癌變,對於這個問題至今未有滿意的解釋。Scully、Eifel和Matlock等人提出下列一些學說,試圖解釋這種雙癌變的病因。

  1.延伸的米勒管系統(extender Molltrian system) 在胚胎發生過程中,卵巢的生髮上皮與米勒管密切相關。在成人中,米勒管的衍生物和卵巢表面均可作為一種形態單位,對其周圍的環境起反應。例如在妊娠期間,宮頸、輸卵管和卵巢的間質都會出現與子宮內膜相似的蛻膜反應。同樣,這些結構的上皮也會出現化生變化(meta-plasic changes)。

  2.子宮內膜異位症惡變學說 早在1952年Sampson就指出子宮內膜異位症可發生惡變,並報道了7例起源於子宮內膜異位症的卵巢癌。他的診斷標準是:①子宮內膜異位症和卵巢癌共同存在於同一個卵巢,而且具有相同的組織學關係,像宮體癌和良性子宮內膜腫瘤的關係一樣。②卵巢癌起源於卵巢的子宮內膜組織,而不是來源於其他部位的浸潤。1961年Campbell報道了5例子宮內膜和卵巢原發性腺棘癌,這5例患者全伴有子宮內膜異位症,作者認為卵巢腺棘癌均起源於卵巢子宮內膜異位症,因為5例的病理改變完全符合Sampson的診斷標準。1966年Scully較系統地報道了子宮內膜異位症的惡變情況,他認為惡病率很難估計,但惡變的情況是肯定存在的。除了子宮內膜樣癌可起源於子宮內膜異位症,透明細胞癌、鱗癌、癌肉瘤和間質肉瘤也可起源於子宮內膜異位症。他還認為起源於子宮內膜異位症的卵巢癌常伴有宮體癌,有時宮體癌很小,臨床上常被忽視。

  3.癌基因突變學說 隨著癌基因研究的不斷深入,現在認為癌的發生與癌基因突變有關,臨床上多個部位的原發癌不乏報道“洩殖腔基因性”(cloacogenic)的多部位癌變可能擁有一個共同的易感區域,而這個區域對相同的癌基因又有多點反應,胚胎發生相關的組織對相同的癌基因表現出很高的接受性。各個組織對癌基因的反應不一定是同步的,在某些區域可能會推遲,這可能是某些部位已發生明顯癌變而某些部位僅表現為原位癌的原因。

  (二)發病機制

  1.延伸的米勒管系統 Gricouroff和Lauchlan等人提出了“延伸的米勒系統”的概念,來描述卵巢的表面、輸卵管、子宮內膜和宮頸。這個系統中的諸結構都有一個重要的相似之處,即他們均能形成組織型別相似的上皮性腫瘤,也可形成具有婦科特點的生殖道混合性間質瘤。通常宮體癌大都是分化好的腺癌,但漿液性乳頭狀癌、黏液性癌和透明細胞癌也可起源於子宮內膜。延長的米勒系統的另一個重要特徵是,多個解剖部位可同時發生相同的或獨立的腫瘤性或瘤樣增殖現象。最常見的例子是雙側卵巢腫瘤,一側是良性,另一側是惡性。最典型的現象是卵巢漿液性癌伴有輸卵管腺瘤樣不典型增生或“原位癌”。此外,人們還發現,當子宮內膜發展為腺癌時,卵巢可同時伴有子宮內膜和(或)子宮內膜異位症,卵巢的上皮性惡性腫瘤也常伴有子宮內膜不典型增生。根據上述理論和臨床病理的發現,不少學者認為子宮內膜和卵巢原發性雙癌擁有一個共同的胚胎起源――“延伸的米勒系統”。

