本文主題:絕經專題 -- 絕經的原因 絕經的治療方案

絕經

     1994年6月14日在日內瓦召開了有關20世紀90年代絕經研究進展工作會議,提出廢棄更年期而推薦採用圍絕經期和絕經過渡期。其規定如下:①絕經前期(pre-menopausal period):指卵巢有活動的時期,包括青春發育到絕經。②絕經(menopausal):指婦女一生中的最後一次月經,往往要回顧確定。③絕經後期(postmenopausal period):指絕經一直到生命終止這一整個時期。④絕經過渡期(menopausal transitional period):指絕經前的一段時期,即從生殖年齡走向絕經的一段過渡時期,包括從臨床上或血中激素水平最早出現絕經的趨勢開始(即卵巢功能開始衰退的徵兆)一直到最後一次月經。⑤圍絕經期(peri-menopausal period):指婦女絕經前後一段時期,包括從臨床上或血中激素水平開始出現絕經趨勢的跡象(即卵巢功能開始衰退的徵兆),一直持續到來過最後一次月經後1年。即絕經過渡期加絕經後1年。

  絕經是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  生理性絕經是卵巢功能自然衰退的結果,意味著卵巢生殖功能終止,婦女卵巢普遍在生命歷程的中期階段開始衰老,生殖力終止明顯早於人類特有的一個明顯生物學特徵。

  1.絕經的年齡

  絕經年齡反映卵巢的生殖壽命,細胞衰老是絕經的結果,影響絕經年齡的因素有遺傳,營養,胖瘦,居住地區的海拔高度,嗜煙等。

  2.遺傳因素對絕經婦女的影響

  人體的DNA序列及其變異,反映了人類的進化過程,研究不同人群和不同個體的DNA序列變異(即多型性,polymorphisms),有助於瞭解人類的生理變化,疾病的發生發展,以及對藥物治療的反應。

  攜帶人體遺傳資訊的DNA由四個不同的鹼基組合而成,人類基因組約有33億個鹼基對,目前已基本測出了它們的排列順序,不同人基因組中鹼基的排列順序絕大多數一致,但也存在極小差異,主要體現在DNA個別位置上鹼基排列有所不同,這種遺傳性變異被稱作單核苷酸多型性(single nucleotide polymorphism,SNP),見圖1,人類基因組中約有1000萬種SNP,不同人之所以對同種疾病的易感程度有所不同,對相同藥物有時也會產生不同的反應,與SNP的差異有關,同樣,SNP也在不同程度上影響了絕經婦女的各種生理狀況和疾病發生的差異。

  許多基因的多型性與絕經時間和絕經後某些疾病的發病有關。

  絕經期極早提前(premature)者,常常伴隨雌激素水平降低,因此對絕經後的健康產生重要影響,絕經時間較早,是心血管疾病,骨質疏鬆症和卵巢腫瘤的高度危險因素,並使死亡率增加,因此從臨床的觀點來看,確定影響絕經年齡的因素非常重要。

  越來越多的研究發現某些基因的多型性與絕經及絕經後疾病的發生有關。

  (1)雌激素受體(ER)基因多型性:

  ①雌激素受體(ER)的結構與功能。

  ②ER基因的多型性。

  ③ER基因多型性與絕經的關係。

  ④ER基因多型性與絕經後骨密度的關係。

  ⑤ER基因多型性與絕經後激素替代療法(HRT)。

  絕經後接受HRT治療的女性,由於她們的ER基因多型性影響了高密度脂蛋白(HDL)的水平,因此對HRT的量效產生影響。

  綜上所述,雌激素受體基因多型性從不同層次影響到絕經時間和骨代謝,並對HRT治療發揮作用,若臨床工作者通過檢測ER基因型來預測絕經後骨質疏鬆的危險性,以及對HRT治療的反應,將對骨質疏鬆的早期防治和HRT個性治療方案的制定發揮重要的作用。

  (2)維生素D受體基因多型性:

  ①維生素D受體的結構與功能。

  ②VDR基因的多型性。

  ③VDR多型性與絕經後骨密度和骨質疏鬆的關係。

  (3)其他基因多型性:

  ①降鈣素受體(calcitonin receptor,CTR)基因多型性。

  ②Ⅰ型膠原(COLIAI)基因多型性:COLIAI與骨量和骨質疏鬆性骨折有關。

  ③白介素-6(IL-6)基因多型性。

  ④轉移生長因子β基因轉移生長因子β(TGF-β)基因多型性。

  ⑤CYP 17和CYP19基因。

  (4)基因多型性的檢測:基因多型性的研究離不開對基因多型性位點的檢測。

  ①限制性片段長度多型性(RFLP)。

  ②短串聯重複序列。

  ③擴增片段長度多型性。

  ④單鏈構象多型性(SSCP)。

  ⑤基因晶片與SNP圖譜。

  3.卵巢的衰老

  (1)卵泡的減少和卵巢形態老化:出生時卵巢約有70萬~200萬個卵泡,青春期還有約40萬個,絕經時可能殘留極少數卵泡,兩個途徑導致卵泡減少:排卵和閉鎖,從青春期至絕經,僅有400個卵泡能發育成熟並排卵,絕大多數卵泡自然閉鎖,其機制目前尚不瞭解,是否歸因於細胞凋亡,尚待研究。

  (2)卵巢功能的衰退:

  ①生殖功能:婦女生育力在30~35歲即開始下降,接近40歲時明顯下降,從規律月經到絕經,通常要經歷一段不規則月經期,此期卵泡成熟不規律,有排卵或無排卵,週期有正常,長,短或完全不能預料,因此,週期長度及其變化也可用於反映卵巢功能,當無卵泡發育,絕經,生殖功能即終止。

