本文主題:遠視專題 -- 遠視的原因 遠視的治療方案

遠視

  遠視(hyperopia)指平行光束經過調節放鬆的眼球折射後成像於視網膜之後的一種屈光狀態,當眼球的屈光力不足或其眼軸長度不足時就產生遠視。

  (一)發病原因

  遠視眼中最常見的是軸性遠視,即眼的前後軸比正視眼短些,它是眼屈光異常中比較多見的一種。在出生時人的眼軸平均約為17.3mm,從眼軸的長短來看幾乎都是遠視眼,所以嬰兒的遠視眼是生理性的。以後隨著嬰兒身體的發育,眼的前後軸也慢慢增長,待到成年,人眼應當是正視或接近於正視。有些人在眼的發育過程中,由於內在(遺傳)和外界環境的影響使眼球停止發育,眼球軸長不能達到正視眼的長度,因而成年時仍保持嬰兒或幼兒時眼球軸長者,稱軸性遠視眼(axial hypermetropia)。發育過度即成近視眼。正視眼是兩者的過渡階段,真正屈光度為零的眼是極少數。

  人類遠視眼眼軸較短的程度並不很大,很少超過2mm。按照眼的屈光學計算,每縮短1mm,約代表3.0D的屈光改變,因而超過6.0D的遠視是少見的。但高度遠視眼亦存在,並且有的眼睛雖不合並其他任何病理性變化,可以高達24.0D。在病理性發育中,如小眼球,其遠視程度甚至還會超過24.0D。

  眼的前後軸變短,亦可見於病理情況。眼腫瘤或眼眶的炎性腫塊可使眼球后極內陷並使之變平;再者,球后新生物和球壁組織水腫均可使視網膜的黃斑區向前移;一種更為嚴重的情況,由視網膜脫離所引起,這種剝離所引起的移位。

  遠視眼的另一原因為曲率性遠視,它是由於眼球屈光系統中任何屈光體的表面彎曲度較小所形成,稱曲率性遠視眼(curvature hypermetropia)。角膜是易於發生這種變化的部位,它可能是先天性的平角膜,亦可由外傷或角膜疾病所致。從光學的理論計算,角膜的彎曲半徑每增加1mm可產生6.0D的遠視。在這種曲率性遠視眼中,只有很少的角膜能保持完全球形,幾乎都合併著不同程度的散光。

  第三種遠視稱指數性遠視眼(index hypermetropia)。這是由於晶狀體的屈光力減弱所致。這類遠視是因年老時所發生的生理性變化及糖尿病者在治療中引起的病理變化所造成;再則,晶狀體向後脫位也可產生遠視,它可能是先天性的不正常、眼外傷或眼病所引起;另外由於晶狀體缺乏也可以導致遠視。

  (二)發病機制

  不論遠視眼是由於眼軸的長度變短,屈光體表面彎曲度減小,還是由於屈光率的降低,其引起的光學效果都是相同的。即從無限遠處發出的平行光在視網膜的後方形成焦點,而在視網膜上形成模糊不清的像(圖2 B)。由於眼軸變短,相應的視網膜向結點處靠近,所成的像則較正視眼要小些(圖3 H)。在遠視眼,由黃斑處所發出的光經眼的屈光作用呈散開狀離開眼球。沿著散開光的相反方向向後延長在眼球后面形成虛焦點。因為宇宙中不存在集合光,故這種眼在不使用調節時,看任何物體都不清楚。為使光線變為集合方式人眼只有2種方法:第1是靠眼本身的調節作用,第2是配戴凸透鏡。

