本文主題:其他沙門菌感染專題 -- 其他沙門菌感染的原因 其他沙門菌感染的治療方案

其他沙門菌感染

  是由各種沙門菌(Salmonellae)所引起的急性傳染病。傷寒沙門菌、副傷寒沙門菌常統稱為傷寒沙門菌,雖然亦屬於沙門菌屬,但由於傳統習慣及傷寒、副傷寒的病理變化和臨床表現有一定特點,故已作另題介紹。因此,其他沙門菌感染是指由非傷寒沙門菌引起的沙門菌病(non-typhoidal salmonellosis)。本病的主要傳染方式是通過進食被沙門菌汙染的肉類食品、蛋製品和乳製品等而引起發病。由於致病菌及機體反應性的差異,其臨床表現較複雜,可分為胃腸炎型、傷寒型、敗血症型和區域性化膿感染型。此外,還可表現為泌尿系感染和無症狀感染等。

  沙門菌隸屬於腸桿菌科沙門菌屬,自1885年由Salmon和Smith於豬霍亂流行時分離出豬霍亂沙門菌以來,至今已發現2000多個血清型。根據其生化特性,可分為1,2,3a,3b,4,和5六個亞屬。每個亞屬按菌體抗原(O)與鞭毛抗原(H)結構特點分為各種血清型。大多數對人體具有致病性的沙門菌屬於第一亞屬,如傷寒沙門菌(Salmonella typhi)、副傷寒沙門菌(Salmonella paratyphi)、豬霍亂沙門菌(Salmonella cholerasuis)、鼠傷寒沙門菌(Salmonella typhimurium)、腸炎沙門菌(Salmonella enteritidis)、病牛沙門菌(Salmonel-la bois-morbificans)和鴨沙門菌(Salmonella anatis)等。各個亞屬的沙門菌都有其生化特性。根據分離的沙門菌對各種鹽類和糖類的利用、分解能力,以及被0-1噬菌體的裂解作用,即可識別該株沙門菌屬於哪一亞屬。

  沙門菌是革蘭陰性桿菌,菌體呈桿狀,大小為(0.6~1.5)μm×(2.0~5.0)μm,菌體周圍有較多鞭毛,屬於周毛菌類。絕大多數沙門菌都能運動,而且相當活躍。沙門菌無莢膜,也不產生芽孢。

  絕大多數沙門菌都能在普通培養基上生長,而且發育良好。經37%培養18~24h後,其菌落直徑可達2~3mm,呈圓形、光滑、半透明、溼潤,而且邊緣整齊。一些從汙水或食品中分離出來的沙門菌,其菌落可呈邊緣不整、粗糙、乾燥和無光澤。少數沙門菌,如豬霍亂沙門菌、雞白痢沙門菌和羊流產沙門菌等在普通營養培養基上生長欠佳。沙門菌的生化反應較為複雜,同種沙門菌都可存在非典型生化反應。然而,絕大多數沙門菌都可發酵葡萄糖、麥芽糖、蕈糖、木糖、甘露糖和山梨醇,產酸、產氣(傷寒沙門菌不產氣)。除個別(如某些鼠傷寒沙門菌可發酵乳糖)外,均不發酵乳糖和蔗糖。適宜的生長溫度是37℃,適宜的酸鹼度為 pH6.8~7.8。沙門菌對外界的抵抗力較強,在水、乳類及肉類食物中能生存幾個月。當溫度為22~30%時,在食物中2~4h便能迅速大量繁殖,亦能在冰凍的土壤中過冬。對熱抵抗力不強,於55%作用1h或60%作用15~30min即被殺滅。5%苯酚溶液或0.2%氯化汞溶液可於15min將其殺滅。沙門菌具有和其他腸桿菌科細菌類似的抗原結構,如菌體抗原(O),鞭毛抗原(H)和表面抗原(Vi)。菌體抗原是作沙門菌血清學分型的主要依據。其化學成分是脂多糖。現已發現60多種菌體抗原。有些沙門菌的菌體抗原可在生長繁殖中發生量的變異。沙門菌的鞭毛抗原為蛋白質。根據其鞭毛抗原的特性,可將其分為Ⅰ相菌和Ⅱ相菌。Ⅰ相菌可與同種H因子抗血清發生凝集反應;Ⅱ相菌可在含同種H因子抗血清的培養基中誘生。它們失去與同種H因子抗血清發生凝集反應的能力。可見,Ⅰ相菌的鞭毛抗原特異性較強,而Ⅱ相菌的鞭毛抗原特異性較弱。表面抗原是N-乙醯-半乳糖醛酸同聚物,較不穩定。在某些沙門菌中,可能缺乏 Vi抗原。根據這些比較簡單的生化和凝集試驗,可作出沙門菌的初步鑑定,但其血清型的確定則有賴於採用不同抗血清的凝集試驗。另外,還可應用噬菌體對某些血清型(如鼠傷寒沙門菌)作進一步鑑定。在沙門菌中,與人類和動物疾病均有關的沙門菌主要隸屬於A~F群的幾十個血清型。有些只對人類有致病性的沙門菌,如傷寒沙門菌、副傷寒甲和丙沙門菌等;有些是對動物和人類都有致病性,如副傷寒乙沙門菌、鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌和豬霍亂沙門菌等;其他僅是動物的病原體,對人則無致病性。沙門菌的致病性能力可因不同血清型或同一血清型的不同菌株而有明顯的差異,如鴨型沙門菌通常引起隱性感染或胃腸炎,僅偶致菌血症;豬霍亂沙門菌通常引起敗血症或區域性化膿性感染,僅有時導致胃腸炎或隱性感染;鼠傷寒沙門菌有時引起菌血症或隱性感染,但通常導致胃腸炎。


