痔專題 -- 痔的原因 痔的治療方案 - 健康第一網
本文主題:痔專題 -- 痔的原因 痔的治療方案

   痔(haemorrhoids)是直腸末端黏膜,肛管皮膚下痔靜脈叢屈曲和擴張而形成的柔軟靜脈團。是發生在肛門內外的常見病、多發病,任何年齡均可發病,以20~40歲多見,大多數病人隨年齡增長而加重,有關痔的發病機制目前尚無定論,多數學者認為是“血管性肛管墊”,是正常解剖的一部分,只有合併出血、肛脫垂、疼痛等症狀時,才能稱為病。

  (一)發病原因

  痔的病因尚未完全清楚,可以由多種因素引起,目前有下列學說:

  1.靜脈曲張學說 本學說最初由Hippocrates提出,他注意到痔組織內充滿擴張的靜脈,因而認為痔是直腸肛管黏膜下靜脈曲張所致,這一學說由於提出得最早,一直處於正統的和重要的地位,支援這一學說的理論基礎是便祕和排便時用力屏氣,常出現痔與血便,長期以來一直被公認為是形成痔的重要原因,因為乾硬的糞便和用力屏氣可引起痔靜脈迴流受阻而發生擴張,近來有許多學者研究證明,從初生嬰兒到健康成人,痔靜脈的擴張現象都是恆定存在的,屬於正常的組織結構,因此本學說尚不能解釋痔的本質。

  2.肛墊壓力增高 肛管血管墊是位於肛管和直腸的一種組織墊,簡稱“肛墊”,系出生後就存在的解剖現象,肛墊由3部分組成:

  ①靜脈,或稱靜脈竇;

  ②結締組織;

  ③Treitz肌(圖1),該肌是指介於肛門襯墊和肛管內括約肌之間的平滑肌,它具有固定肛墊的作用,正常情況下,肛墊疏鬆地附著在肌肉壁上,排便後借其自身的纖維收縮作用,縮回肛管。

  肛墊壓力測定顯示內痔患者的基礎壓明顯高於對照組,其基礎壓增高與血管墊壓力增高有關,其中括約肌活動增加可引起肛管壓力增高和內痔的形成,Sun(1990)提出內痔患者肛管內阻力的增加和痔本身的充血有關,而不一定伴有肛管肌肉張力的增加,這一觀點證明採用注射,套扎,電凝或手術切除以縮小血管塊的治療方法的正確性,而內括約肌切開或強力擴肛以減弱括約肌張力的方法值得探討,因為肛墊內壓力升高時正是用力作排便動作,其時括約肌呈放鬆而不是收縮狀態。

  3.肛墊下移 Cass和Adams指出(1950),痔是由於肛管支援組織變性引起部分黏膜及黏膜下組織下移的結果,首次提出黏膜滑動學說,之後Parks和Thomson對此作了進一步發展,提出肛管黏膜下“墊子學說”,肛墊(anal cushion)是由擴張的靜脈,平滑肌以及膠原纖維和彈性結締組織組成,它能使肛管黏膜適應腸腔大小的變化,並對協助關閉肛門和維持肛門的自制起著重要作用,結締組織退行性改變,排便時用力過度均可使肛墊下移並引起痔的症狀,肛墊一旦下垂必然導致痔靜脈迴流阻礙,痔塊充血水腫,肛墊充血的程度除受肛管壓力如便祕,妊娠等因素的影響外,還與激素,生化因素及情緒有關。

  4.血管增生學說 肛管黏膜下組織很厚,Bourgery將其比作“勃起組織網”(erectile web),Henrich(1980)則將其稱為直腸海綿體,系由大量血管,平滑肌,彈力纖維和結締組織組成,它像一個環狀氣墊一樣,在括約肌收縮時協助關閉肛門,當其中的血管增生擴張而致異常肥大時,即可形成痔,但從組織形態學來看,血管增生學說尚缺乏足夠的證據。

  5.肛門狹窄 肛管狹窄學說是由Brnes,Mile,Slack等提出的,他們認為括約肌不能充分鬆弛,通過增加腹壓促使排便,這樣可使痔靜脈充血進而發生內痔,並增加對肛墊的剪下力使其下移,採用擴肛療法的理論基礎就是肛門狹窄學說,儘管在臨床上取得一定的療效,但本學說並不能解釋痔發生的所有問題。