  ②內分泌功能:在卵巢生殖功能衰退的同時,內分泌功能也衰退,表現為卵泡發育中合成分泌的性激素,主要是雌,孕激素的變化,首先是孕激素的下降,40歲左右,卵泡發育的程度不足,可能表現為孕酮(P)的相對不足,卵泡發育不充分的程度增強,可以導致無排卵,發生孕酮絕對不足,隨後,隨著卵泡數的減少,發育不足,產生和分泌的雌激素,主要是E2(雌二醇)的總量逐漸減少;在絕經過渡期,由於無排卵導致孕酮不足時,卵泡發育生成的E2可能不缺乏,若卵泡發育的數目多,程度高,或持續,E2甚至相對過多,絕經後卵泡不發育,基本不產生E2,在增高的Gn作用下,間質分泌睪酮(T)增多,卵巢分泌的另一類激素-肽類激素,如抑制素(inhibin)逐漸降低,其下降先於E2 。

  4.生殖道的萎縮性改變 外陰失去大部分膠原,脂肪和保留水分的能力,腺體萎縮,分泌減少,皮脂分泌也減少,皮膚變薄,幹,易裂,陰道縮短,變窄,皺褶減少,壁變薄,彈性減弱,分泌減少,早期呈現充血性改變,壁脆易受傷和出血,有瀰漫性或散在瘀斑,晚期顏色蒼白,粘連帶增多。

  (二)發病機制

  卵巢的老化是一個較為複雜的生物過程,卵巢作為機體的一部分,神經內分泌的改變可能是卵巢老化的主要原因,機體的大多數內分泌功能只是輕微和緩慢地改變時,卵巢功能卻在急劇下降迅速的老化,圍絕經期最根本的特徵即是卵巢的衰老,最早人們普遍認為卵巢衰老的原因是卵子消耗,即卵巢內卵泡的數量決定著婦女的絕經年齡,近10年對卵巢衰老機制的研究有了不斷的發展,有證據說明體內自由基的含量與衰老密切相關,自由基與體內其他物質(如蛋白質,脂質,核酸等)發生反應,生成此類物質的氧化物或過氧化物,對機體造成損害,導致生物體衰老死亡,生物記憶體在抗氧化酶系統,這些酶具有清除,防止自由基的生成和蓄積,以保護細胞免受毒害,動物實驗已證明抗氧化酶活性的下降,氧自由基含量的增多,可引起黃體溶解和黃體酮生成減少,氧自由基還可以引起卵泡的閉鎖,Qkatani等測定圍絕經期卵巢均漿中抗氧化酶隨著年齡的增長抗氧化活性逐步減弱,線粒體是細胞能量來源的中樞,線上粒體內膜內的基質中,含2~3個線粒體DNA(mtDNA)片段即在同一個細胞記憶體在數千個mtDNA,隨年齡的增加線粒體的氧化磷酸化作用減弱,Suganuma等用PCR基因擴增法發現圍絕經期卵巢mtDNA的缺失並認為卵巢mtDNA突變與卵巢因老化而致功能不全關係密切,可能mtDNA缺失的累積和mtDNA編碼的蛋白質合成產物的減少影響卵巢功能。

  衰老的自身免疫系統認為:衰老並非是細胞死亡和脫落的被動過程,而是最為積極的自身破壞過程,隨著衰老自身抗體的檢出率也升高,卵巢作為機體的一部分,其衰老也和機體的衰老相同,用免疫熒光法可測得卵巢早衰的病人血清中有抗卵巢抗體,卵巢記憶體在免疫球蛋白和補體C3,肯定了卵巢早衰與自身免疫的關係,正常卵巢衰老是否也與自身免疫有關,總之卵巢衰老的機制很可能是多種因素聯合作用的結果。

  1.解剖變化

  卵巢內卵泡從胎兒7個月後即開始不斷髮育與退化,至童年期卵泡數目大量減少,生育期,每次月經週期喪失一部分卵泡,大量卵泡則由於閉鎖而失去功能,出生時卵泡數量為40萬~50萬個,30歲卵泡數目開始減少,35歲急驟減少,40歲只剩1萬~2萬,50歲時卵泡基本消失,婦女一生中僅有400個左右的始基卵泡發育到排卵,而90%以上的始基卵泡閉鎖,卵母細胞老化壞死,最後為吞噬細胞清除,顆粒細胞層分解,細胞脂肪變性,卵泡塌陷,卵泡膜侵入卵泡最後纖維化。

  絕經後卵泡數目逐漸減少,卵巢的重量逐漸減輕,20歲時卵巢的最大平均重量均為10g,卵巢重量從30歲年齡段開始下降,40歲年齡段已不足峰值的1/3,60歲年齡段已不足20歲的1/2。

  絕經前期可發育成配子的卵泡和有功能的黃體逐漸消失,成為閉鎖卵泡的白體,血管硬化,血迴圈下降,纖維組織形成。

  絕經後卵泡數目更趨減少,但仍有少量的始基卵泡和處於不同閉鎖階段的大小不等的卵泡。

  絕經後期卵泡消失以後,卵巢間質成為產生性激素的一個部位,皮質內基層細胞不斷增加,當皮質細胞層超過1mm時,可稱為皮質間質增殖,此時皮質間質細胞酶的活力持續存在,甚至有所增強,並可有膽固醇沉積,髓質也相對增多,門細胞在絕經後變得更為顯著。

