本文主題:老年人糖尿病乳酸性中毒專題 -- 老年人糖尿病乳酸性中毒的原因 老年人糖尿病乳酸性中毒的治療方案

老年人糖尿病乳酸性中毒

  各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。在糖尿病基礎上發生的乳酸性酸中毒被稱糖尿病乳酸性酸中毒。

       1.糖尿病控制不佳 由於飲食治療、運動治療及藥物治療不得當,糖尿病控制不佳,患者可有血糖升高、脫水及丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷,導致血乳酸升高。

  2.其他糖尿病性急性併發症 如感染、酮症酸中毒和高滲性非酮症糖尿病昏迷等急性病發症,也可稱為糖尿病性乳酸性酸中毒的誘因。

  3.其他重要臟器的疾病 如腦血管意外、心肌梗死、呼吸道疾病等可造成或加重組織器官血液灌注不良,導致低氧血癥和乳酸性酸中毒。

  4.大量服用苯乙雙胍 雙胍類藥物,尤其是苯乙雙胍(降糖靈)能增加無氧酵解,抑制肝臟及肌肉對乳酸的攝取,抑制糖異生作用,故有致乳酸性酸中毒的作用。在病例選擇不當,如高齡、合併心肺肝腎疾病的糖尿病患者大劑量使用苯乙雙胍(降糖靈)時,有誘發乳酸性酸中毒的可能。

  5.其他 如酗酒,一氧化碳中毒,水楊酸、兒茶酚胺、乳糖過量時偶亦可誘發乳酸性酸中毒。

  

  各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。在糖尿病基礎上發生的乳酸性酸中毒被稱糖尿病乳酸性酸中毒。

  診斷乳酸性酸中毒的關鍵在於對此病有足夠的警惕性。休克狀態下伴有酸中毒者,可不經血乳酸測定即可以診斷為乳酸性酸中毒;但在無組織灌注不良的酸中毒患者的診斷,則需要以血乳酸測定為依據。臨床須與糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高滲性昏迷相鑑別。

  1.常規治療 乳酸性酸中毒目前尚缺乏滿意的療法,一旦發生,其死亡率很高。有人報道嚴重的乳酸性酸中毒死亡率約為50%,當血乳酸水平超過25mmol/L時,罕有存活者。故對本病必須提高警惕,認真預防,以便及早發現,有效治療。具體治療如下:

  (1) 補液:補液擴容可改善組織灌注,糾正休克,利尿排酸,是治療乳酸性酸中毒的重要手段之一。輸液常有生理鹽水,也可用5%葡萄糖或糖鹽水,必要時補充血漿或全血,應避免使用含有乳酸的製劑。以免加重乳酸性酸中毒。選用血管活性物質糾正休克時,應儘量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強烈收縮血管的藥物,以免造成組織灌注進一步減少,可用異丙腎上腺素糾正休克。

  (2)補鹼:乳酸性酸中毒對機體損害嚴重,必須及時有效的予以糾正。碳酸氫鈉最為常用,只要患者肺臟能維持有效的通氣量而排出大量二氧化碳,而且腎臟有能力避免鈉水之瀦留。即可使用碳酸氫鈉製劑。輕者口服碳酸氫鈉0.5~1.0g。3次/d,鼓勵多飲水;中或重者多需靜脈補液、補鹼可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達7.2但補鹼不宜過多過快,否則可加重缺氧及顱內酸中毒,多數人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張用二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒,這是一種很強的丙酮酸脫羧酶激動劑,能迅速增強乳酸的代謝,並在一定程度上抑制乳酸的生成。二氯醋酸一般用量為35~50mg/次,每天量不超過4g。亞甲藍製劑也可用於乳酸性酸中毒,一般用量 1~5mg/kg體重,靜脈注射。

  (3)胰島素:胰島素絕對或相對不足是導致糖尿病患者乳酸性酸中毒的誘因之一,對此類患者往往需要採用胰島素治療。即使非糖尿病患者,也有人主張合用胰島素與葡萄糖,以減少糖類的無氧酵解,利於血乳酸的消除。

  (4)血液透析:用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析,可有效促進乳酸的排出,並可清除引起乳酸性酸中毒的藥物,常用於對鈉水瀦留不能耐受的患者,尤其是降苯乙雙胍(降糖靈)引起的乳酸性酸中毒患者。

  (5)去除誘因:是有效糾正乳酸性酸中毒並防止其復發的重要措施。去除誘因的手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克,停用能引起乳酸性酸中毒的藥物等等。其他措施包括補鉀以避免低鉀血癥,必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質激素等。