  6.血管病變 已知靜脈擴張和靜脈血迴流受阻是形成痔的原因,因此各種使靜脈內壓增高的因素如腹內壓增高,直立位或血管壁受損傷的因素均與痔的發生有一定關係。

以上學說均不能完全解釋痔的發生,因此痔的發生可能是多種因素的綜合作用結果,也可能是痔在發生學上存在多源性。

  (二)發病機制

  1.病理 痔是突向直腸下端及肛管表面的有黏膜覆蓋的曲張靜脈團塊,突出部分又稱痔塊,其表面呈暗紅或紫紅色,由海綿狀組織與肛管括約肌緊密相連,其內部為彎曲的小動脈和曲張壁薄的靜脈叢,擴張的靜脈內常有血栓形成,有時可發現動靜脈瘻,區域性見急慢性炎症,內痔表面為柱狀上皮,外痔表面為鱗狀上皮。

  2.分類 通常以齒狀線為界,將痔分為3類。

  (1)內痔:位於齒狀線上方,表面為黏膜覆蓋,由痔內靜脈叢擴張而成,常見於直腸下端的左側,右前和右後3處,初起內痔突向腸腔,日久可逐漸突出肛門外,表現為便血和脫垂,根據內痔的臨床表現,又可將其分為非脫性內痔,內痔外脫和嵌頓痔,如內痔呈環狀脫出也稱為環痔。

  (2)外痔:位於齒狀線下方,表面由皮膚覆蓋,由痔外靜脈叢形成,又可分血栓性外痔,結締組織外痔(皮垂),靜脈曲張性外痔和炎性外痔。

  (3)混合痔:在齒狀線附近,為皮膚黏膜交界組織覆蓋,由痔內靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈相成,有內痔和外痔2種特性。

   痔(haemorrhoids)是直腸末端黏膜,肛管皮膚下痔靜脈叢屈曲和擴張而形成的柔軟靜脈團。是發生在肛門內外的常見病、多發病,任何年齡均可發病,以20~40歲多見,大多數病人隨年齡增長而加重,有關痔的發病機制目前尚無定論,多數學者認為是“血管性肛管墊”,是正常解剖的一部分,只有合併出血、肛脫垂、疼痛等症狀時,才能稱為病。

  根據內痔的典型症狀和肛門檢查,診斷一般無困難,但需與下列疾病鑑別。

  1.直腸癌 臨床上常將下段直腸癌誤診為痔,延誤治療,誤診的主要原因是僅憑便血即行診斷,未進行直腸指診及肛門鏡檢查,直腸癌的便血多伴黏液,呈暗紅色,而痔的便血為鮮紅色;直腸指診可捫到高低不平腫物,表面有潰瘍,腸腔常狹窄,指套上常染暗紅色血跡,特別需要注意的是內痔或環狀痔可與直腸癌同時並存,切不可只滿足於痔的診斷而延誤了直腸癌的診治。

  2.直腸息肉 低位帶蒂的直腸息肉,若脫出肛門外有時誤診為痔脫垂,但息肉多見於兒童,為圓形,實質性,有蒂,可活動腫物,在直腸指診或肛門鏡檢查下易鑑別。

  3.肛管直腸脫垂 有時誤診為環狀痔,但直腸脫垂黏膜呈環形,表面平滑,直腸指診時括約肌鬆弛;環狀痔的黏膜呈梅花瓣狀,括約肌不鬆弛。

  4.肛乳頭肥大 位於齒狀線上,常呈錐形或有蒂,質較硬,被以肛管上皮,灰白色,不常出血。

  5.肛裂 雖有便時出鮮血,外痔和腫痛,但出血量很少,突垂的外痔上方肛管有縱形裂口,排便時有劇烈疼痛,便後疼痛稍有緩解復又劇烈疼痛,常持續數小時,兩者不難鑑別。

  6.下消化道出血 易誤診為痔出血,痔出血特點是隨糞便滴血或射血,血色鮮紅,與糞便不混合;腸道炎性出血則多為膿血或黏液血便,與糞便混合,確診需行乙狀結腸鏡檢,糞便致病菌培養,鋇劑灌腸雙重造影等。