  2.子宮內膜異位症惡變學說 正常的子宮內膜在雌激素過度刺激下可發生癌變,這是眾所周知的。子宮內膜異位症惡變是否也與雌激素過度刺激有關?已有研究表明,異位的子宮內膜可以在卵巢激素的作用下發生週期性變化,但不如正常的子宮內膜明顯,多數停留在早期或中期增殖期而不再繼續發展,卵巢異位內膜與子宮內膜分泌期改變同步者為55%。Tamaya、Janne等的研究結果還證實異位子宮內膜存在雌、孕激素受體,說明子宮內膜異位病灶有激素依賴性。臨床上子宮內膜異位症症狀和體徵的週期性及激素治療本症在許多病例所獲良好效果均支援此點,既然異位的子宮內膜和正常的子宮內膜都具有激素依賴性,從理論上說,過度的雌激素刺激是有可能對子宮內膜異位症的惡變起一定作用的,但至今未見有人證實這種觀點。儘管惡變的原因不清,但惡變現象是肯定存在的,已有文獻證實子宮腺肌瘤和盆腔子宮內膜異位症都會發生惡變。Scully分析了950例卵巢子宮內膜異位症的標本,發現其惡變率小於1%,然而Kuman和Craic報道11%的卵巢子宮內膜樣癌合併子宮內膜異位症。Cummins等人揭示25%的卵巢子宮內膜樣癌起源於子宮內膜異位症。子宮內膜和卵巢原發性雙癌伴發子宮內膜異位症的情況各家報道亦不統一,Ulbright和Rotl報道其發生率僅為5%,Deligoliach認為55.5%的子宮內膜和卵巢原發性雙癌伴有子宮內膜異位症。而campbell報道的5例全部伴有子宮內膜異位症。近年來子宮內膜異位症的發病率不斷提高,已經成為婦科範疇的多發病,子宮內膜異位症與子宮內膜和卵巢原發性雙癌的關係值得進一步研究。

  3.癌基因突變學說 Matlock和Deligolisch認為子宮內膜和卵巢在胚胎發生中密切相關,而且具有相同的癌基因“易感區域”,當這一癌基因發生突變時,便會發生子宮內膜和卵巢原發性雙癌。近年來發現,腫瘤抑制基因p53與婦科腫瘤密切相關。已有不少研究表明,宮頸癌、宮體癌和卵巢均伴有明顯的p53表達異常。

  女性生殖道多部位原發癌中,組合方式多種多樣。以卵巢癌合併子宮內膜癌最為常見,卵巢及其他女性生殖器官癌併發乳腺癌也是較常見的組合。女性生殖道多部位原發癌越來越引起學者們的關注。隨著醫學科學的進步,多器官癌變的理論已被人們所接受,多部位原發癌(multiple primary carcinoma,MPC)的發現和報道不斷增多。早在1932年Warren和Gafe就發現了這一現象,並提出了診斷標準:①每一腫瘤必須具有明確的惡性特徵;②每個腫瘤之間必須彼此分離;③必須排除來自其他腫瘤轉移或復發的可能性。1975年Deligdisch建議,女性生殖道MPC先後在1年內發生者,稱“同期性”;長於1年後發生者,稱為“異期性”。近年來,“同時發生(synchronous)”的MPC也不乏報道。

  1985年,Ulbright和Roth提出的5項標準,以區別子宮內膜和卵巢原發性雙癌和子宮內膜癌伴卵巢轉移:

  ①小卵巢(<5cm);

  ②雙側卵巢受累,卵巢呈多結節狀;

  ③子宮深肌層浸潤;

  ④血管浸潤;

  ⑤輸卵管受累,如在病理標本中發現以上標準中的2項,則應該診斷為原發性子宮內膜癌伴卵巢轉移,如上述指標在病理標本中均未發現,則應該診斷為子宮內膜和卵巢原發性雙癌。

  在Ulbright和Roth診斷標準的基礎上,1987年Young和Scully提出了一個較為完整的子宮內膜和卵巢原發性雙癌的診斷標準,以區別子宮內膜癌為卵巢轉移,Young和Scully認為,如果子宮內膜癌浸潤至深肌層及淋巴管和血管,如果腫瘤累及輸卵管黏膜,侵犯卵巢表面和其淋巴管及血管,那麼卵巢的癌變很可能是繼發性的,反之,如不存在淋巴管和血管轉移,子宮內膜癌很小,侷限在子宮內膜或僅有淺肌層浸潤,在其周圍又可見子宮內膜不典型增生的表現,卵巢腫瘤又侷限在卵巢的中心,常伴有子宮內膜異位症,那麼這兩個腫瘤很可能是原發腫瘤,儘管大多數子宮內膜和卵巢原發性雙癌是子宮內膜樣癌,但是非子宮內膜樣癌例如黏液性癌,透明細胞癌,也可偶爾出現,有時,兩個腫瘤的組織學型別也可不同,根據不同的組織學型別,Eifel,Zaino將子宮內膜和卵巢原發性雙癌為三組:A組,子宮內膜癌合併卵巢子宮內膜樣癌;B組,子宮內膜和卵巢同是非子宮內膜樣癌(例如,乳頭狀黏液性癌,透明細胞癌);C組,子宮內膜和卵巢是兩個組織學型別不同的癌,例如子宮內膜為內膜癌,而卵巢為透明細胞癌,這樣分組的意義在於其預後不同,A組預後好,而B組和C組預後差。