  2.擇優方案 乳酸性酸中毒目前尚缺乏滿意的療法,故預防治療尤為重要。

  (1)嚴格控制糖尿病,控制飲食,適當運動,選擇適合的降糖藥,避免服用誘發乳酸酸中毒的藥物,如雙胍類降糖藥。

  (2)積極治療糖尿病的急性併發症,如感染、酮症酸中毒、非酮症高滲昏迷等。

  (3)積極治療其他重要臟器疾病,如腦血管意外、心肌梗死等。

  (4)避免酗酒、一氧化碳中毒等。

  3. 康復治療 昏迷糾正後,患者基本脫離危險,而康復治療尤為重要。要徹底去除誘發昏迷病因,如有感染者,應予以足程、足量消炎治療,使炎症完全得到控制。對於有心、腦、腎等臟器疾病者,應予以系統治療,使病情穩定。重點強調低血糖昏迷患者,由於誘發低血糖昏迷原因不同,而導致的後果亦不相同,通常應用胰島素出現昏迷者,糾正昏迷後,要對患者應用的胰島素的劑型以及用量予以重新選擇或調整劑量,如腎功能不好的患者,應儘量避免應用低精蛋白胰島素、精蛋白鋅胰島素。對於應用口服降糖藥出現昏迷者,應對患者進行全面檢查,尤其肝、腎功能,選擇適合病人應用的安全係數較高的口服藥。老年人通常避免應用長效口服降糖藥,如格列本脲(優降糖)、消渴丸等。老年人對低血糖反應不敏感,加之有些病人合併腦血管疾病,極易出現昏迷,造成不良後果。對於原發病糖尿病,應予以系統規範治療,嚴格控制飲食,選擇適合適量的運動,選擇適合的降糖藥,並將血糖控制在理想範圍,但老年人血糖控制標準可放寬,要定期複查血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數等。出院後要定期複查和隨診。

  糖尿病及其併發症的康復治療,教育是必不可少的基本環節,只有病人充分理解自己的疾病,臨床治療和康復治療的原理、方法及自我監護的方法,日常生活中避免發作的要領和治療中的注意事項,才能取得良好的治療效果。


  實驗室檢查:

  尿糖及尿酮(-)~(+),血滲透壓正常。血 CO2cp下降(可達10mmol/L以下)、pH值明顯降低,陰離子間隙擴大(可達20~40mmol/L以下)。血乳酸水平顯著增高,是本病的關鍵性診斷依據,患者血乳酸高於正常上限,多超過5mmol/L、值得注意的是乳酸性酸中毒有時伴隨酮症酸中毒和高滲性非酮症糖尿病昏迷存在,因而增加診斷上的複雜性。此外尚應除外尿毒症和水楊酸中毒等其他原因造成的酸中毒。

  其他輔助檢查:

  胸部X線檢查,心肺正常。


  主要併發低血壓和休克,多器官功能衰竭等。休克是機體由於各種嚴重致病因素引起的急性有效迴圈血量不足導致的以神經-體液因子失調與急性迴圈障礙為臨床特徵的臨床綜合徵。這些致病因素包括大出血、創傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。多器官功能衰竭(MOF)是一種病因繁多、發病機制複雜、病死率極高的臨床綜合徵。

  隨著經濟發展和都市化生活普及,糖尿病及併發症已成為日趨嚴重危害人民健康的重大問題。中國近20年內糖尿病患者率增加了3倍多。據預測,到2020年,我國總人口增加到15億,60歲老年人將達到2億以上,糖尿病對中國人民健康的影響將會越來越嚴重。糖尿病雖還不是中國人最主要致死原因,但其嚴重危害人類身體健康及生命的併發症,對中國人的生活有著重大影響,並且成倍的增加,特別是在城市、在高齡組中。然而由於糖尿病病因和發病機制的複雜性,我們並不能寄希望於糖尿病的治療在短期內發生根本的變化。因此,我們極需要了解糖尿病及其併發症對中國人健康的影響,並採取相應的預防措施,以期減少糖尿病及其併發症的發生,保證大多數人享受健康的生活和工作。為此,根據我國目前糖尿病防治現狀,應須大力加強以下幾項基本工作。

  1.開展糖尿病的宣傳教育 首先提高包括糖尿病專業人員在內的所有臨床醫務人員對糖尿病防治的認識,改善對糖尿病的治療,防止併發症的發生和發展。其次,加強對糖尿病人及其親友對糖尿病知識的教育,提高糖尿病病人自我監護和治療的能力。再次,提高全社會對糖尿病的認識和重視,加強對糖尿病人的教育、幫助,加強全社會對糖尿病的重視和支援。

  2.採用社群防治的方式廣泛開展糖尿病的三級防治

  一級防治:它是針對整個人群進行的非選擇性預防,目的是減少糖尿病的發病率。主要措施是通過改變環境因素和生活方式等,如適當限制能量攝入,避免肥胖和鼓勵進行較多的體力活動等。該項措施的實施一般需要政府和衛生部門高度重視,將其作為一項國策,利用新聞媒介廣泛徹底地進行社會教育。有關1型糖尿病的一級預防,有學者建議對伴胰島細胞抗體和(或)穀氨酸脫羧酶抗體陽性的1型糖尿病一級親屬採取免疫干預治療,以達到防止或延緩1型糖尿病的目的。