  (一)治療

  1.非手術治療

  (1)腸功能調節:保持大便通暢,改變用力屏氣排便的習慣,便祕者要找出其病因,如肛管出口梗阻或結腸排空延緩等,要針對性處理,對慢性便祕的病人,建議多食水果及穀類食物,必要時給予輕瀉劑,設法運用飲食調節來建立通暢排便。

  (2)注射方法:用作注射療法的藥物很多,但基本上是硬化劑及壞死劑2大類,由於壞死劑所致併發症較多,目前多主張用硬化劑,但硬化劑若注入量過多,也可發生壞死,注射療法的目的是將硬化劑注入痔塊周圍,產生無菌炎性反應,達到小血管閉塞和痔塊內纖維增生而硬化萎縮的目的,常用的硬化劑有5%苯酚(石炭酸)植物油,5%魚肝油酸鈉,5%鹽酸奎寧尿素水溶液及4%明礬水溶液等,用5%石炭酸植物油做大劑量注射,有以下優點:

  ①用5%濃度,總劑量可注射10~1.5ml,一般無不良反應,而用其他硬化劑,小劑量療效不佳,大劑量可引起黏膜壞死或潰瘍;

  ②植物油配製的溶液易吸收,且反應小,而用其他礦物油配製的藥物不易吸收,並可致不良後果;

  ③石炭酸本身有殺菌作用,在肛門這種易汙染的部位特別有益;

  ④注射後區域性產生瘢痕較少,注射療法通過100年的臨床實踐證明,對人體無隱蔽性損傷,已成為世界公認的可靠療法。

  ①適應證:無併發症的內痔,都可用注射療法,1期內痔,主訴便血無脫垂者,最適宜於該療法;對控制出血十分有效,可達到一針止血的效果,有很高的2年治癒率,2,3期內痔注射後可防止或減輕脫垂,痔術後再度出血或脫垂仍可注射,對老年體弱,嚴重高血壓,有心,肝,腎等疾患者,都可採用注射治療。

  ②禁忌證:任何外痔及有併發症的內痔(如栓塞,感染或潰瘍等)均不宜行注射療法。

  ③方法:注射前囑病人排空大便,取側臥位或膝胸位,經斜頭或圓頭肛門鏡,注射處消毒後將針尖刺入齒狀線上痔塊根部上方黏膜下層約0.5cm,刺入後針頭能向左右移動即證明在黏膜下層,如刺入太深,進入黏膜肌層或括約肌層,針尖部不易左右移動,應將針頭拔出少許,經抽吸無回血,即可注射(圖14),針頭不應刺入痔塊中心靜脈叢內,以防硬化劑進入血迴圈,引起急性痔靜脈栓塞,注入5%石炭酸植物油的量,依黏膜鬆弛程度和痔塊大小而定,一般每一個痔注入2~4ml,如黏膜很鬆弛可注入6ml,注射3個母痔,總量為10~15ml,將藥液注入黏膜下層內,使注射部成為淡紅微帶白色隆起,在隆起表面有時可見微血管,這種現象稱為條紋徵,若注射太淺,可立刻見到注射處黏膜變成白色隆起,以後壞死脫落將遺留一個淺表潰瘍;若注射太深,刺入腸壁肌層,可立刻引起疼痛;若注射在齒狀線以下,也可立刻引起劇痛,因此注射的深淺度,關係到本療法成敗,前正中處不宜穿刺注射,因易損傷前列腺,尿道或陰道,注射完畢,拔針後應觀察穿刺點有無出血,若有出血,可用無菌棉球壓迫片刻即能止血,通常當肛門鏡取出後,括約肌收縮,即可防止針孔流血或硬化劑由針孔流出,每隔5~7天注射1次,每次注射內痔不超過3個,1~3次為一療程,每2次注射的部分應較第1次低些,若採用10%石炭酸植物油或5%魚肝油酸鈉,每次注射不得超過1ml,最好用結核菌素注射器注射。

