本文主題:老年人低血糖症專題 -- 老年人低血糖症的原因 老年人低血糖症的治療方案

老年人低血糖症

  老年低血糖症(senile hypoglycaemia)指各種原因引起血漿葡萄糖濃度過低,使交感神經和腎上腺髓質興奮及大腦功能障礙的一組症候群。一般認為血糖低於2.8mmol/L(50mg/dl)時出現症狀。老年人易發生低血糖性腦功能障礙。低血糖分為空腹低血糖和餐後低血糖(即反應性低血糖),前者多為病理性,後者多為功能性。

  (一)發病原因

  1.引起老年人空腹低血糖的常見原因有 ①胰島B細胞瘤(胰島素瘤);②胰島外腫瘤;③外源性胰島素、口服降糖藥;④嚴重肝病;⑤乙醇性;⑥垂體、腎上腺皮質功能低下等。

  2.引起老年人餐後低血糖的常見原因有 ①胃大部切除後(滋養性低血糖);②乙醇性;③2型糖尿病早期;④垂體、腎上腺皮質功能低下等。

  (二)發病機制

  大腦及神經細胞內無糖原貯存,且不能利用迴圈中的遊離脂肪酸,所以其能量供應完全依賴血迴圈中的葡萄糖,正常情況下血糖濃度波動在一個狹小範圍內,清晨空腹血糖3.3~5.0mmol/L(60~90mg/dl),混合飲食餐後血糖6.7~7.2mmol/L(120~130mg/dl),葡萄糖負荷後血糖不超過8.9mmol/L(160mg/dl)。空腹血糖主要來自肝糖輸出(肝糖原分解和糖異生)。餐後血糖主要來自腸道吸收。胰島素分泌增加或葡萄糖吸收減少,血糖低於正常下限時,低血糖興奮交感神經和腎上腺髓質,腎上腺素、皮質醇、生長激素和胰高糖素分泌增加,以代償性提高血糖水平。如低血糖持續存在,涉及腦細胞功能受損,嚴重而持續時間長者,可發展成不可逆性損害,昏迷,直至死亡。

  低血糖的發生與下列因素有關:

  1.空腹狀態下胰島素不適當分泌增多、高胰島素血癥 如胰島B細胞瘤自主分泌胰島素且不被低血糖所抑制;磺脲類藥物服量過度,刺激胰島B細胞分泌胰島素;以及外源性胰島素過量應用。

  2.餐後胰島B細胞反應性分泌胰島素過量 如胃大部切除後進食富含單糖的流質飲食時,葡萄糖吸收太快,致餐後早期(2~3h)發生低血糖反應;2型糖尿病早期,特別是伴有肥胖者,B細胞反應延遲,胰島素分泌峰落後於血糖高峰,發生餐後晚期(4~5h)低血糖反應。

  3.胰島素樣活性物質增多 如胰島外腫瘤細胞分泌胰島素樣生長因子(IGF)。

  4.胰島素拮抗物質減少致胰島素敏感性增加 如垂體、腎上腺皮質功能減退。

  5.肝糖輸出減少 如肝炎、肝硬化、肝淤血和肝癌等致肝細胞廣泛破壞,肝糖原貯存減少,糖異生減少;空腹飲酒(特別是肝病患者)時乙醇氧化成醋酸後,NADH/NAD+比值增加,丙酮酸轉化成乳酸,糖異生減少,致低血糖。

  老年低血糖症(senile hypoglycaemia)指各種原因引起血漿葡萄糖濃度過低,使交感神經和腎上腺髓質興奮及大腦功能障礙的一組症候群。一般認為血糖低於2.8mmol/L(50mg/dl)時出現症狀。老年人易發生低血糖性腦功能障礙。低血糖分為空腹低血糖和餐後低血糖(即反應性低血糖),前者多為病理性,後者多為功能性。

  1.神經、精神系統疾病 當低血糖主要表現為中樞神經系統症狀如癲癇樣發作、意識障礙、精神錯亂、行為異常時,易誤診為神經、精神系統疾病。如果能及時查血糖,發現血糖低則有助於低血糖的診斷。

