本文主題:老年人肺炎專題 -- 老年人肺炎的原因 老年人肺炎的治療方案

老年人肺炎

  與年輕人比較,老年肺炎的發病率和死亡率均顯著增加的原因是多方面的,客觀上,因機體老化,呼吸系統解剖和功能的改變導致全身和呼吸道區域性的防禦和免疫功能降低,心肺肝腎等重要臟器的功能儲備減弱或罹患多種慢性嚴重疾病、營養不良等;主觀原因則是醫生或患者自己對老年肺炎的不典型臨床表現認識不足,診斷延誤和治療措施不當。

  (一)發病原因

  病原複雜,確定困難。老年肺炎可以是非感染性的,但絕大多數是感染性的。然而感染病原的確定卻十分困難,因為鑑定病原菌通常以咳痰培養作依據,而痰液在咳出時難免不被口咽部寄殖細菌所汙染。又因為早期應用抗生素,在大多數研究中約有30%~50%的肺炎未能發現致病菌。為避免上氣道寄殖菌對痰標本的汙染,可採取經氣管吸引、經保護毛刷的纖支鏡取樣、經胸壁皮膚穿刺肺吸引或開胸肺活檢等方法,但均屬有創傷性,在老年人中難以推廣應用。

  根據標本來源較可靠的方法,如經氣管吸引、血培養及特異性血清學試驗等進行的研究,下列微生物可考慮為大多數老年肺炎患者的病原:肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、厭氧菌、革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、金葡菌和流感病毒。獲得感染的場所和環境不同,老年肺炎的病原也有較大差異。

  在社群獲得性肺炎(又稱醫院外肺炎)中,鏈球菌肺炎是老年肺炎的最常見致病原,嗜血流感桿菌佔第2位,革蘭陰性桿菌較少見。而醫院內獲得性肺炎(又稱醫院內肺炎)中,克雷伯肺炎桿菌、銅綠假單桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和其他革蘭陰性桿菌則常見,約佔50%~70%。國內陸慰萱報道20世紀80年代31例老年肺炎,革蘭陰性桿菌佔77%,其中銅綠假單桿菌佔48.39%,克雷白桿菌17.35%,大腸桿菌佔9.68%;金葡菌佔16.1%。院外和院內肺炎病原分佈的差異可能反映了老年住院患者口咽部革蘭陰性寄殖菌增多,及嚴重相關疾病導致免疫力下降和對致病菌易感,無論院外或院內老年肺炎,厭氧菌感染均佔重要地位,當懷疑厭氧菌感染時,以咳出的痰液作厭氧菌培養是無意義的,因為上氣道和口腔常有大量厭氧菌。厭氧菌感染多見於有誤吸傾向的患者,常伴有神經系統疾病,神志改變、吞嚥障礙或應用鎮靜安定劑等情況。老年人是軍團菌肺炎的高危易患者,該病的發生率和患者年齡直接相關,60歲以上感染的危險性是年輕人的2倍。軍團菌肺炎大多數為散發性,偶有暴發性流行,流行多發生於旅館或醫院,可能與水汙染有關。軍團菌感染像厭氧菌一樣常被遺漏,除非採用特殊檢查技術,如採取呼吸道分泌物進行直接熒光抗體染色和採用特殊培養基進行細菌培養。

  近年來由於免疫抑制劑及大量廣譜抗生素的應用,條件致病菌、真菌及耐藥性細菌的感染也逐漸增多。

  可引起老年肺炎的病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒。最主要的是流感病毒,發生率與年齡相關,70歲以上老年人的發生率是40歲以下者的4倍。在美國,曾持續多年,65歲以上老人佔流感相關死亡率的90%。

  (二)發病機制

  老年肺炎的發病率和死亡率均顯著增加的原因是多方面的,客觀上,因機體老化,呼吸系統解剖和功能的改變導致全身和呼吸道區域性的防禦和免疫功能降低而發病。

  與年輕人比較,老年肺炎的發病率和死亡率均顯著增加的原因是多方面的,客觀上,因機體老化,呼吸系統解剖和功能的改變導致全身和呼吸道區域性的防禦和免疫功能降低,心肺肝腎等重要臟器的功能儲備減弱或罹患多種慢性嚴重疾病、營養不良等;主觀原因則是醫生或患者自己對老年肺炎的不典型臨床表現認識不足,診斷延誤和治療措施不當。