  ④注射療法的注意點:A.首次注射最重要,如注射足量則療效良好,以少量多次注射為佳,注射針宜用9號長的穿刺針,因太細藥液不易推入,太粗易致出血;B.注射中和注射後,都不應有疼痛,如覺疼痛,往往為注射離齒狀線太近所致,因此,針尖刺入處,絕不能在齒狀線以下;C.注射後24h內不應大便,以防痔塊脫垂,如有脫垂,應告訴病人立即回納,以免發生痔靜脈栓塞;D.第2次注射前,先作直腸指診,如痔塊已硬化,表面黏膜已固定,則不應再注射,或經肛門鏡先以鈍針頭試探,如痔核表面黏膜鬆弛,則再進行注射;E.若注射部位過深,可導致區域性壞死,疼痛或膿腫形成;F.注射後應臥床休息片刻,防止虛脫等反應。

  ⑤併發症:用5%石炭酸植物油注射治療內痔很安全,很少發生併發症,如發生多是注射深度不正確所致,如注射太淺,可致區域性壞死及潰瘍;注射太深,可致損傷,如為男性注射右前內痔,若注射太靠近前正中處,可損傷前列腺及尿道而致血尿;注射到直腸外,可致狹窄,膿腫及肛瘻,因此,要重視注射技術。

  ⑥效果:Marti(1990)報道用5%石炭酸植物油注射1~2期內痔治癒率達75%,Kilbourne(1934)複習2.5萬例,估計3年內複發率為1.5%。

  (3)枯痔釘療法:其原理是將枯痔釘插入痔塊中心引起異物刺激炎症反應,使痔組織液化,壞死,逐漸癒合而纖維化,適用於2,3期內痔或混合痔內痔部分,但在肛管直腸有急性炎症時,不宜用此療法,枯痔釘分有砒和無砒2種,目前多采用黃柏,大黃製成的“二黃枯痔釘”,既有枯痔釘療效,但無砒霜中毒之弊。

  方法:取側臥位,按常規消毒,鋪巾,用吸肛器將內痔緩慢吸出,術者用左示,中2指固定痔塊,再消毒內痔表面黏膜,右手拇,示2指捏住枯痔釘後段,與肛管平行或不超過15°,稍用力將枯痔釘刺入內痔黏膜後,輕輕旋轉插入,一般深約1cm,以不超過痔塊直徑為宜,將剩餘在內痔黏膜外的枯痔釘剪去,使剩餘的釘高出黏膜0.1cm,釘與釘的間隔約O.2~0.4cm,釘與齒狀線的距離約O.2cm,插釘多少按痔塊大小而定,一般每個痔一次插4~6根,先插小的內痔,後插大的內痔,插畢將內痔送回肛內,術後24h內禁止大便,以防藥釘脫落出血和內痔脫出,引起水腫,嵌頓及疼痛,每次大便後需行熱高錳酸鉀溶液坐浴,在治療過程中,根據病情給予止血,消炎,通便的中西藥。

  (4)膠圈套扎療法:其原理是通過器械將小型膠圈套入內痔的根部,利用膠圈較強的彈性阻斷內痔的血運,使痔缺血,壞死,脫落而治癒,適用於各期內痔及混合痔的內痔部分,但以2期及3期的內痔最適宜,不適用於有併發症的內痔。

  內痔套扎器械有拉入套扎器(圖15)及吸入套扎器(圖16)2種,以拉入套扎器為例說明,套扎器用不鏽鋼製成,分3部分:A.套圈前端為套扎圈環,直徑1cm,有內,外2圈,內圈套入小膠圈(特製或用自行車氣門芯膠管代用)後,以圈套痔塊,外圈能前後移動,B.杆部:為一長20cm帶柄的金屬桿,分上,下兩杆,上杆與外圈相連,按壓柄部時,可使外套圈向前移,將內圈上的小膠圈推出,套住痔塊根部,下杆連於內圈,不活動,C.擴膠圈圓錐體,為將小膠圈裝入內套圈之用。

  ①方法:患者取膝胸位或側臥位,插入肛門鏡,顯露需套扎的內痔,區域性消毒後,助手固定肛門鏡,術者左手持套扎器,右手持痔鉗(或彎麥粒鉗),從套圈內伸入肛門,鉗夾痔塊,將其拉入套扎器內,再將膠圈推出,套扎於痔塊根部,然後鬆開痔鉗,並與套扎器一併取出,最後取出肛門鏡,一般一次可套扎1~3個痔塊,如無套扎器也可用兩把血管鉗替代。