  是由各種沙門菌(Salmonellae)所引起的急性傳染病。傷寒沙門菌、副傷寒沙門菌常統稱為傷寒沙門菌,雖然亦屬於沙門菌屬,但由於傳統習慣及傷寒、副傷寒的病理變化和臨床表現有一定特點,故已作另題介紹。因此,其他沙門菌感染是指由非傷寒沙門菌引起的沙門菌病(non-typhoidal salmonellosis)。本病的主要傳染方式是通過進食被沙門菌汙染的肉類食品、蛋製品和乳製品等而引起發病。由於致病菌及機體反應性的差異,其臨床表現較複雜,可分為胃腸炎型、傷寒型、敗血症型和區域性化膿感染型。此外,還可表現為泌尿系感染和無症狀感染等。

  1.胃腸炎型的鑑別診斷

  (1)金黃色葡萄球菌食物中毒:金葡菌於生長時可產生外毒素,進食後可致食物中毒。潛伏期較短,於進食後1~5h,多為2~3h後即出現噁心、頭痛,繼而出現劇烈腹痛和嘔吐,體溫多半正常或僅有低熱。每天排大便數次,呈黃色水樣,惡臭,通常每次量較少,可有裡急後重感,嚴重病例也可因大量頻繁腹瀉而致脫水。大便和剩餘食物細菌培養可有金葡菌生長。

  (2)副溶血弧菌食物中毒:副溶血性弧菌(Vibrio parahaemolyticus)又稱嗜鹽菌。潛伏期為6~12h,先有腹痛、畏寒、發熱、繼而出現劇烈腹瀉、嘔吐。大便為黃色水樣或血水樣,可帶有較多黏液與膿血,腥臭味濃,每天排便數次,每次量較多,較易致脫水,亦可有裡急後重感。大便和剩餘食物細菌培養可有副溶血弧菌生長。較多見於沿海地區的居民或旅遊者。

  (3)大腸桿菌食物中毒:病原體為產毒素或侵襲性大腸埃希菌(Escherichia coli),俗稱大腸桿菌。潛伏期為2~20h,通常4~6h,先出現食慾下降、腹痛、噁心,繼而出現腹瀉,但較少發生嘔吐。大便多呈黃色水樣,可帶黏液膿血,有惡臭味,每天數次,每次量多,多無裡急後重感。嚴重病例可致脫水。大便和剩餘食物細菌培養可有產毒素性或侵襲性大腸桿菌生長。