  2.其他原因引起的昏迷 低血糖昏迷可與其他原因引起的昏迷如糖尿病合併酮症酸中毒或高滲昏迷、腦血管意外、肝性腦病等混淆。檢查血糖水平很重要。

  3.神經性無力症 此症有焦慮、不安、乏力、神經質等表現,但症狀的出現與血糖水平高低無關。

  4.非低血糖綜合徵 病人可有疲憊、淡漠、遲鈍、痙攣、心悸等類似低血糖的表現,但查血糖不低。服糖後症狀改善不明顯。

  (一)治療

  包括控制低血糖症狀和病因治療兩方面。

  1.緩解低血糖症狀 輕者口服糖水或糖果即可緩解,重者需靜脈注50%的葡萄糖40~80ml。嚴重者需持續靜滴5%~10%葡萄糖數天,必要時可加氫化可的鬆100~200mg/d,靜滴,或胰升糖素1~2mg,肌注。

  2.病因治療 胰島素瘤經手術切除可根治。如不能完全切除,可試用二氮嗪(氯苯甲噻二嗪) 100~200mg,2~3次/d,此外也可試用奧曲肽(octreotide)、苯妥英鈉、普萘洛爾和鈣離子通道阻滯藥等,B細胞癌可試用鏈脲佐菌素,每次20~30mg/kg,每週2次,總劑量8~12g,此藥肝腎毒性大,僅作為術後輔助化療;胰島外腫瘤則治療原發病;嚴重肝病則治療肝病為主;垂體、腎上腺皮質功能減退者補充糖皮質激素;胃大部切除者應少吃多餐,進食消化較慢的糖類、蛋白質和脂肪混合餐,避免含糖流質;乙醇性低血糖患者應避免空腹飲酒過多,尤其是肝病患者不宜飲酒;早期糖尿病反應性低血糖患者應控制飲食,禁食單糖類食品,主食應富含纖維類,必要時加用磺脲類藥物,使胰島素釋放峰值提前。

  (二)預後

  低血糖經治療後,一般預後良好。

  1.血糖 血糖低於2.8mmol/L可確定為低血糖症。但低血糖常為發作性的,一兩次血糖正常並不能排除此病,故應多次檢查空腹、發作時的血糖來確定低血糖症。

  2.血漿胰島素 血胰島素水平是病因診斷的重要依據。在低血糖發作時應同時抽血檢測胰島素水平。在血糖低而胰島素水平高時有臨床意義。

  (1)血胰島素(μU/ml)/血糖(mg/dl)比值:正常人此值<0.3,在血糖<50mg dl="">0.4則表示胰島素不適當分泌過多。常見於胰島細胞瘤。應注意一次陰性結果不具有否定意義,對可疑者應多次檢查和計算。

  (2)胰島素釋放指數=[血胰島素(μU/ml)×100]/[血糖(mg/dl)-30],用擴大血胰島素值、縮小血糖值來增加對低血糖診斷敏感性和準確性,對一些血糖很低而胰島素不很高的患者更適用。正常人<50,肥胖者<80>80表示胰島素不適當分泌,特別是胰島細胞瘤高於100甚至150。

  3.血胰島素原/總胰島素 正常<15%。胰島素瘤患者由於胰島素合成旺盛,較多的胰島素原來不及分解成胰島素就被釋放入血故此值升高。

  4.糖耐量試驗 可瞭解血糖和胰島素的動態變化。方法有兩種即5h口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)和3h靜脈葡萄糖耐量試驗(IVGTT)。

  口服葡萄糖耐量試驗(OGTT):空腹時口服葡萄糖粉1.75g/kg,總量不超過75g,測服糖前及服糖後30min和1、2、3、4、5h的血糖及胰島素水平。整個試驗5h,採血7次。此法常用。

  3h靜脈葡萄糖耐量試驗(IVGTT):空腹靜脈注射葡萄糖0.5g/kg,總量不超過50g,於注射前及注射後30min和1、2、3h測血糖及胰島素水平,整個試驗3h,採血5次。不同病因的低血糖症糖耐量血糖曲線特點。