  ②注意點:A.當鉗夾痔塊病人訴痛時,說明鉗夾處靠近肛管皮膚,此時要重新向上鉗夾,Keighley(1993)建議在齒狀線上1.5~2cm處套扎,可減輕疼痛,甚至不痛,B.每個痔塊同時套2個膠圈,以防膠圈斷裂,膠圈不宜高壓消毒,以免增加脆性,喪失彈力,C.一次套扎以不超過3個痔為宜,這可減輕肛門部不適感,環狀痔可以分期套扎,D.套扎後24h內不宜大便,以防痔脫垂,造成痔水腫,嵌頓或出血,E.若套扎處靠近齒狀線,或套扎混合痔,可先在局麻下行V形剪開外痔兩側皮膚,向上剝離外痔組織,然後將剝離的外痔與內痔一起套扎,這可減輕術後疼痛及水腫,F.術後行熱高猛酸鉀溶液坐浴。

  ③併發症:A.出血:一般在內痔脫落時有少量便血,但有個別病例在套扎後7~16天內發生繼發性大出血,若在套扎後痔塊內注入少量4%明礬液,可防止術後出血,還能防止膠圈滑脫,也有人在痔塊內注入少量麻醉劑,可減輕疼痛,B.肛周皮膚水腫:多發生於混合痔及環狀痔,預防方法是行高位套扎,遠離齒狀線,可減輕疼痛及肛周皮膚水腫,套扎混合痔時,宜先將外痔行V形切開。

  本法優點是操作簡單,迅速,術前不需特殊準備,如病例選擇恰當,套扎方法正確,可以達到無痛,很少感染及出血,缺點是偶有疼痛,水腫及出血,複發率較手術切除為高,Marti(1990)曾綜合分析4位作者的套扎病例2025例,痊癒69%~95%,症狀有改進10%~25%,無效1%~10%。

  (5)冷凍療法:應用液態氮-196℃通過特製探頭與痔塊接觸,達到痔組織凍結,壞死,脫落,以後創面逐漸癒合,適用於1期及2期內痔,本法如能正確掌握冷凍深度及範圍,療效良好,缺點是術後較長時間內,肛門持續有黏液流出,疼痛時間較長,傷口癒合緩慢,複發率高,若先行膠圈套扎,然後冰凍已套扎的痔塊,則可減少組織損傷,壞死和分泌物,Keighley(1979)曾比較冷凍療法,膠圈套扎療法及高纖維飲食療法,三者有效率各為38.9%,65.7%及24.3%,認為冷凍療法並不比高纖維飲食療法為優,而膠圈扎療法對控制症狀明顯有效,因而不推薦冷凍療法。

  (6)紅外線照射療法:通過紅外線照射,產生黏膜下纖維化,固定肛墊,減輕脫垂,達到治癒痔的目的,適用於1,2期內痔。

  方法:側臥位,肛門鏡顯露痔塊,用紅外線照射3個母痔的基部,視痔的大小,每個痔照射4點,每點照射1.5s,每次脈衝可產生直徑3mm,深3mm的壞死區,本法優點是方法簡便,療效快,無疼痛,可以多次治療,Ambrose(1985)曾比較紅外線光凝療法與膠圈套扎療法認為二者療效相似,但是前者副作用較少,Ambrose還同時比較了紅外線療法與注射療法,認為注射療法需再次治療少,Keighley認為紅外線療法只對1,2期痔有益,對3期痔不能治癒。

  (7)微波治療:微波是一種電磁波,它在含豐富水分的生物組織內產熱,使區域性溫度不斷升高,引起生物組織凝固變性,還可使周圍小血管痙攣及血管內皮破壞而形成血栓,適用於第1~3期內痔以及混合痔,使用微波波長為2450MHz,功率為45W,凝固點密度為每平方釐米2~3點,用針狀電極直接刺入痔核,持續5s,使組織凝固,據報道,近期治癒率達80%。

  (8)肛管擴張療法:Lord(1969)認為痔的存在與直腸下端及肛管出口處狹窄有關,正常大便時,肛管括約肌能自動鬆弛,在較低直腸內壓的條件下,糞塊即可排出,若括約肌處有粘連不能完全鬆弛而致肛管狹窄,糞塊只能在壓力下擠出,壓力過高可致痔靜脈叢充血,從而產生痔,痔塊又進一步阻塞肛管,形成“充血-梗阻-充血”的惡性迴圈,若用肛管擴張法將狹窄處擴開,或做內括約肌切斷術,可打斷惡性迴圈,從而治癒痔,此療法適用於肛管高壓,靜息壓>9.8kPa(100cmH2O)或疼痛劇烈,如絞窄性內痔者,不宜用於老年人,腸炎和腹瀉者。