  (4)肉毒芽孢梭菌食物中毒:進食被肉毒芽孢梭菌(Clostridium botulinum)汙染的肉類所致的食物中毒。潛伏期為2~72h,多為12~36h。常突然起病,先出現全身乏力、軟弱、頭痛、頭昏,繼而出現視力模糊、複視、眼肌癱瘓,嚴重病例繼而出現發音、吞嚥及呼吸困難。體溫多正常或僅有低熱,神志始終清晰。可有較輕的胃腸道症狀,如噁心、便祕、腹脹等,腹瀉少見。剩餘食物細菌培養可有肉毒芽孢梭菌生長。

  (5)變形桿菌中毒:潛伏期一般為4~12h。先出現腹痛、噁心、發熱,繼而嘔吐、腹瀉,大便呈黃色水樣,每天數次,每次量較多,可致脫水,常無裡急後重感。大便和剩餘食物細菌培養可有變形桿菌生長。

  (6)細菌性痢疾:潛伏期較長,一般為1~2天,常有全身中毒症狀,如發熱、頭痛、腹痛、腹瀉和全身不適等。嘔吐較少,大便次數多,常達10次以上,但每次排便量較少,呈黏液膿血樣,裡急後重明顯,糞便培養有志賀菌,俗稱痢疾桿菌生長。

  (7)霍亂:潛伏期一般為1~3天,常有流行病學線索可尋,典型者先瀉後吐,吐瀉物為米泔樣,脫水明顯。由OI群霍亂弧菌所致者,一般無發熱、腹痛;由非OI群霍亂弧菌所致者,則常有發熱、腹痛,而且可發生菌血症,造成胃腸外損害。吐瀉物培養可有霍亂弧菌生長。

  (8)化學毒物或生物毒素性胃腸炎:化學毒物,如砷、汞、有機磷等,生物毒物,如毒蕈、魚膽、河豚等引起的胃腸炎有相應的食物進食史,潛伏期更短,一般為數小時。患者除有胃腸炎症狀外,尚有肝、心、腎、神經等多器官損害的臨床表現,吐瀉物與剩餘食物可檢出毒物。

  (9)其他:本病還需與病毒性胃腸炎、彎曲菌性腸炎和耶氏菌性腸炎等相鑑別。

  2.傷寒型與敗血症型的鑑別診斷 傷寒、副傷寒與其他沙門菌感染比較,傷寒、副傷寒的發熱時間較長,病情較重。傷寒、副傷寒有相對緩脈、玫瑰疹,可發生腸出血、腸穿孔等併發症,而其他沙門菌感染則罕見。傷寒、副傷寒血清肥達反應陽性,血液、骨髓、大便培養可有傷寒或副傷寒桿菌生長。敗血症常可找到原發感染病灶,血液白細胞總數及中性粒細胞數大多增高,血液培養可分離出致病菌。

  3.區域性化膿感染型的鑑別診斷 由沙門菌引起的區域性化膿性感染與其他細菌引起的區域性化膿性感染在臨床上很難相互區別,必須通過作區域性病灶的膿液培養,分離出致病菌才可作出鑑別。

       1.一般治療 患者需臥床休息,多飲水(清開水、淡茶水或淡鹽水),飲食以流質為主,噁心、嘔吐明顯的患者亦可短期禁食,恢復後逐漸改為普通飲食。

  2.對症治療 對嘔吐、腹痛明顯者,可給予口服10%顛茄酊、丙胺太林,必要時可皮下注射山莨菪鹼或阿托品。對劇烈嘔吐或腹瀉頻繁者,應靜脈滴注適量的5%葡萄糖生理鹽水注射液。有酸中毒時,應酌情靜脈滴注5%碳酸氫鈉注射液或11.2%乳酸鈉注射液。因脫水嚴重而致休克者,應積極補充液體,糾正水、電解質、酸鹼平衡紊亂,並應用血管活性藥物和腎上腺皮質激素,積極作抗休克治療。