  遠視(hyperopia)指平行光束經過調節放鬆的眼球折射後成像於視網膜之後的一種屈光狀態,當眼球的屈光力不足或其眼軸長度不足時就產生遠視。

  1.近視 青少年輕度遠視,由於讀書、寫字等近眼工作過多,有時引起睫狀肌異常緊張收縮而痙攣,導致假性近視的發生。此時遠視力下降,用凹透鏡視力增進,用凸透鏡反使視力下降,故臨床上有將遠視誤為近視,而配以近視眼鏡者。但此時由於誤戴凹透鏡加深了調節痙攣,出現更明顯的視疲勞。因此,檢查時要注意患者的視力(遠、近)和屈光狀態是否多變,檢影情況等,如有懷疑應檢查近點距離,用雲霧法或用阿托品充分麻痺睫狀肌,解除痙攣後,假性近視便可消除而恢復遠視原貌。

  2.老視 遠視和老視是2種不同屈光狀態,但由於都用凸透鏡矯正,遠視力又都好,兩者往往被混淆。遠視是一種屈光不正,戴凸透鏡後既可看清遠方,也能看清近方,而老視只是由於調節力的減弱,對近方目標看不清,當然是一種生理性障礙,戴上凸透鏡後雖能看清了近方目標(書、報),但不能同時用此鏡看清遠方物體,這和遠視者戴鏡的情況不同。

  3.正視 調節力較強的輕度或中度遠視眼,可借調節作用自行矯正其遠視,對遠、近目標均能看清,外觀上和正視者無異,故稱此為假性正視眼。為了鑑別遠視和正視,除用檢影法易辨外,最簡便正確的辦法是用一輕度(+0.5D)凸透鏡置於被檢眼前,如加鏡後視力頓減,可能為正視,如視力上升或保持不變,則為遠視的佐證,結合檢影易於鑑別。

  (一)治療

  遠視的原因無非有2點:有相對正常的角膜曲率,但眼軸較短(軸性遠視);有相對正常的眼軸長度,但角膜曲率較平(屈光性遠視)。無論哪種情況,遠視的處理都是相似的。

  遠視的矯正可以通過框架鏡,角膜接觸鏡或者屈光手術治療。

  1.框架眼鏡矯正 判斷給予多少的正鏡片進行代償是一個比較頭痛的問題,因為遠視患者的遠視力很少受到影響,而我們的目的是在更多情況下緩解患者的症狀。對於大多數患者,適應正鏡片都比較困難,因為他們覺得視力的改善不顯著。在未矯正狀態下,他們完全能用過多的調節而達到對比度的提高。當這種對比度的提高通過鏡片矯正來實現時,儘管視力可能沒有差異,患者也會感覺是“模糊”。這種“模糊”的感覺在有些患者是比較輕微的,但有些患者則反應很強烈。

  為了減少適應的問題,檢查所得的正鏡片度數需要做一些調整,使患者保持一些額外的調節。要告訴患者所給予的鏡片是用來緩解症狀,減輕調節負擔的,而不是提高視力的。

  (1)遠視患者的處方原則:一般經驗是用處方來緩解患者的主訴,即如果患者無症狀而且未表現出調節集合的異常,則不需要給予戴鏡,只需進行隨訪觀察;然而,如果患者一旦有症狀,就需要給予一定度數的鏡片。在遠視矯正過程中,他們的年齡因素也很重要,要注意參考,因為隨著年齡的增長,調節逐漸降低,顯性遠視逐漸提高。對於特定人群要採取特定的處方原則:

  ①剛出生到6歲:除非患兒表現出視力和雙眼視功能的異常,抑制或學習成績較差,否則顯性遠視即使達2D,3D都不需要矯正。

  ②6~20歲:如果症狀確實,可給予正鏡片矯正,但一般主張保守觀察。如果都給予全矯,會由於習慣性的調節而出現視物模糊。由於年齡輕,調節相對較強,正鏡度數應做較大減量以利於適應。

  ③20~40歲的成人患者,屈光狀態已經比較穩定。隨年齡增長調節幅度逐漸下降,隱性遠視逐漸轉換為顯性遠視。如果出現症狀,遠距離可給予正鏡片矯正,度數可做適度減量;近距離則需全矯。