  方法:局麻擴肛後,需定期用擴肛器擴肛,連續數月,併發症有肛管皮膚撕裂,黏膜下血腫及暫時性肛門失禁,長期隨訪,複發率高,Keighley(1979年)曾用肛管擴張治療年輕男性(<45歲)痔有疼痛及出血的肛管高壓患者37例,經1年隨訪,無症狀11例,有改進14例,有效率為76%(25/37),無效5例,改用其他治療4例,失訪3例,併發症:出血4例,脫垂2例,失禁1例,Keighley等還比較了肛管高壓患者行肛管擴張,內括約肌切斷術及高纖維飲食3種療法的結果,認為肛管擴張術遠優於內括約肌切斷術,以後Keighley即不再用內括約肌切斷術治療內痔。

  2.手術治療

  適宜於2,3,4期內痔,特別是以外痔為主的混合痔。

  (1)手術方法:

  ①外剝內扎法:即外痔剝離和內痔結紮,步驟:A.側臥位,局麻後用組織鉗夾住痔塊部位皮膚,向外牽拉,暴露內痔,在痔塊基底部兩側皮膚用小剪刀作V形切口,注意只剪開皮膚,不要剪破痔靜脈叢,B.夾取皮膚,用包有紗布的手指鈍性分離外痔靜脈叢,沿外痔靜脈叢和內痔括約肌之間向上分離,並將痔塊兩側黏膜切開少許,充分顯露痔塊蒂部和內括約肌下緣;C.用彎血管鉗夾住痔塊蒂部,在蒂上用7號粗絲線結紮一道,再貫穿縫合一道,防止結紮不牢出血,最後剪除痔塊,若痔塊較大,也可用2-0鉻制腸線連續縫合痔塊蒂部,皮膚切口不必縫合,以利引流;D.用同法切除其他2個母痔,一般在切除的2個痔塊之間,必須保留一條寬約1cm的正常黏膜和皮膚,以免發生肛門狹窄,創面敷以凡士林紗布。

  ②鐳射痔切除術:Chia等(1995)比較了應用C02鐳射痔切除術與普通痔切除術術後止痛劑用量及肛門直腸功能改變情況,結果:C02鐳射組術後止痛劑的應用少於普通痔切除手術組,而對術後肛管直腸感覺功能影響無差別,說明C02鐳射對鄰近感覺神經和肌肉組織無損傷,應用CO2鐳射行痔切除是安全的,且可減輕術後疼痛。

  ③痔環形切除術:適用於嚴重環形痔或內痔伴有直腸黏膜脫垂者,優點是1期將環形痔全部切除,缺點是手術創面較大,若術後感染將形成肛門狹窄,併發症較多,因此目前不常採用。

  方法:腰麻或骶管麻醉後,截石位,擴張肛管,造一口徑與擴張後肛管相適應的特製軟木置入肛管內,用大頭針將痔塊固定其上,在齒狀線附近作環形切口,儘量多留肛管皮膚以防將來黏膜脫出,細緻分離所有曲張靜脈團,並予以切除,邊切邊縫,注意切斷直腸下端黏膜時,前,後側的黏膜長度要一致,以防術後黏膜外翻,黏膜與皮膚用3-0鉻制腸線間斷縫合,如有出血,可在黏膜切緣處加縫數針,切口癒合後,應做直腸指診,如有狹窄傾向,需定期擴肛,以防術後肛管狹窄。