  絕經後卵巢門和髓質的血管壁增厚,管腔變窄漸超硬化,並出現玻璃樣變,以至完全閉塞。

  2.圍絕經期性激素的改變

  隨著年齡的增加,婦女衰老的變化首先表現為卵巢組織的衰退,繼之則為功能的逐步衰退,卵泡的成熟發生障礙,對促性腺激素的敏感下降,雌激素水平急劇下降,甚至不能排卵,在35~40歲卵巢功能開始衰退,促卵泡生長激素(FSH)分泌增高,促黃體生成激素仍可保持在正常水平,但由於體內自身穩定功能對卵巢-垂體軸的調整作用,有時FSH可重新恢復至正常水平,卵巢在經過數次高促性腺激素水平的無排卵性週期後,仍可出現不規則的排卵性週期,仍可能受孕,隨著卵巢組織的逐漸衰退即逐漸接近絕經期,卵巢不再發生卵泡成熟時,血中雌激素和孕激素含量明顯降低,使下丘腦-垂體-卵巢軸之間的平衡發生變化,雌激素對垂體的反饋抑制作用減弱,因而FSH再度增高,LH亦隨後上升,儘管如此也不能使卵泡繼續生長。

  (1)促性腺激素釋放激素:生育期婦女GnRH呈脈衝式釋放,在絕經後,LHRH水平和LH水平一樣是升高的,也是週期性釋放,此時LH水平雖已較高,但若給予靜脈注射GnRH,血中的FSH及LH水平仍可升高,此說明絕經後下丘腦與垂體之間仍保持一定的功能。

  (2)促性腺素:絕經前約10年左右FSH開始出現升高現象,LH水平仍正常,當逐漸接近絕經期卵巢中的卵泡不再發生成熟時,FSH再次升高,LH也隨後上升,雌激素水平明顯降低,當FSH>100mU/ml,LH濃度升高,FSH/LH>1,表示卵泡衰竭(表1)。

  當絕經2~3年時,FSH和LH可達最高水平,FSH水平約為正常早期卵泡期的13~14倍,LH約為3倍,維持5~10年之久然後再開始下降,20~30年後亦將維持在高於生育年齡水平。

  (3)雌激素:月經週期中尿雌激素總排出量差異很大,平均值為13~56??g/24h,個體數值為4~150??g/24h。

  絕經前期婦女的雌激素分泌有較大的個體差異,雌激素仍保持在正常水平或稍低,但不再有正常週期內的變動特徵,三種主要雌激素的相對比率無變化。

  絕經前90%的雌二醇(E2)與50%的雌酮(E0)主要來自卵巢,其餘由雄烯二酮在卵巢外其他組織轉成雌酮,雄烯二酮來自卵巢及腎上腺。

  絕經後不久,雌激素分泌量亦呈現很大的個體差異,但此時雌激素以較穩定的低水平代替了週期性變動。

  雌酮的平均水平為(107±7)pmol[(29±2)pg/ml],雌二醇為(48±4)pmol[(13±1)pg/ml],雌激素總量相當於月經週期的早期卵泡期時的1/2,是晚期卵泡期的1/10,這種低水平是可維持大約10年左右。

  絕經後期婦女血迴圈中雌激素含量以雌酮(E1)為主,其生物效應僅為雌二醇(E2)的1/3,大多數雌酮是由雄烯二酮(主要是脂肪組織中的)的周圍性轉換而來,此種轉換,隨著年齡增長及肥胖而增加,小部分雌酮來源於卵巢皮質間質對促性腺激素水平升高的反應增加,產生的小量雄烯二酮。

  圍絕經期的卵巢功能變化,也反映於陰道塗片的細胞改變,早期良好的雌激素影響可見顯著增大的中層及表層細胞,陰道塗片增殖期改變,當卵巢功能進一步衰退時,可出現細小的中層及底層細胞,表層細胞的存在表示有雌激素的影響,如用成熟指數表示,成熟指數在正常排卵時於月經前的數字為0-40-60(底層-中層-表層),絕經後不久為5-70-15,絕經30年以上者為25-56-0,絕經後雌激素在體內的含量存在著個體的差異,有的在絕經多年後仍有一定量的雌激素以產生良好的增殖期影響,有的卻在絕經後不久即可見明顯的萎縮性改變。

  (4)孕激素:絕經後婦女排出微量孕二醇,為0.9~2.8mmol/24h(0.3~0.9mg/24h),大多數學者認為是腎上腺分泌的孕酮或其他類固醇的代謝產物。

  (5)雄激素:育齡婦女產生最多的雄激素是雄烯二酮,在圍絕經期緩慢下降,自絕經前的1500pg/ml降為絕經後的800~900pg/ml,卵巢提供大約20%的雄烯二酮,餘下部分是腎上腺所產生,絕經後卵巢基質和門細胞區域仍分泌相當數量的雄烯二酮,但外周血漿的雄激素則主要來源於腎上腺皮質,這些雄烯二酮可在外週轉換成雌酮,是絕經後雌激素的主要來源。

  (6)泌乳素:絕經後泌乳素的下降與雌激素的下降平行,絕經後服用雌激素量若較小,可以消除潮熱等症狀,但不引起泌乳素增高。

     1994年6月14日在日內瓦召開了有關20世紀90年代絕經研究進展工作會議,提出廢棄更年期而推薦採用圍絕經期和絕經過渡期。其規定如下:①絕經前期(pre-menopausal period):指卵巢有活動的時期,包括青春發育到絕經。②絕經(menopausal):指婦女一生中的最後一次月經,往往要回顧確定。③絕經後期(postmenopausal period):指絕經一直到生命終止這一整個時期。④絕經過渡期(menopausal transitional period):指絕經前的一段時期,即從生殖年齡走向絕經的一段過渡時期,包括從臨床上或血中激素水平最早出現絕經的趨勢開始(即卵巢功能開始衰退的徵兆)一直到最後一次月經。⑤圍絕經期(peri-menopausal period):指婦女絕經前後一段時期,包括從臨床上或血中激素水平開始出現絕經趨勢的跡象(即卵巢功能開始衰退的徵兆),一直持續到來過最後一次月經後1年。即絕經過渡期加絕經後1年。

  絕經容易與哪些疾病混淆?