  預防: 定期體檢、早期發現、及時根治做好隨訪。

  術前準備:

  1、檢查術前各生化報告,配合做好三大常規檢查及心、肝、腎功能檢查,胸部X線及婦科檢查,以瞭解病人有沒有手術禁忌症。

  2、陰道準備。在手術前3天用0。5%聚維酮碘陰道沖洗並上藥。

  3、皮膚準備:要手術前1天做好備皮、皮試、抽血樣,交叉配血備用。

  4、腸道準備:在手術前1天給予口服番瀉葉30g代茶飲,術前前1天晚吃流質食手,手術前晚及手術當日清晨清潔洗腸。手術前10小時要禁食、術前8小時禁水。

  1.腫瘤標誌物檢查、分泌物檢查。

  2.超聲檢查 對盆腔包塊有較高的診斷率,為94%,對腹水的診斷率為77%。而對子宮增大的診斷率較低,僅為39%。

  1.組織病理學檢查 診斷性刮宮對子宮和卵巢原發性雙癌的診斷很有幫助,術前患者行診刮術,均獲得子宮內膜癌的組織學證據。因此,凡是盆腔包塊患者伴有不規則陰道流血,均應行診刮術,除外子宮內膜癌。宮頸刮片對雙癌和術前診斷的意義不大,陽性率僅為17.4%。

  2.腹腔鏡檢查等。


  一、腹水:積聚於腹腔內的遊離液體。正常人的腹腔內可以有少量液體,對內臟起潤滑作用。腹水可由心臟病、肝臟病、腎臟病、結核病、惡性腫瘤等疾病引起,是一個常見的臨床體徵。依據其性質可分為漏出液或滲出液;依據其外觀可分為漿液性、血性、膿性或乳糜性等。

  二、感染:原因可以是感染性的或非感染性的(如炎症,腫瘤,免疫紊亂)。熱型可以是間隙性的,即每天上升後再降到正常水平,或為潛留熱,即上升後不回到正常水平。老年人對熱的反應常下降,某些病人如嗜酒者、老人或小孩,在嚴重感染時,發熱反應可變低。熱原質是引起發熱的物質,有外源性和內源性兩種。

  女性生殖道多部位原發癌不太多見大宗的病例分析統計較少,各家報道的發病情況也不盡相同。Deligdish等於1235例癌症中發現67例MPC,佔5.4%劉復生等報道172例(357個)MPC佔中國醫學科學院腫瘤研究所39583例惡性腫瘤中的0.4%。Eisner報道了26例同時發生的婦女生殖道MPC,佔同時收治婦科惡性腫瘤患者的0.7%。

  關於子宮內膜和卵巢同時癌變的發生率,各家報道不一,這主要是因為對這種癌變有不同的解釋和使用不同的診斷標準Kottmcier報道,8.4%的子宮內膜癌和18.6%的卵巢癌患者存在卵巢和子宮內膜同時癌變的現象。Mumnell和Taylar報道,14.7%的卵巢惡性腫瘤伴有子宮內膜癌變。卵巢子宮內膜樣癌是最常見的合併子宮內膜癌變的卵巢惡性腫瘤Doekerty報道卵巢子宮內膜樣癌伴發子宮內膜癌的發生率高達67%,而Schueller等報道的發生率僅為5.3%。綜合其他文獻報道,有34%~40%的子宮內膜癌患者在屍檢中發現卵巢癌變,反之,約1/3的卵巢子宮內膜樣癌伴有子宮內膜癌。這些病例並不都是子宮和卵巢原發雙癌,其中也包括Ⅱ期卵巢癌和Ⅲ期子宮內膜癌。沈鏗等報道子宮內膜和卵巢同時癌變佔原發卵巢癌的16%(116/723),佔原發子宮內膜癌的38.6%(116/300)。在116例子宮和卵巢同時癌變的病例中,採用Young和Scully的診斷標準,有29例診斷為子宮內膜和卵巢原發雙癌,佔25%子宮內膜和卵巢原發雙癌佔原發卵巢癌的4%,佔原發子宮內膜癌的9.7%。杜心谷等分析了858例女性米勒管系統腫瘤,同時發生的MPC 67例,佔7.8%。其中雙發癌61例,佔91%;三發癌5例,佔7.5%;四發癌1例,佔1.5%。雙發癌中以子宮內膜癌合併卵巢癌最多見佔全部MPC的37.3%,佔雙發癌的41%。