  3.病原治療 對無併發症的胃腸炎型患者,一般認為無須應用抗菌藥物治療。因為應用抗菌藥物不能明顯地改善患者的發熱和腹瀉,有時甚至使大便排菌時間延長。這可能與所用的抗菌藥物作用於腸道的正常菌叢有關。然而,對老人、嬰兒、營養不良、原有慢性疾病、腫瘤或病情嚴重的患者,則必須用抗菌藥物治療。常見的病原菌為腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌和豬霍亂沙門菌。在我國,它們多半對下列抗菌藥物敏感,故可據病情的嚴重程度,酌情選用一或兩種作病原治療,也可參考當地分離或從患者標本中分離出來的病原菌的藥物敏感度試驗結果選用適當的抗菌藥物。常用的有:

  (1)喹諾酮類:可選用諾氟沙星,成人0.4g/次,3次/d,口服;氧氟沙星,成人0.2g/次,3次/d,口服;環丙沙星,成人0.25g/次,2次/d,口服;亦可選用培氟沙星(pefloxacin)、氟羅沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)和依諾沙星(enoxacin)等。對病情較重、嘔吐症狀明顯者,可作靜脈滴注給藥。療程一般為5~7天。由於在動物實驗中發現喹諾酮類對幼年的動物可引起骨、關節損害。因此,應強調在兒童和孕婦患者中,一般不宜應用該類藥物治療,以免產生骨、關節損害。

  (2) 磺胺甲?唑/甲氧苄啶(複方磺胺甲?唑):每片複方磺胺甲?唑含磺胺甲?唑(SMZ)0.4g,甲氧苄啶(TMP)0.08g。成人2片/次,2次/d,口服,療程一般為5~7天。

  (3)氨苄西林及其衍生物:氨苄西林,成人4~6g/d,靜脈滴注;或哌拉西林,成人4~8g/d,靜脈滴注;或阿莫西林,成人0.5g/次,4次/d,口服。療程一般為5~7天。若患者出現較明顯的肝功能損害,則不宜應用阿莫西林,否則可加重肝功能損害,甚至出現黃疸。

  (4)氨基糖苷類:慶大黴素(gentamycin),成人8萬~24萬U/d,靜脈滴注或肌內注射;或阿米卡星,成人0.4~0.8g/d,靜脈滴注或肌內注射。

  (5)第三代頭孢菌素:頭孢哌酮,成人2~4g/d,靜脈注射或靜脈滴注;或頭孢曲松,成人2~4g/d,靜脈注射或靜脈滴注;或頭孢噻肟,成人2~6g/d,靜脈注射或靜脈滴注;或頭孢他啶,成人2~6g/d,靜脈注射或靜脈滴注。療程一般為5~7天。

  4.耐藥性問題 近年來,沙門菌較常存在對多種抗菌藥物耐藥的現象,給治療和預防工作帶來了新的問題。目前已知,在腸桿菌科的全部細菌中都可以出現耐藥因子的互相轉移現象。耐藥因子的轉移發生於菌體之間的互相接觸。帶有耐藥因子的沙門菌菌株比例因地區不同而異,但在菌種上則以鼠傷寒沙門菌最為常見。如在河南省某醫院從502例腹瀉患者的糞便中分離出鼠傷寒沙門菌121株,陽性率為24.1%。幾乎所有鼠傷寒沙門菌均對氯黴素、鏈黴素、呋喃唑酮、磺胺甲?唑/甲氧苄啶(複方磺胺甲?唑)、氨苄西林和四環素耐藥,對諾氟沙星和阿米卡星則仍然敏感。國外已有鼠傷寒沙門菌對環丙沙星耐藥的報告,並發現耐藥的產生與其gyr A基因變異有關。造成沙門菌產生耐藥性的原因主要與抗菌藥物在臨床上和畜牧業中普遍應用,尤其是使用不當與濫用有關。有些致病菌可在抗菌藥物治療的過程中產生耐藥性。這種耐藥性的產生可能通過致病菌與抗菌藥物接觸後發生基因突變所致,也可能通過致病菌與原先就帶有耐藥因子的腸道桿菌接觸後獲得轉移的耐藥因子而產生。

 

  實驗室檢查:

  1.血象 外周血液白細胞數多在正常範圍,亦有增高或降低者。當發生區域性化膿性感染時,血液白細胞數多升高;而酷似傷寒型者則常降低。

  2. 細菌培養 胃腸炎型可從嘔吐物、糞便、可疑食物中培養、分離出病原菌。其中,以鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、豬霍亂沙門菌、病牛沙門菌和鴨沙門菌感染較為常見。有研究表明,直腸拭子培養的陽性率較高。傷寒型、敗血症型可從血液中培養、分離得病原體。一些病例可從區域性化膿性病灶或分泌物中培養、分離出病原菌。對急性胃腸炎患者,可將其糞便標本同時接種於強選擇性SS瓊脂培養基和弱選擇性麥康凱培養基上,置37℃過夜後再挑取不發酵乳糖的可疑菌落,接種於三糖鐵培養基上培養,並作血清學分型。對已經用抗菌藥物治療或處於疾病後期的患者,由於其糞便中的沙門菌數量已經較少,用上述直接培養法有時會出現假陰性結果。為了提高培養的陽性率,可採用0.5%亞硒酸肉湯或四硫磺酸鹽肉湯作為增菌劑,將1g左右的大便標本接種於10ml增菌劑中,置37℃過夜,然後再轉種於上述培養基中進行培養。北京市防疫站介紹用磷酸鹽緩衝蛋白腖水作為增菌培養基,接種標本後置37℃,培養5~6h即能達到明顯增菌的效果。不同血清型的沙門菌在各種選擇性增菌培養基中的生長能力有較大的差異,目前尚沒有一種理想的增菌培養基,使各種沙門菌在其中都能達到增菌的效果。如0.5%亞硒酸肉湯可對鼠傷寒沙門菌、乙型副傷寒沙門菌等有良好的增菌效果,而對豬霍亂沙門菌、羊流產沙門菌等卻有抑制生長的作用。在選擇性增菌培養時,提高培養溫度,達到43℃,培養18~24h,除傷寒沙門菌外,一般都能明顯增強增菌培養基的選擇效果,對大腸桿菌、變形桿菌、假單胞菌和不發酵乳糖的非致病菌都有較強的抑制作用,使在培養平板上出現較純的菌落,更易於作進一步菌種分離與鑑定。從血液、尿液和膿液等標本中分離沙門菌的方法與從糞便標本中分離沙門菌的方法基本相同。自血液中分離沙門菌可抽取病人的靜脈血5ml,立即接種於50~100ml的0.5%~1%葡萄糖膽汁肉湯或葡萄糖肉湯增菌液中,置37℃培養,每天用鉑金環挑取增菌液接種於選擇性培養基或血液瓊脂培養基上,一般連續接種3天,必要時可連續接種2周。自尿液、痰液、漿膜腔液、膿液中分離沙門菌,可先將標本離心,3000r/min,15min,取沉澱作直接培養分離或經增菌培養後再作分離培養。國內外用於分離沙門菌的培養基種類很多,但均無法從菌落形態上將沙門菌屬與變形桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬識別開來。鄧滌夷等研製了一種新的沙門菌分離培養基,乳糖賴氨酸十二烷基硫酸鈉瓊脂Ⅱ(LLSⅡ)培養基。沙門菌(除甲型副傷寒沙門菌外)均能在該培養基上生長,並能形成中心黑色邊緣紅色或橙黃色特徵性菌落,而變形桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬的細菌因產生硫化氫(H2S)的特徵被抑制而形成黃色菌落,因而,從菌落形態上就可以把干擾沙門菌分離的產生硫化氫的非沙門菌區分開來。沙門菌的鑑定較為複雜。目前世界上已發現2000多個血清型,我國已發現201個血清型,新的血清型還在不斷地被發現。常先用抗血清作“O”抗原鑑定,再用抗血清作“H”抗原鑑定。近年來,還用噬菌體裂解試驗、DNA雜交和聚合酶鏈反應(PCR)等技術作沙門菌的血清型鑑定。

  3.血清學檢查 可用患者的血清與已知的沙門菌菌種製成的菌體抗原或亞單位抗原作凝集試驗或酶聯免疫吸附試驗(ELISA),以檢測血清中是否含有特異性抗體。一般於發病1~2周後即出現較高的抗體效價。若雙份血清檢查,第2次效價有4倍或以上增高者,可明確診斷為本病。但是,由於一般臨床檢驗室的沙門菌抗原種類有限,故較易出現漏檢現象。作某種沙門菌特異性抗原檢測更有助於明確診斷。如Keller等建立了2株能分泌腸炎沙門菌IgG抗體的小鼠雜交瘤細胞,用製備的單克隆抗體作ELISA,檢測標本中的腸炎沙門菌,具特異性強、敏感度高之優點。標本中只要有10條病原菌即可呈檢測陽性。