  如LH明顯升高,FSH正常或稍高,FSH/LH<1,則應注意多囊性卵巢綜合徵引起的繼發性閉經,此患者的雄激素水平較高,E2為早,中濾泡期水平,但無週期性波動,卵巢早衰患者的催乳素水平正常或稍低,如明顯升高則應考慮垂體分泌乳素瘤,席漢綜合徵患者的FSH,LH,E2均低,並可能伴有其他內分泌器官的功能減退,甲狀腺功能低下也可繼發閉經,應注意血中T3,T4和TSH的水平。

  還應注意排除器質性疾病,或確定是否併發器質性疾病,例如:

  1.甲狀腺功能亢進症

  此症可發生於任何年齡,而年齡大者發病時,症狀常不典型,例如甲狀腺不腫大,食慾不亢進,心率不快,不呈興奮狀態而表現抑鬱,淡漠,多疑,焦慮等,鑑別方法:測定甲狀腺功能指標,如TSH低於正常,T4升高,T3在正常高限甚至正常時,即應診斷甲狀腺功能亢進症。

  2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

  當病人以心悸,心律失常及胸悶症狀為主時,首先考慮CHD,鑑別方法是仔細地體格檢查及心電圖檢查,鑑別困難時,可用雌激素試驗治療。

  3.高血壓病或嗜鉻細胞瘤

  當頭痛,血壓波動幅度大或持續高血壓時應考慮,鑑別方法是反覆測量血壓並進行嗜鉻細胞瘤的有關檢查,如腹部有無包塊,擠壓包塊時血壓是否升高?有無頭痛,心慌,出汗等症狀,血兒茶酚胺測定,與絕經有聯絡的血壓變化常常是輕度的。

  4.神經衰弱

  以失眠為主要表現者,可能因神經衰弱引起,鑑別方法主要根據病史,即失眠發生時間與月經改變有無相關?對難於鑑別的病人也可用雌激素進行試驗治療或請神經科會診。

  5.精神病

  以精神症狀為主要表現時,須進行鑑別診斷。

  6.其他

  以陰道炎症為主要表現時,需排除真菌,滴蟲,或細菌陰道感染,進行病原菌檢查即可確定,以尿頻,尿急及尿痛為主要表現時,需排除泌尿系感染。

  預防:

  女性衰老與絕經期的出現總是不可分割的,而且,由於絕經會帶來諸多這樣或那樣的問題,不少女性對此也是心懷不安。美國梅奧診所的專家建議,在絕經前,女性應該系統地瞭解相關知識,這有助於她們更好地度過這段轉換期。

  1.女性絕經年齡差別較大,平均絕經年齡大約為51歲或52歲。

  絕大多數女性絕經在50歲出頭,但也有些人可能30多歲就絕經了,而有些女性很可能到了60歲才出現。

  2.即便你仍有月經,也會經歷一些絕經期才有的症狀。

  通常在絕經期到來的前幾年,你可能就會經歷絕經期的症狀,這一階段被稱為圍絕經期,一般發生在絕經的前幾年以及絕經之後的第一年。

  處於圍絕經期的女性,激素水平會出現很大波動。因此,女性在這一時期,可能會出現潮熱以及月經週期發生改變的現象。月經量可能一下子會比原來多很多,也可能會比原來少;月經週期可能會變短也可能會變長,或者在某些月份出現沒有月經的情況。雖然處於圍絕經期的女性生育能力會下降,但仍可以懷孕。

  3.絕經前就可能出現“潮熱”症狀。

  雖然不是每一位女性都會在絕經期前後經歷“潮熱”症狀,但據估計,大約80%―85%的女性在圍絕經期和絕經期後,會經歷“潮熱”。每個人“潮熱”的嚴重程度和頻率是不同的。體質指數(BMI)較高和絕經較早的女性,出現“潮熱”和“盜汗”現象的頻率較高。

  這裡推薦一些簡單的方法來減輕這種不適:穿衣厚度要適當,避免飲酒及吃辛辣食物,吃大豆類食物或黑芝麻提取物,將可能有助於緩解症狀。

  4.絕經之後如果出現陰道出血現象,不能輕視。

  圍絕經期時,女性會經歷陰道的不規律出血;但絕經後,如果你沒有使用激素治療,陰道再出血就不正常了。這時,你應該及時到醫院進行檢查,找出出血的原因。

  5.絕經後,警惕骨密度的快速下降。

  在絕經後的前幾年,骨量流失速度是最快的,當骨量流失速度快於正常的骨骼重塑速度時,就會出現骨質疏鬆。

  堅持體育鍛煉可以幫助保持骨骼和肌肉的強壯。此外,為了避免骨質疏鬆,還應該補充鈣和維生素D。飲食中要包含足夠的乳製品,以及富含鈣的食物。

  6.絕經後易出現泌尿系統疾病。

  體內雌激素水平的下降會導致尿道變短變薄,因而會出現一些尿道疾病,比如尿頻尿急;夜尿增多;當急切想要小便、進行性行為或達到性高潮時,出現遺尿;咳嗽、大笑、打噴嚏或舉重物時出現遺尿;小便時有灼燒感。  如果這些問題影響了你的日常生活,比如讓你不得不減少運動或社交活動,那就最好去看醫生。