  ④急性嵌頓性內痔的手術治療:內痔脫出嵌頓,特別是環狀痔急性脫垂嵌頓(又稱急性痔病),有廣泛血栓形成及水腫,過去一般不採用手術治療,以免感染擴散而產生門靜脈炎等併發症,常用保守療法,缺點是治療時間長,病人痛苦大,有時還可發生壞死,感染等後患,近年來認為痔急性水腫,是由於靜脈及淋巴迴流受阻,並非炎症所致,即使痔有潰瘍形成,但炎症多在痔表層,不在深層組織並不影響手術,同時肛周組織對細菌感染有較強的抵抗力,因此,應行急症痔切除,併發症並不比擇期手術高,術後疼痛及水腫大為減輕或消失,若病人不宜行痔切除或痔套扎,可行側位內括約肌切斷術,以緩解疼痛,De Roover報道用內括約肌側位切斷術治療急性痔病25例,結果術後疼痛即刻消失,水腫,血管栓塞和脫垂手術後數日內逐漸好轉,平均住院3天(0~13天),25例中,20例僅作單純側位內括約肌切開,另5例在數月後再行痔結紮,隨訪26個月(1~56月),23例非常滿意,2例較滿意,De Roover認為本手術優點是較內痔切除簡單,可即刻消除疼痛,住院日期短,一次手術即可,僅少數術後需加結紮治療,Eu等(1994)比較了急診痔切除術(400例)及擇期痔切除(500例),擇期手術後發生肛管狹窄需手術擴張或肛管成形術15例(3.0%),而急症手術後肛管狹窄為12例(5.9%),兩組間無統計學顯著差異(P>0.05),擇期痔切除術後出現排例失禁26例(5.2%),1年後痔復發38例(7.6%),急症痔切除術後排例失禁9例(4.4%),痔復發14例(6.9%),兩組中無1例發生化膿性門靜脈炎及敗血症,Eu等認為:急診痔切除術治療血栓,潰瘍,壞死及脫垂痔是一種安全可行的方法。

  (2)術式選擇:內痔的治療方法很多,由於非手術療法對大部分內痔有較好的效果,因此,近年來國內外已較少採用手術療法,注射療法對大部分內痔有良好的效果,特別是出血痔,應作首選,脫垂性內痔可用膠圈套扎治療,由於手術療法有一定的併發症,適應證要嚴格掌握,手術應只限於保守療法失敗或不適宜於保守療法者。

  (3)併發症:不能錯誤地認為痔切除是一種小手術,若掉以輕心,稍一不慎,可發生嚴重的併發症,甚至造成大的悲劇,Buls(1978)曾分析連續500例的痔切除,其併發症如下:肛瘻0.4%,肛裂0.2%,肛管狹窄1.0%,肛門失禁0.4%,皮垂6.0%,糞塊嵌塞0.4%,血栓性外痔0.2%及尿瀦留10%。

  ①出血:內痔術後出血的原因有早期及晚期2種,前者由於線結不緊,滑脫所致;後者發生在術後7~10天左右,由於結紮處感染所致,由於肛管括約肌的作用,血液多向上反流入腸腔,而不流向肛門外,故臨床上不能發現“染紅敷料”的現象,因此這種“隱性出血”常不易早期發現,凡有下列現象者均應考慮是否為“隱性出血”的早期徵象:A.有陣發性腸鳴,腹痛及急迫便意感;B.病人伴有頭昏,噁心,出冷汗及脈快等虛脫症狀,凡出現上列情況,應立即在止痛情況下進行直腸指診或鏡檢,以便及時診斷和處理,確診有出血者應及時止血,若肛管直腸內積血較多,看不清出血點,可先用氣囊壓迫止血,如無氣囊,可用30號肛管,外裹凡士林紗布,兩端用絲線紮緊,外面再塗麻醉軟膏,塞入肛門內作壓迫止血,一般應用此法都可止血,若找到出血點,可用縫扎止血,並全身應用止血藥及抗生素。

  ②狹窄:細緻的手術操作及早期肛管擴張,可以預防肛管狹窄,狹窄可在肛緣,齒狀線處或齒狀線上,肛緣處狹窄主要由於肛緣的皮膚及黏膜切除過多,致傷口收縮造成肛緣狹窄,瘢痕處常伴有肛裂,系排糞時撕裂所致,用手法及器械擴肛多無效,常需多次手術治療,齒狀線處狹窄可發生於閉式痔切除術後,齒狀線上狹窄是術中痔基底部結紮過寬所致;後者可用多個小的結紮代替大塊結紮來預防,肛管擴張常有效,無效則需手術矯正。