  子宮及卵巢原發性雙癌的認識過程:早在1949年,Munnell和Taylor就注意到子宮內膜和卵巢同時癌變的問題,他們報道了190例卵巢上皮性腫瘤其中28例(14.7%)伴有子宮內膜癌。1953年Kottmeier總結了30年的經驗,報道8.4%(106/890)的子宮內膜癌患者同時伴有卵巢癌18.6%的卵巢伴有子宮內膜癌變,最常合併子宮內膜癌變的卵巢癌是卵巢子宮內膜樣癌。臨床其他文獻報道,34%~40%的子宮內膜癌患者在屍檢中發現卵巢癌變,反之,約1/3的卵巢子宮內膜樣癌伴子宮內膜癌。在早期文獻中,大多數研究的注意力集中在卵巢和子宮的腺棘癌(adenoacan thomras)。1954年,Dockerty報道了40例卵巢腺棘癌,其中27例(67.0%)伴有子宮內膜腺棘癌。由於當時尚未建立雙癌的診斷,因此Dockerty等人將這27例患者的卵巢癌變統稱為繼發病變(secendary)。當時他們用繼發病變這個詞的原意是指卵巢腫瘤可能是同時發生的原發瘤也可能是轉移瘤,但他們的意思卻被人們誤解為繼發病變就是轉移的同義詞。

  1961年,Campbell等人首次較為明確地提出子宮內膜和卵巢原發性雙癌的診斷。他們的理由是:①卵巢的病變位於卵巢中心,子宮內膜的癌變也很表淺,不能用原發和轉移來解釋這兩個癌變;②兩個癌變具有明顯不同的分化程度;③卵巢腫瘤都相鄰著子宮內膜異位症,而在子宮內膜異位症中可以見到不典型增生等惡性轉變。1966年,Scully提出子宮內膜和卵巢的癌變都是子宮內膜樣癌,而且病灶很小,不伴或僅有微小浸潤,這兩個腫瘤應該被認為是獨立存在的。1982年,Eifel發現如果子宮內膜和卵巢的癌變都是子宮內膜樣癌、預後好,則這兩個腫瘤很可能是各自獨立的。如果伴有漿液性或透明細胞癌的成分、預後差,那麼這兩個腫瘤很可能一個是原發一個是轉移。體積較大期別較晚的腫瘤,很可能就是原發腫瘤。

  預後:

  1.預後狀況 已有很多研究證實,雙癌的預後較好。Eifel報道子宮內膜和卵巢原發性雙癌的5年存活率為69.3%,A組為100%,B組為45%。Zaino報道雙癌總的5年存活率為66%,其中A組69%,B組38%。沈鏗的資料顯示,總生存率為72.4%,其中A組為80%,B組為55.5%,根據卵巢癌生存曲線,Ⅰ期卵巢癌的3年存活率為68%~80%。Ⅱ期卵巢癌為50%~60%,Ⅲ期子宮內膜癌的生存率低於Ⅱ期卵巢癌。研究顯示的子宮內膜和卵巢原發性雙癌的生存率與Eifel和Zaino的研究結果相似,均與Ⅰ期卵巢癌相同。原發性雙癌的治療效果較好,這與早期發現、早期治療有關。由於子宮內膜病變,絕大部分患者伴有不規則陰道流血,76%的患者是以不規則陰道流血為主訴就醫的,則有可能早期發現。在患者中55.6%的雙癌侷限於子宮內膜和卵巢癌,儘管癌症已累及子宮和卵巢兩個器官,但病變仍在早期,沒有血管和淋巴管浸潤,所以治療效果較好。