  7.絕經後,要花更長的時間才能達到性高潮。

  絕經後,性慾會出現明顯下降。因為此時,陰道內的皮膚和組織會變薄變幹,這使得性行為時感到疼痛,同時也需要更長時間才能達到性高潮。但總體來講,女性在圍絕經期和絕經後仍可以像年輕時一樣享受性生活。

  8.處於圍絕經期和絕經後的女性,多會出現夜晚睡眠不好的情況。

  這種睡眠障礙會隨著絕經後年齡的增長而日益嚴重,比如,入睡更困難,醒來後難以入睡,醒來的時間比平時早。尤其是夜晚睡覺時,潮熱、盜汗會令人感覺不舒服而難以再次入睡。

  不僅如此,持續的睡眠障礙還會令女性更加易怒並會干擾正常的思考,記憶力下降。

  9.絕經症狀通常不需要藥物治療。

  因為這是一個自然過程,它可能只會稍稍影響你的生活,大多數情況下,不需要服用任何藥物來克服。

  10.如果女性因治療疾病或手術引起絕經,可能導致症狀更嚴重。此時需要醫生介入,進行專業治療,以緩解絕經後的各種不適。

  絕經中醫治療方法

  中藥治療:

  【辨證】臟腑虛損。

  【治法】補氣益血,養營調經。

  【方名】養營湯。

  【組成】人蔘(人蔘食品)3克,蜜炙白朮3克,茯苓3克,蜜炙黃芪3克,熟地黃3克,當歸3克,陳皮3克,白芍6克,肉桂1.5克,炙甘草1.5克,生薑3片,大棗2枚。

  【用法】水煎服,每日1劑,日服2次。

  【出處】《竹林女科證始》卷一。

  (二)

  【辨證】瘀血阻絡。

  【治法】行氣通經。

  【方名】延胡索散。

  【組成】延胡6克,當歸6克,川芎3克,赤芍6克,生地9克,丹蔘12克,紅花4.5克,香附4.5克,烏藥4.5克,熟艾6克,砂仁3克,生蒲黃4.5克。

  【用法】水煎服,每日1劑,日服2次。

  【出處】《陳素閹婦科補解》卷一。 絕經西醫治療方法

  藥物治療:

  1.HRT(激素替代療法) 原則上應以維持機體的健康為目標。如為預防絕經後退行性疾病則需要長期用藥。

  (1)病因性治療:在生育期婦女由於血液中雌孕激素的週期性變化,參與協調機體生理活動,成為穩定女性機體內環境,維持健康的重要因素。絕經後由於雌孕激素持續低落,使婦女身心功能失調,機體產生一系列退行性病變導致部分婦女身體健康狀況低下。對這些由於雌激素缺乏而導致的相關健康問題給予病因性治療。

  (2)生理性補充:目的為儘可能使絕經後婦女機體內各器官可以生理性地執行,以維持機體健康,並非使其內分泌狀況恢復到生育期中的卵巢週期的水平,即為生理性補充。生理性補充多主張用天然雌激素,即化學結構為雌酮,雌二醇和雌三醇。用量控制在血E2濃度在220pmol/L左右,或相當的雌激素活性範圍內,不宜超過550pmol/L。 超過此水平可導致其副作用的增加,由於避孕藥中雌孕激素劑量大,活性強、化學結構非生理性,不適於HRT中應用於生理性補充。

  (3)在絕經過渡期HRT應以補充孕激素為主:在絕經過渡期卵泡的生長髮育障礙逐漸增強,最後有功能的卵泡從卵巢內消失。此期相應的雌、孕激素改變為:首先有孕激素的相對不足,然後缺乏;雌激素缺乏週期性變化,雖可能有一過性的相對過高,總量逐漸降低,最後至缺乏,形成較長時間內相對過多的或單一無對抗的雌激素刺激,部分婦女可發生子宮內膜的不同程度增生性改變,以至惡變。因此,此期應以週期性補充孕激素為主,達到調整月經週期,並預防子宮內膜增生性病變。隨著雌激素逐漸缺乏,再同時補以雌激素等。

  (4)絕經後期HRT應以補充雌激素為主:絕經後早期卵巢內卵泡活動基本停止。血中雌二醇濃度在1~2年內從生育期的約150~1500pmol/L降至80pmol/L以下,低於維持機體器官生理功能的基礎水平。子宮內膜萎縮在絕經後2~3年內完成,骨丟失的速度在絕經後1~3年內最快,全身各器官產生相應的退行性改變。因此,要預防絕經後退行性病變應及時並長期補充雌激素,為對抗雌激素對子宮內膜增生的副作用,有子宮者需加用孕激素。

  2.適應證、禁忌證

  (1)適應證:

  ①有絕經期症狀。

  ②預防和減少骨丟失。

  ③預防心血管疾病的發生和血脂代謝紊亂。對冠心病患者起保護作用。

  ④泌尿生殖器萎縮引起的疾病如老年性陰道炎,尿道膀胱炎,子宮脫垂,張力性尿失禁等。

  ⑤雌激素可使皮膚黏膜下結締組織彈性增生,黏膜增生,解除性生活疼痛和困難。

  (2)禁忌證:

  ①有激素依賴性疾病,如不明原因的陰道出血,子宮肌瘤,生殖系統腫瘤等。

  ②血栓性疾病。

  ③有肝腎功能損害。

  ④有惡性腫瘤的病史。

  3.圍絕經期激素替代的治療方法

  (1)單一雌激素:子宮已切除者可用單一雌激素,勿需用孕激素配伍,可供選擇的藥物有:

  ①結合雌激素(倍美力):0.3~0.625mg/d或首服1片,一定時間後減半。

  結合雌激素(倍美力,premarin)是一種天然結合性雌激素,結合雌激素(倍美力)主要含有雌酮、少許雌二醇等10種雌激素成分,各種雌激素對不同的靶器官有不同的作用。