    1)肺結核  多有全身中毒症狀,如午後低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不勻,消散緩慢,且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核桿菌。一般抗菌藥物治療無效。

  (2)肺癌 

    多無急性感染中毒症狀,有時咯血或痰中帶血絲,可伴發阻塞性肺炎,經抗生素治療後效果可能不佳。影像上可見肺門淋巴結腫大或出現肺不張。若經過抗生素治療後肺部炎症不易吸收,或暫時吸收後於同一部位再次出現肺炎,應密切隨訪。對有吸菸史及年齡較大的患者,必要時可進一步行胸部CT、支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查以明確診斷。

(3)急性肺膿腫

   早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進展,可咳出大量膿臭痰,為肺膿腫的特佂。X線胸片顯示膿腔及氣液平,易與肺炎相鑑別。

(4)肺血栓栓塞症

   多有靜脈血栓形成的危險因素,如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤等病史,可發生咯血、暈厥,呼吸困難等症狀,X線胸片示區域性肺紋理減少,有時可見尖端指向肺門的楔形陰影,動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑑別。


(5)非感染性肺部浸潤 還需排除非感染性肺部疾病,如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤症和肺血管炎等。

  (一)治療

  臨床醫生在診治老年肺炎時應充分考慮老年人的以下特點:①老年人的基礎疾病和伴隨的醫療問題顯然比年輕人要多,治療時應全面考慮,多方兼顧;②藥物的選擇和劑量的調整應根據藥代動力學增齡後的改變;③藥物副作用的發生率和嚴重性增加,用藥後應密切觀察,並盡力保護各重要臟器已老化的功能。著重做好以下幾點:

  1.早期發現,及時診斷。

  2.合理應用抗生素 正確選用抗生素是治療老年細菌性肺炎的關鍵。一旦確診肺炎,宜儘早足量應用抗生素,必要時聯合用藥,並適當延長療程。開始時可進行經驗性治療,待致病原明確後則可有針對性的選藥或參考藥敏結果來選擇抗生素(表3)。

  老年人口服吸收不穩定,宜注射給藥。肝腎功能減退者,根據抗菌藥物代謝和排洩途徑,酌情減量。老年人的腎功能已有明顯減退,應慎重用氨基糖苷類藥。有肺膿腫形成時宜予以引流。

  老年肺炎抗生素的選擇還需根據病人的病情,用藥個體化。若病人不是高齡,平時的健康狀態尚好,沒有嚴重的慢性疾病和重要臟器功能不全,則可選用較一般的抗生素,在體溫,血象正常,痰液變白以後3~5天則停藥觀察。若病人高齡,基礎狀況差,伴有嚴重慢性病和肺炎併發症,或肺炎中毒症狀很重,則可選用強效廣譜抗生素,或聯合用藥,力爭儘早控制感染。一般認為,青黴素類加氨基糖苷類,或頭孢菌素加氨基糖苷類有協同抗菌作用,而青黴素加頭孢菌素類有擴大抗菌譜,藥效相加作用。

  治療這類老年肺炎療程應適當延長,在體溫,血象和痰液正常5~7天后再考慮停藥。肺炎治療過程中應複查胸片,原則上抗菌藥物應用到肺陰影基本或完全吸收,至少應大部分吸收。但部分老年人,尤其是患有COPD或長期臥床者,兩肺底常可聽到細溼?音。不必為此而長期應用抗生素。

  3.重視全身綜合治療措施 老年肺炎一旦確診,應住院治療,臥床休息,室內保持空氣新鮮和適宜的溫度和溼度。發熱和呼吸急促的患者不顯性失水增加,應予補液並維持水電解質和酸鹼平衡,以利排痰和減少併發症。如伴胸痛可用少量止痛劑,體溫過高者應予降溫,以免誘發或加劇心力衰竭或急性冠狀動脈供血不足,但要避免大量給予解熱止痛劑致使患者大汗淋漓而虛脫。止咳平喘和祛痰劑的應用有利於解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出,但應避免應用強效鎮咳劑。痰液黏稠,咳痰困難者可給予溼化治療、翻身叩背或體位引流,保持呼吸道通暢。低氧血癥者給予氧療,改善患者營養,糾正貧血和低蛋白血癥有利於病情恢復。鼓勵適當的活動,注意通便和避免用力,減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發生。伴發的基礎疾病如糖尿病、冠心病等也應積極治療。