  5.飢餓試驗 對沒有典型低血糖發作者,可行此試驗來誘發低血糖。正常人或功能性低血糖者能耐受此試驗,而90%以上胰島素瘤患者在禁食24h後或終止前2h增加運動,可激發低血糖,少數需要延遲到48~72h才發作。在低血糖出現時血糖<50mg dl="">0.4)。此項實驗簡便易行,但須在醫生的監護下做此試驗,試驗過程中一旦出現低血糖症狀應立即取血分別測血糖和胰島素,同時給病人進食或注射高張糖以終止試驗。

  6.刺激試驗包括 包括D860和胰升糖素試驗。

  (1)甲苯磺丁脲(D860)試驗:有兩種方法①口服法:試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少於300g,試驗前一日晚餐後禁食。試驗日晨口服D860 2.0g。於空腹和服藥後0.5、1、2、3h抽血測血糖及胰島素。病人在0.5~1h血糖下降到空腹的40%以下,至2~3h仍不能恢復,常誘發低血糖。②靜脈法:用D860 1g鈉鹽溶於20ml注射用水,2min內靜脈注入,每5min取血測血糖、胰島素共3次,如胰島素>195μU/ml則提示有胰島素瘤的可能。

  (2)胰升糖素刺激試驗:於空腹或進食後6~8h,先採血測血糖,然後用胰高血糖素1mg靜脈注射後每5min測胰島素,如大於135μU/ml,提示胰島素瘤的可能。

  上述激發試驗由於刺激胰島素大量分泌而誘發低血糖,對病人比較危險,因此應嚴格掌握適應證,並且在醫生監護下進行。

  7.C肽抑制試驗 靜注胰島素(0.1U/kg)後,引起低血糖從而抑制C肽釋放。抑制率≥50%為正常,若不受抑制,則提示有自主分泌的胰島素瘤。

  影像學檢查:對於胰島大的腺瘤可採用超聲波和CT來進行腫瘤定位,但大部分腫瘤瘤體較小(多數直徑在5.5~10mm之間),可採用選擇性胰動脈造影和門靜脈、脾靜脈導管取血測定胰島素和C肽含量來進行術前定位。

  可併發心律失常,腦萎縮、腦梗死等。低血糖若不能緩解,血糖濃度持續降低超過6h,可引起腦細胞發生不可逆轉的形態學改變,如充血,多發性點狀出血,腦組織受損,如果不能及時做出正確的診斷和處理,可發生腦水腫,缺血性點狀壞死,腦軟化,痴呆,昏迷,休克甚至死亡,低血糖不是一個獨立的疾病,許多原因可引起低血糖,確診之後還應檢查低血糖的病因。

  尋找致低血糖的原因,採取有針對性的防治,同時消除致病因素能減輕和防止低血糖的發作。

      ①按時進食,生活規律,注意不要吃太多的甜食水果。
  ②不可隨便增加藥量
  ③每次用胰島素均應仔細核對劑量
  ④運動量恆定。注意適當運動
  ⑤常測血糖。血糖控制在3.9-6.0
  ⑥隨身帶糖果以備用

      

1.宜吃含糖量高的食物; 2.宜吃熱量含量高的食物; 3.宜吃碳水化合物豐富的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
黑米粥 黑米粥具有增加組織免疫力,中醫認為黑色的食物都是潤內臟的。其次米類食物含有豐富的糖分,可迅速緩解患者低血糖症狀。 200g直接燉服。
西瓜 含有豐富的果糖成分,能偶迅速的緩解患者由於血糖較低所引起的頭昏、乏力症狀,適宜低血糖的患者多食。 200g直接食用。
冰糖橙 含有豐富的糖分,具有增加組織免疫力,改善機體免疫功能,增加胃腸道功能,促進老年性低血糖的恢復。 2-3個食用。

1.忌吃無糖分的食物; 2.忌吃飽和性脂肪酸的食物; 3.忌吃高澱粉的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
零度可樂 零度可樂一方面是不含有糖分,其次含有豐富的碳酸,兩者均不利於營養元素的吸收,從而影響血糖水平的矯正。 可吃含糖可樂。
羊油 屬於飽和性脂肪酸,飽和性脂肪酸的消耗可降低血糖水平,同時還對於腎臟功能的恢復。可抑制胃腸功能的蠕動。 宜吃羊肉。
陽瓜 屬於燥性的食物,進食過多可造成大便的乾結程度,從而在一定程度上影響了陽氣在體內的蓄積。 宜吃苦瓜。