  ②雌二醇(諾坤復):1~2mg/d。雌二醇(諾坤復)含有微粒化17β-雌二醇,為天然人雌激素。

  ③尼爾雌醇(nylestriol):2mg,1~2次/月。為合成的雌三醇長效口服劑,儲存於脂肪內緩慢釋放。主要作用於外陰、陰道及宮頸等靶器官萎縮時。在我國廣泛使用,收到良好效果。

  ④戊醇雌二醇(esfradiol,valerace)2mg口服,1次/d,為一中效雌激素,雌激素活性高,血中濃度維持時間較長。除作用於外陰、陰道、宮頸外尚可對子宮內膜有增生作用。如服用後出現水鈉瀦留症狀過重時,可以減半服用。

  ⑤炔雌醇(乙炔雌二醇)(ethingl estradiol,EE):至少要0.025ng/d左右才有效。

  ⑥不經腸道給藥:不經腸道吸收無藥過效應,用藥劑量小,效果好。但方法不夠方便,吸收率個體差異大。

  雌二醇(更樂貼片):每天釋放5mg,每週2片。上海生產。

  雌二醇(伊爾貼片):每片含雌二醇2.5mg,浙江報道連用3張後,最後1張加用甲羥孕酮(安宮黃體酮)7天。

  Fem7:有每24小時釋放25,50,70,100μg等劑型,每週更換1次,連用4周或每3周停藥1周,對有子宮婦女每月用孕激素10~14天。德國生產。

  ⑦雷洛昔酚(raloxifene,SERM)1mg/(kg?d)。對不同組織所起的作用不同,對子宮內膜乳腺及腦組織呈雌激素拮抗劑作用,而對骨骼和心血管起增效作用,國外學者一致認為是預防骨質疏鬆的首選藥物,但價格高。

  ⑧低劑量複方口服避孕藥。

  (2)雌孕激素聯合用藥:

  序貫用藥:適用於圍絕經期尚有月經的婦女在服用雌激後半週期加用孕激素10~14天,防止子宮內膜過度增生。大部分婦女可有撤退性出血。已有各種方便使用的臨床劑型。

  結合雌激素/甲羥孕酮 結合雌激素(倍美盈):每盒2板,一般為單純結合雌激素(倍美力)0.625mg/片,另一板含結合雌激素(倍美力)0.625mg加甲羥孕酮(安宮黃體酮)5mg,以顏色區分,順序服用。

  雌二醇/炔諾酮(諾康律)28片包裝。12片藍片含17β-雌二醇2mg/片,10片白片含17β-雌醇2mg加醋酸炔諾酮1mg/片,6片紅片含17β-雌二醇1mg/片,順序服用。

  (3)聯合用藥:適用絕經後婦女。

  結合雌激素/甲羥孕酮(倍美安):每片含結合雌激素(倍美力)0.625mg加甲羥孕酮(安宮黃體酮)5mg,1片/d,無週期出血或很少出現週期性出血。

  雌二醇/炔諾酮(諾更寧):28片包裝。含17β-雌二醇2mg加醋酸炔諾酮1mg/片,無週期性出血。

  替勃龍(利維愛,livial):1.25~2.5mg/d。是人工合成的類固醇替勃龍(tibolone),含7-甲基異炔酮25mg。它具有仿照卵巢分泌的孕激素,雌激素和雄激素的特點,此藥可較長期使用。因其雌激素作用弱,不會引起子宮內膜增生,無週期性出血,對性慾呈現有益的作用。有人認為在當今是接近於理想的絕經後HRT的藥物。

  蓋福潤(gevrine):1粒/d。每粒含炔雌醇(乙炔雌二醇)0.0025mg,甲睪酮(甲基睪丸素)0.625mg和各種維生素等。此藥為在美國20世紀50年代處方的基礎上,結合中國婦女的生理特點配製的複方藥品,此藥對腦功能減退有較好的療效。

  絕經應該做哪些檢查?

  1.血卵泡雌激素(FSH)測定。

  2.黃體生成素(LH)測定。

  3.雌激素總量(TE)測定。

  4.雌酮(E)測定。

  5.雌二醇(E2)。

  6.T3(三碘甲腺原氨酸總量),T4(四碘甲腺原氨酸總量)和TSH(促甲狀腺激素)測定,排除內分泌代謝紊亂,甲狀腺功能亢進等疾患。

  7.血總脂,總膽固醇(Ch),三醯甘油(TG),高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)測定,排除脂肪代謝紊亂。

  8.必要時做尿妊娠試驗。

  1.陰道或盆腔B超

  瞭解子宮,附件情況,排除婦科器質性疾病。

  2.陰道脫落細胞檢查:觀察細胞形態,可反映體內的雌激素水平。

  3.X線照片

  可見骨皮質變薄,管狀骨的皮質間孔隙增大,股骨頸和小樑骨(椎體)的特異小樑骨結構喪失,可提示骨質疏鬆。

  4.骨密度(BMD)的定量測定

  反映骨質疏鬆程度,預測骨折危險性的重要依據。

      1.絕經後骨質疏鬆症 雌激素對骨代謝有抑制作用。婦女絕經後骨代謝加速,以骨吸收為主,骨質丟失,漸漸出現骨質疏鬆症。絕經後骨質疏鬆症是一個很常見的老年性疾病,60歲婦女的患病率可達25%~50%,中國人易患。其主要併發症是骨折,50~70歲婦女的骨折率比年輕婦女可增加10倍,因而,可降低生活質量和自理能力,甚至縮短壽命。