  二級防治:以2型糖尿病的高危人群(主要包括有2型糖尿病家族史、高血壓、高脂血症,40歲以上肥胖或超重及妊娠糖尿病婦女等)為普查物件,對早期發現無症狀2型糖尿病及IGT者進行干預治療和管理,防止或減少糖尿病併發症的發生,預防或延遲IGT向2型糖尿病轉變。IGT是介於正常與Ⅱ型糖尿病之間的中間狀態。IGT患者率的高低與糖尿病患病率高低相平行,但並不完全一致。一般認為,每5~10年約有1/3的IGT患者轉為糖尿病,1/3轉為正常,1/3仍為IGT。影響IGT的轉歸因素較多也較複雜,多因素分析結果發現只有OGTT 1h血糖、2h血糖、BMI、UAE和Hb A1c是預測IGT患者轉為糖尿病的獨立危險因素。對IGT干預治療有行為方式和藥物干預兩方面,前者包括限制總熱卡攝入,降低飲食中的脂肪,尤其是飽和脂肪酸的含量,增添複雜碳酸水化合物的比例和食物纖維的含量以及增加體力活動等;後者建議使用的有二甲雙胍、阿卡波糖及胰島素增敏劑等。1型糖尿病的二級防預主要是儘早從2型糖尿病患者中鑑別出臨床發病症初期酷似2型糖尿病的緩慢進展的1型糖尿病患者,早期使用胰島素治療,對其殘存的B細胞功能有一定的保護作用,可避免或延緩其進展為完全性1型糖尿病。

  三級防治:對已確診的糖尿病患者,通過各種手段綜合治療預防或延緩其併發症,主要是慢性併發症的發生。一般可採取積極控制或消除與併發症有關的危險因素;力求早期診斷,早期治療;重視對糖尿病急性併發症易感人群的監控,以減少糖尿病病人的死亡。

  3.深入研究糖尿病併發症的發病機制 特別是在我國目前尚未開展普遍的糖尿病人群普查和防治情況下,臨床所見糖尿病病人常因各種併發症才來就診,因此在提高臨床醫師對糖尿病治療的同時,應加強對糖尿病併發症發病機制的研究,以尋找更有效的防治對策。

  在診治老年病人時,無論病人有無糖尿病病史都要注意避免可能導致誘發此病的因素,防止此病的發生。

  (1)早期發現與嚴格控制糖尿病,老年人糖尿病發病率呈上升趨勢,且隨年齡增大而增高,50歲以上者達50%以上。老年人應定期查血糖以早期發現和早期治療無症狀性糖尿病尤為重要。

  (2)防治各種感染、應激、高熱、胃腸失水等易導致高血糖和嚴重失水者,以免出現高滲狀態,或酮症酸中毒。

  (3)注意各種導致老年糖尿病昏迷的藥物。如利尿劑和升血糖藥物及雙胍類藥物及格列本脲等。注意應用脫水療法時血壓降低,注意透析時失水。盡力防止誘發老年糖尿病昏迷。

1宜吃止吐的食物; 2宜吃鹼性的食物; 3宜吃保護胃粘膜的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 檸檬的氣味可以起到止吐的作用,也具有清熱解毒抗菌的作用,對患者身體緩解是有幫助的。 每天泡水350-500毫升為宜。
水果 蘋果是屬於鹼性的食物,可以起到中和胃酸的作用,減少反酸,噁心等症狀,可以起到緩解病情的作用。 每天1-2個為宜。兩餐之間食用為佳
牛奶 牛奶是具有保護胃粘膜的作用的,富含有多重優質蛋白質和人體必需的礦物質元素,增強人體免疫力,對患者的恢復有幫助。 每天350-500毫升為宜。熱飲為佳

1忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、韭菜、大蒜; 2忌吃產氣的食物;如洋蔥、紅薯、芋頭、土豆; 3忌吃酸性的食物;如乳酪、蛋黃。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒是具有較大的刺激性的,容易刺激胃粘膜,加重胃酸的分泌,加重患者反酸,噁心等胃腸道反應症狀,不利於患者恢復。 宜吃清淡的食物。
洋蔥 洋蔥是屬於容易產氣的食物,容易導致腸道脹滿,導致胃腸道反應症狀加重,不利於患者身體的恢復。 宜吃清淡不產氣的食物。
蛋黃 蛋黃是屬於酸性的食物,加重胃酸對胃粘膜的刺激,不利於患者身體的恢復。 宜吃鹼性的食物。