  ③尿瀦留:尿瀦留是痔或其他肛管手術後最常見的併發症,術後約有6%的病人需行導尿術(Crytal,1974),預防尿瀦留,可用下列措施:A.指導病人在術前及術後當天12h內限制飲水,以造成輕度失水狀態,有人認為這是一重要措施,因在麻醉未消失前,膀胱過早膨脹,常致尿瀦留;B.術後鎮靜劑儘量少用;C.早期起床活動;D.首次排尿應爭取去廁所小便,以引起條件反射;E.手術最好採用區域性麻醉;F.肛緣皮膚傷口儘量不縫合,術後直腸內儘可能不置肛管或大塊紗布作壓迫止血,以減少術後疼痛及原發性尿瀦留。

  1.直腸指診 內痔無血栓形成或纖維化時,不易捫出,較大內痔可在齒狀線上方摸到縱形皺摺和隆起的痔結節,血栓外痔在痔體中心可觸及卵圓的血栓,質硬,可活動,有壓痛,此外通過直腸指診可瞭解直腸內有無其他病變,特別是除外直腸癌及息肉。

  2.肛門鏡檢查 先觀察直腸黏膜有無充血,水腫,潰瘍,腫塊等,排除其他直腸疾患後,再觀察齒狀線上部有無痔,若有,則可見內痔向肛門鏡內突出,呈暗紅色結節,此時應注意其部位,大小,數目和形態,原發內痔一般有右前,右後與左中,繼發內痔的位置常有變異,以往認為原發性內痔好發於右前,右後,左中與直腸上動脈主要分支,與直腸右前,右後和左中部有關,現代研究認為主要是肛墊呈“Y”字型裂溝分為3塊,位於右前,右後和左外的原因。

  3.吸引器檢查對中,晚期有痔脫出史者,可用吸引器將痔體吸引於肛門外觀察,也可囑病人排便後不要復位進行觀察。

  1.貧血 內痔出血可引起失血性盆血,病人頭昏,倦怠無力,精力不佳,食慾差,大便乾燥等是貧血的常見症狀,血紅蛋白常有明顯降低。

  2.血栓性靜脈炎 痔靜脈叢擴張和迴流受阻時可形成血栓,病人感覺區域性疼痛較甚,排便,行走,坐下等動作時疼痛加重。

  1.合理的飲食 保持生活規律,調理好飲食是預防痔的重要措施,在日常飲食中應保持一定數量的“食物纖維”食品和節制刺激性強的食品,食物纖維主要成分為纖維素,半纖維素,果膠和木質素等,這些物質在通過腸道時,不受消化作用的影響,在吸收大量水分後,容易很快排出成形大便,這就縮短了大便在腸道停留的時間,因而發揮了保護腸道功能的作用,目前市售的燕麥片及“黑麵包”,每次飯前服用10~15g,對預防痔及腸癌是有作用的,蔬菜,水果和豆類,也含有一定量的纖維,但一部分可在腸道被消化和吸收,不能發揮食物纖維那樣顯著的保護作用,因此不能代替食物纖維,適當節制辛辣刺激食物或調味品,如酒,辣椒,芥茉,咖哩等,因大量攝入這些食物後能抑制腸蠕動,導致大便乾燥,並且直接刺激腸管,使之處於收縮狀態,常能誘發痔脫出,栓塞和嵌塞,酒和含酒飲料能迅速直接地影響肛管括約肌的張力和血運,也是誘發痔脫垂,栓塞和嵌頓的常見原因,在飲食中應適當節制,特別是有痔脫垂者更應注意。

  2.良好排便習慣的建立 這是預防痔的發生和發展的主要措施,最好在每天清晨起床後或早餐後,利用“起立反射”及“胃結腸反射”引起排便,則排便容易,此外,排便時不要看書,久蹲,同時要盡力縮短排便時間,特別是時間不能過長。

  3.提肛運動 痔實質是痔靜脈瘀結的結果,改善肛門區域性血液迴圈,對於預防和治療本病大有益,每天有意識收提肛門1~2次每次約5min,有利於預防痔的發生。

  4.適當的體育鍛煉 注意加強身體鍛鍊,特別是從事久坐,久立工作者應較多地參加一些體育活動,如工間操,太極拳和氣功等,這可抵消體位的不利因素,對預防痔的發生和發展是有積極意義的。

  5.注意肛門部清潔 每次大便後最好用溫水清洗,切勿用硬紙擦拭,防止外傷,養成每次便後清洗的習慣,對預防痔的發生及發展是有意義的。

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