  2.心血管疾病和血脂變化 冠心病好發於40歲以上的男性,但婦女在絕經後本病的發病率和死亡率明顯上升,接近甚至超過男性,在許多國家已成為婦女的第1位死因。楊超元曾對北京60歲以上的663名老年人隨診8年,發現冠心病為第3位死因。

      為提高婦女的生活質量,根據不同的情況進行絕經期的健康宣傳及指導。其內容包括以下幾方面:介紹絕經生理、發生的原因,絕經前後身體發生的變化,以消除她們對絕經的恐懼感,並對將發生的變化作好思想準備;介紹絕經前後減輕症狀的方法,以及預防絕經後疾病的措施,例如,補充性激素的意義和方法,利弊的權衡,絕經後婦女堅持鍛鍊及補足鈣攝入量的重要性,正確對待性生活等。醫生則應在充分理解圍絕經期及絕經後的生理、病理變化、以及防治疾病原則的基礎上,為圍絕經期及絕經後婦女提供服務。

  1.絕經期適當的有氧運動、力量訓練及靈活性訓練。隨著年齡的增長,絕經期婦女的心血管功能、肌肉力量以及靈活性均下降。有氧訓練,也稱耐心訓練能調動大多數肌肉進行連續的、有節奏的運動,其運動形式是值得提倡的,如散步、游泳、騎車、划船、跳繩、滑冰、滑雪等。每次運動應持續15~60min,合理的運動應包括:5~10min的熱身運動;10~60min的有氧運動,運動強度達到3~6代謝當量(運動代謝率/靜止代謝率)或使心率要達到最大心率的60%~90%;5~10min的放鬆運動。有氧運動可以增強心肺功能,使心臟每搏量和每分輸出量增大,心率降低,耗氧減少。有氧運動在降低極低密度脂蛋白的同時升高血中的高密度脂蛋白,血清HDL-CH有限制動脈平滑肌的細胞對膽固醇的攝取和蓄積的作用;並能促進已沉積的膽固醇遊離出動脈壁,以及競爭抑制LDL受體,從而保護周圍血管免受脂質的攻擊。長期有規律的運動可以引起血清HDL-CH的升高。其中HDL-CH的升高可能是由於運動時肌肉和脂肪組織內脂蛋白脂酶活性升高,使膽固醇和磷脂轉移到HDL-CH所致。LDL-CH有明顯的致動脈粥樣硬化的作用,而HDL-CH則與LDL-CH相拮抗,能阻止AS的形成和發展。運動能提高HDL-CH在血清TC中的比例,因而能降低動脈粥樣硬化及冠心病發生的危險性。

  適量的體能鍛鍊既能降低血黏滯度和紅細胞聚集性,又可促進側枝建立,從而改善器官灌注,使血壓緩慢下降;適量的運動尚可使血漿兒茶酚胺水平降低,前列腺素E(兼有擴張腎血管及利尿作用)水平增高,使交感神經活性降低,外周血管擴張而致血壓緩降。此外,適度的鍛鍊能使肥胖的高血壓病患者體重減輕而降低血壓。

  2.絕經期營養

  (1)圍絕經期的營養需要:目前,主要使用中國營養學會在2000年提出的中國居民膳食營養素參考攝入量(表2)。需要特別指出的是,“推薦每天膳食營養素參考攝入量”所推薦的營養需求應該儘量從正常合理的飲食中攝取,而不是依賴於各種營養素的補充製劑。

  (2)正確的營養觀念:

  ①控制體重:體重增加,脂肪沉積在腹部、腰臀部、背肩、臂部、乳房等處,不僅增加心臟負擔,而且易患動脈硬化、冠心病、骨質疏鬆症等疾病。

  通常可以用體重指數(body mass index,BMI)來評價體重。BMI=體重(kg)/身高(m2)。正常體重範圍BMI值為18.5~25,小於18.5為低體重,25~29.9為超重,大於30為肥胖。 注意食物的選擇,應多吃瘦肉、奶、蔬菜、水果和穀類食物,少吃肥肉等油脂含量高的食物,一天三餐食物總攝入量也應控制,為防止飢餓感,可吃纖維素含量高的食品。但應注意保證蛋白質、維生素和礦物質的攝入量達到參考攝入量的水平,以滿足機體正常生理需要。必要時適量補充維生素和礦物質的製劑以達需求。

  ②預防骨質疏鬆症:從營養學的角度來講,飲食模式可以影響骨密度。研究提示,在食物中補充鈣質(calcium),進食蔬菜、水果和穀類、戒菸、減少口服類固醇有助於預防骨質疏鬆症。有現象表明,在大城市和發達地區,節食、缺乏日晒和缺乏運動是助長婦女骨質疏鬆症的重要因素。有人為減輕體重而盲目節食將引起鈣的攝入缺乏,為保養皮膚而過多避免日晒,引起維生素D的缺乏,而缺乏運動則導致了骨丟失的加劇。

  研究表明,補充鈣和維生素D的攝入是預防骨質疏鬆症的有效的方法。我國推薦成人每天攝元素鈣量800mg,絕經婦女為預防骨質疏鬆症的發生,每天的鈣攝入量50歲以前為800mg,50歲後為1000mg,維生素D的需求則為每天50歲以前為5??g,50歲以後為10??g。

  婦女可以通過食用富鈣食品、飲用牛奶和服用鈣補充劑來補充。

  鈣的補充製劑的服用也非常有效。市售的鈣補充劑有很多種,如檸檬酸鈣類和碳酸鈣類,乳酸鈣類,磷酸鈣類等。要注意的是片劑的重量不等於含鈣量。服用時一定要注意說明。另外,還會有一些“天然”鈣製劑,如骨粉等,被稱為自然補鈣。但有報道發現“自然”製品中會含有其他有害物質,如鉛或其他重金屬類。因而在選擇鈣製劑時一定要非常注重產品的品質(表3)。