  4.治療併發症,提高重症肺炎的救治水平合併呼吸衰竭時需給予氧療,酌情應用呼吸興奮劑,必要時行氣管插管,機械通氣。心力衰竭者給予強心利尿或擴血管藥物。併發肝腎功能不全或胃腸出血,抗生素相關性腹瀉等症時均應及時給予恰當治療。

  (二)預後

  療效差,易誘發多臟器衰竭。影響療效因素有:區域性防禦功能和全身的免疫功能低下,感染以外的其他基礎病如糖尿病、肝硬化、肺氣腫、心功能不全、腦血管病後遺症等使感染遷延難愈,較長期應用抗菌藥物使致病菌的耐藥性增加等,降低了療效,從而增加死亡率。老年肺炎合併呼吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭,成為死亡的重要原因。解放軍總醫院報告122例老年多器官衰竭(MOF),其中112例(92%)MOF的發生以感染為主要誘因,以肺部感染佔首位。

  一般認為,有一半患者血白細胞增高不明顯,從臨床觀察白細胞增多一般在(10~15)×109/L。

  胸部X線顯示肺部呈斑片狀模糊緻密陰影,密度不均,密集的病變可融合成較大的片狀,病變廣泛可累及多個肺葉。

1、血常規、尿常規、 糞常規

2、X線檢查

3、體液免疫檢測

4、肝功能檢查,腎功能檢查

5、細菌培養

6、CT檢查

7、內鏡檢查

  病情變化快,併發症多。同是肺炎,年輕人可以不住院,用幾天抗生素就治癒了。但老年人患肺炎即是重症。起病不久即可出現脫水、缺氧、休克、嚴重敗血症或膿毒症、心律失常、電解質紊亂和酸鹼失衡等併發症。

     存在基礎疾病或相關因素,如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術後狀態、長期嗜酒或營養不良。

     呼吸頻率>30次/分;脈搏≥120次/分;血壓<90/60mmHg;體溫≥40℃或≤35℃;意識障礙;存在肺外感染病灶如腦膜炎,甚至敗血症(感染中毒症)。

  65歲以上的老年人,尤其是患有慢性心肺疾病、肝硬化、腎功能不全、脾缺失等病的肺炎鏈球菌易感高危人群,主張應用肺炎鏈球菌疫苗(含17或23個血清型)注射,有效保護率60%~80%,但每位老年人一生只注射一次。預測到流感流行年時,推薦在流行前應用與即將流行的流感病毒抗原結構接近的流感疫苗行預防接種。流行季節前口服必思添可提高反覆呼吸道感染病人的抗病能力。


1宜吃安神助眠的食物; 2宜吃抗菌消炎的食物; 3宜吃富含優質蛋白質的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
桂圓 桂圓含有多種營養物質,有健腦益智,補養心脾,安神,有助於提高患者的睡眠的質量,有利於患者的恢復。 每天100-300克為宜。
檸檬 檸檬富含有大量的維生素,具有抗菌消炎的作用,對炎症性患者起到一定的治療的作用,有利於患者的恢復。 每天泡水喝300-500毫升為宜。
鯽魚 鯽魚富含有大量的優質蛋白質營養物質,具有促進營養物質的吸收,保護胃腸粘膜,增強人體免疫力,提高抗病能力的作用,有利於患者的恢復。 每天200-300克燉湯喝為宜。

1忌吃不容易消化的食物;如臭豆腐、粽子、年糕、糯米糰; 2忌吃油炸的食物;如油條、麻花、薯條; 3忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、胡椒、花椒。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
糯米糰 糯米糰是屬於不容易消化的食物,容易導致腸道蠕動減慢,腹部脹滿,不利於患者身體的恢復。 宜吃容易消化吸收的食物。
麻花 麻花是屬於油炸的食物,容易導致上火,免疫力下降,導致炎症感染加重,不利於患者身體的恢復。 宜吃清淡的食物。
胡椒 胡椒屬於刺激性的食物,容易刺激胃腸粘膜,導致充血水腫,影響對營養物質的吸收,不利於患者身體的恢復。 宜吃清淡容易消化的食物。