  2.影響預後的有關因素

  (1)腫瘤浸潤程度:眾所周知,腫瘤分期是影響卵巢癌和子宮內膜癌預後的重要因素。然而,腫瘤分期用於子宮內膜和卵巢原發性雙癌似乎不太合適,因為這兩個癌是相對獨立的,儘管大部分腫瘤侷限在子宮內膜和卵巢,但有時卵巢腫瘤也可伴有盆腔內浸潤,甚至腹腔和大網膜轉移。這種情況在B組較為常見。若診為Ⅱ期或Ⅲ期卵巢癌,那就意味著子宮內膜癌可能是繼發病變,但實際上在病理表現和組織學型別上,子宮內膜癌和卵巢癌都是原發腫瘤。因此,直接用腫瘤浸潤程度作指標來判斷其對雙癌預後的影響。研究結果顯示,侷限在子宮內膜和卵巢的雙癌預後很好,生存率高達100%,但若伴有盆腔內浸潤,則生存率降至66.6%,若伴有腹腔和大網膜轉移,則生存率為0。腫瘤的浸潤程度是影響雙癌預後的重要因素。

  (2)腫瘤分級:腫瘤的分化程度是影響雙癌預後的因素之一。Zaino的研究表明,雙癌均為高分化腫瘤,其生存率為85.7%;而其中有一個腫瘤為中分化時,生存率為64.3%;有一個腫瘤為低分化時,生存率為33.3%。也有結果顯示,高分化的雙癌生存率為100%;中分化雙癌的生存率為78.9%;而低分化雙癌4例,無一例存活。腫瘤的組織學分級是具有統計學意義的預後因素。

  (3)組織學型別:Eifel和Zaino的研究表明,患者典型的子宮內膜腺癌和卵巢子宮內膜樣癌(A組)預後較好,生存率可達70%~100%;但若腫瘤是兩個不同的組織學型別(B組),則預後較差,生存率為38%~45%。

  (4)子宮肌層浸潤:子宮肌層浸潤也是影響子宮內膜癌預後的重要因素,這是眾所周知的。Zaino等人的研究也表明,子宮肌層浸潤也是影響雙癌預後的重要因素,他的結果為:雙癌伴有子宮深肌層浸潤者,其生存率為22.2%;而僅伴淺肌層浸潤或無肌層浸潤者,其生存率為91.6%,無肌層浸潤或僅有淺表肌層浸潤者24例,其中20例存活,佔83.3%。而子宮深肌層浸潤者5例,僅1例存活,佔20%。因此,子宮深肌層浸潤對雙癌生存率的影響有顯著意義(P癰捶⒙剩?檔蛻?媛省Lurain和Kennedy等人則認為,在早期子宮內膜癌,腹腔沖洗液細胞學陽性並不增加複發率,也不影響生存。有關子宮內膜和卵巢原發性雙癌的腹腔沖洗液細胞學檢查的意義,從未見過文獻報道。沈鏗的結果則顯示,腹腔沖洗液細胞學檢查陰性的雙癌患者,生存率為93.3%;而腹腔沖洗液細胞學檢查陽性者,生存率降至40%,腹腔沖洗液細胞學檢查陽性是雙癌預後不良的指標之一,具有統計學意義(P

1宜吃有抗癌作用的食物; 2宜吃增強人體免疫力的食物; 3宜吃膳食纖維類食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
草菇 草菇還含有一種異種蛋白物質,有消滅人體癌細胞的作用。所含粗蛋白卻超過香菇,其他營養成分與木質類食用菌也大體相當,同樣具有抑制癌細胞生長的作用。 每天200-300克為宜。
牛奶 牛奶富含有優質蛋白質營養物質和人體必需的多種礦物質元素,可以促進腸道營養物質的吸收,增強人體免疫力,有利於患者的恢復。 每天300-500毫升為宜。熱飲為佳
黃瓜 冬瓜是屬於膳食纖維類食物,可以促進食慾,促進腸道對營養物質的吸收,增強免疫力,有利於患者的恢復。 每天200-300克為宜、清炒的吃。

1忌吃醃製的食物;如鹹肉、鹹蛋、鹹魚; 2忌吃不容易消化的食物;糯米飯、米粑、粽子; 3忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生薑。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
鹹魚 鹹魚富含有大量的水分的,容易導致身體的水腫,影響血液的迴流,不利於患者的恢復。 宜吃低鹽的食物。
糯米飯 糯米飯是屬於比較難消化的食物,容易導致腸道脹滿,影響腸道對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃容易消化吸收的食物。
花椒 花椒的刺激性是比較大的,容易刺激導致腸道粘膜充血,腫脹,影響對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的食物。