  此外,在補鈣時,應注意膳食構成。因為膳食中有影響鈣的吸收成分,某些蔬菜中(如菠菜、莧菜、竹筍等)含草酸較多,它們可與鈣結合成難於吸收的鹽類。過多的膳食纖維也干擾鈣的吸收。脂肪過多,可使脂肪酸與鈣形成鈣皁,也影響鈣的吸收。這類食品在膳食組成時不宜過多。

  大豆異黃酮是一種結構與雌激素相似,具有雌激素活性的植物性雌激素,因而增加大豆攝入將有利於減少絕經期綜合徵的發生。

  3.圍絕經及絕經後期婦女性功能障礙防治

  (1)性生活是中老年婦女生命活動中的組成部分:人的健康,不但是軀體健康和心理健康,還包括性健康。中老年婦女要消除過性生活的種種偏見和錯誤看法。性生活是中老年婦女生命活動中的組成部分,並可減輕全身各系統的衰老速度。

  (2)區域性治療:由於性激素水平的下降,中老年婦女陰道乾澀,且在性交時陰道分泌物也減少;圍絕經期婦女尤其是絕經後多年的婦女,出現老年性陰道炎,有的外陰、陰道口黏膜也充血,甚至破損,使性交疼痛、性交失敗。在這種情況下區域性用藥收效較快。常用的藥物:

  ①人體消毒潤滑劑:具有潤滑及消炎作用,可用於男女雙方外生殖器,也可注入女性陰道。

  ②倍美力軟膏(conjugated estrogens vaginal cream):含14g,每克含0.625mg結合雌激素,常用推薦劑量,0.5~2g/d,陰道內給藥,最高劑量為2g,用塑料塗藥器注入陰道。也可用棉籤將藥塗在外陰及陰道口。

  ③歐維婷(ovestin estriol cream):含15g,每克軟膏含1mg雌三醇。用法:開始時1次/d,後逐減量,每週2次,每次0.5g,由給藥器推注入陰道。

  ④伊斯嬌(estriol suppositories)雌三醇栓:每盒7粒,每次1粒,(含雌三醇0.5mg)塞陰道。

  (3)性激素補充治療:雌激素是維持正常性功能的物質基礎,雄激素與女性性啟動有密切關係,臨床上使用性激素補充治療,可改善和治療圍絕經期及絕經後婦女性功能障礙。常用藥物:

  ①維尼安(Weinian):長效雌三醇,有三種片劑,分別為1mg、2mg、5mg。用法:每月服2~5mg,每2周服1次,每次1~2mg。有子宮婦女每3個月加孕激素,常用甲羥孕酮(安宮黃體酮),6~8mg/d,連服10~14天。

  ②天達蓋福潤(Tianda Gevrine Capsule):每個膠囊含炔雌醇0.0025mg,甲睪酮0.625mg,還有微量元素及鈣劑等,1次/d,每次1~2個膠囊,每3個月加服孕激素。

  ③利維愛(Livial):每片2.5mg,每天或隔天服1片,連服28天或連續使用,其代謝產物具有雌、孕、雄激素作用。適用於絕經1年後婦女。

  ④諾更寧(Kliogest):每片含17β-E2 2mg和醋酸炔諾酮1mg,1片/d,連服28天或連續服用,適合絕經後婦女。

  ⑤克齡蒙(Climen):日曆式包裝,每板含11片戊酸雌二醇片(每片含戊酸雌二醇片2mg)及10片戊酸雌二醇與醋酸環丙孕酮複合片(每片含戊酸雌二醇片2mg及醋酸環丙孕酮1mg)。服藥自標有(“start”)開始字樣處開始,按箭頭方向服用,1片/d,直至服完21天,藥片宜整片用水送服,自月經週期第5天開始服用。

  ⑥愛斯妥凝膠(Oestrogel雌二醇),天然雌二醇透皮吸收劑,每支30g,每一劑量尺相當於2.5g,含雌二醇1.5mg。月經第5天開始用,1次/d,連用25天,停用5天,每天早晨或晚上塗於臂、肩頸、腹及大腿。已絕經婦女每次使用1.25~2.5g/d,連用25天,停用5天。週期第14天開始加服孕酮-安琪坦膠囊(Vtrogestan)100~300mg/d。

  ⑦歐適可(Oestrogel雌二醇):每片貼膜含5mg、10mg17β-E2 二種製劑,每天分別向體內釋放25??g、50??g 17β-E2,每週2貼,貼於髖、臀、大腿、胳膊等,同一部位不可連貼2片,每個療程7~8貼,停貼2~7天。有子宮婦女在每個療程的後半週期加用孕激素10~12天。

  在使用性激素前,應除外禁忌證,最好選用含雌激素及雄激素的藥物,在使用中據患者具體情況進行定期監測。

  (4)中藥治療:

  五加皮:按生藥計算,常用量為6.0~9.0g,3次/d,口服。刺五加製劑種類較多,如刺五加沖劑、袋泡茶、片劑、糖漿等。

  蛤蚧:蛤蚧最好取尾0.3~1.5g,浸入50度白酒內。口服每次10ml。

  佳蓉片:常用劑量為每次4片,3次/d,口服。

1.應加強營養。宜多食用高糖、高蛋白、高維生素等食物。 2.應注意補血。宜多食有補血作用的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
雞肉 含蛋白質比較高。 雞蛋等優質蛋白也可選用。
有補血作用的食物 每日幾粒。瘦肉、新鮮綠葉蔬菜也可選用。
牛奶 富含鈣等營養物質。 每日一袋。

需要完善

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議