  4.分子生物學檢測 近年來,已有用DNA探針和PCR檢測沙門菌DNA的報道。而且,初步顯示PCR檢測有較高的特異性和敏感度。

  其他輔助檢查:

  如關節積液中可測得病原菌。


  鼠傷寒沙門菌可致多處腸外感染如骨髓炎、腦膜炎等。部分患者可出現腸道外部位的局灶性感染,如關節炎、骨髓炎、腦膜炎、腎盂腎炎等。病變部位的感染為化膿性炎症,有不同程度的組織壞死及膿腫形成。年老體弱者則可持續較長時間。嘔吐、腹瀉嚴重者,則可發生嚴重脫水。炎症累及結腸下段時,可有裡急後重感。

  注意飲食衛生及加強肉類、蛋類食物管理是預防本病的主要措施。加強對群眾的飲食衛生宣教,加強對炊事員、食堂與飲食店管理人員的衛生教育,提高其衛生知識。不進食患病家畜、家禽的肉類及內臟。所有肉類、動物的內臟和蛋類均必須經充分煮熟後才可食用。搞好食堂、飲食店的衛生,所有炊具、食具必須經常清洗、消毒,生熟食物要分開容器,製作時要分刀、分板。加強食品衛生管理,對牲畜的屠宰過程要遵守衛生操作,應避免腸道細菌汙染肉類,對肉類要進行衛生檢查,合格者才可供市場銷售。當動物患病死亡時,禁止進行屠宰、銷售和食用。對屠宰場、肉類市場、肉類和蛋乳製品加工、運輸、貯存過程要注意清潔、消毒。撲滅鼠類、蒼蠅、蟑螂等,以防食物被病原菌汙染。注意水源保護,加強飲水管理和消毒工作。飼養的家畜、家禽應注意避免沙門菌感染。飼養的地方要符合衛生要求,飼料不受沙門菌汙染。運輸過程要力求快捷,並使其免受勞累,以減少互相傳染的機會。屠宰場要注意清潔衛生,避免把動物長期集中在屠宰場內,以防感染在動物中蔓延。應防止患者或慢性帶菌者在人群中散佈沙門菌。急性期患者應隔離治療。恢復期帶菌者或慢性帶菌者不應從事食物處理工作,並應嚴格遵守個人衛生。可用抗菌藥物治療慢性帶菌者,使其終止帶菌狀態。作主動免疫預防用的口服活菌苗,現正在研製,已進行了動物試驗,初步認為是安全、有效的。將來能否用於人類的沙門菌感染預防,則有待作進一步研究。

1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃增強免疫力的食物; 3宜吃促進排毒的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
香椿 香椿具有抗菌消炎,對各種細菌、病毒、支原體等有一定的抑制的作用,有利於患者的恢復。 每天100-300克為宜。
精 瘦肉 雞蛋富含有優質蛋白質營養物質,促進腸道對營養物質的吸收,增強人體免疫力,提高抗病能力的作用,有利於恢復。 每天1-2個為宜。
口蘑 它所含的大量膳食纖維,具有防止便祕、促進排毒、預防糖尿病及大腸癌的作用。而且口蘑又屬於低熱量食物,可以防止發胖。 每天200-300克為宜。

1忌吃富含油脂的食物;如牛油、奶油、豬油; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生薑; 3忌吃腥發的食物;如羊肉、鰱魚、菊花菜。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
奶油 奶油富含有大量的油脂,容易滋養細菌,導致炎症感染加重,加重病情,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的食物。
花椒 花椒的刺激性是比較大的,容易刺激導致腸道水腫,充血,影響對營養物質的吸收,導致人體免疫力下降,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的食物。
菊花菜 菊花菜是屬於發的食物,容易導致人體免疫力下降,不利於患者炎症感染的恢復。 宜吃清淡容易消化增強免疫力的食物。