  ④40歲後,患者逐漸開始老視,隨著顯性遠視的增加,看近,看遠都需要正鏡片矯正。遠距離可做少許減量,近距離應予以全矯。此年齡段可採用雙光鏡矯正。

  ⑤內斜:全矯,有可能需要附加度數。

  ⑥外斜:給予部分矯正,以減少繼發外斜的因素。

  (2)睫狀肌麻痺驗光:當霧視(fogging)或其他方法都不能控制調節時,可以進行睫狀肌麻痺。與近視不同,遠視患者可以通過自己的調節來部分代償屈光不正,睫狀肌麻痺驗光常用於處理有配合困難的遠視患者,智障患者,注意力不能集中的兒童,年輕的遠視患者以及癔症患者。“溼性”驗光(wet refraction)就是指在睫狀肌麻痺狀況下的驗光;而“乾性”驗光(dry refraction)就是無睫狀肌麻痺狀況下的常規驗光。

  通過溼性驗光通常可以發現隱性遠視,其反映的結果是一個相對準確的屈光狀態,但這個結果並不一定全部需要矯正,它只是提供了一個起始值。正常眼休息狀態時仍有張力性調節(tonic accommodation,TA)以保持睫狀肌一定的收縮,而遠視眼由於長期處於過度調節狀態,其TA要更大一些。隨著年齡的增長,張力性調節逐漸減少,顯性遠視量逐漸增大。一般的霧視等方法並不能放鬆張力性調節。因此,兩種型別驗光的差異很大程度上就是張力性調節量的差異,必須從溼性驗光的結果中減去一定量,這樣才能提供在無睫狀肌麻痺狀態下的清晰視力。

  年輕患者有較大的調節幅度,足夠代償高度數的遠視。在未矯正狀態下,這部分的調節力經常使用,不同程度地演變為隱性遠視,在乾性驗光過程中無法被放鬆。如果這時使用溼性驗光結果,就會給患者額外的正鏡片,而超額調節又處於活動狀態,結果造成視遠物模糊。這時需要在溼性驗光結果的基礎上進行適當的減量,以保留患者部分調節,從而減少調節適應的問題。正鏡片度數的減少一般是按照兩種型別驗光結果的差異程度來決定的。如果差異很小,說明乾性驗光的結果已經包含了絕大部分遠視量。減少量還可以根據溼性驗光結果與患者原來配戴的老處方的差別來決定。如果差別很小,患者的適應一般比較容易;如果差別很大,則需要降低正鏡片的度數以保證遠視力的清晰,以減少適應問題。

  儘管使用睫狀肌麻痺劑的目的是儘可能地麻痺調節,但往往並不能完全麻痺。殘餘的調節(resident accommodation)可以通過以下方法發現:當使用麻痺劑之後,作用達峰值時,讓患者注視40cm處的標準視標,如果患者可以看清,說明殘餘的調節至少為2.5D,這就是睫狀肌麻痺劑沒有完全麻痺的殘餘調節量。

  例如:一個患者溼性驗光結果是+3.00DS OU,配戴這個處方,他可以看清40cm處的1.0視標。當處方變為+2.00DS(加負鏡片)後患者看不清40cm處1.0的視標了。40cm的調節刺激(2.50DS)加上所加的負鏡片(-1.001DS)絕對值之和3.50DS即患者殘餘調節量。一般殘餘調節量不超過1.0D時,我們認為達到了睫狀肌麻痺的效果。如果患者不能看到40cm處的1.0的視標,說明殘餘調節的量小於2.50D。這時加正鏡片直到視標恰能看清為止。用2.50D減去所加正鏡片的度數即殘餘調節量。

  然而,當患者由於過度調節出現調節性內斜視時,即使會降低患者的視力,也應該予以全矯。通過鏡片的矯正,調節性集合量降低,從而緩解患者內斜的狀況,保證正常的雙眼視功能,可用雙光鏡進行矯正。

  由於睫狀肌麻痺後調節機制不起作用,屈光檢查時只有檢影和主覺驗光的結果是可信的。其他如隱斜、集合、近距離調節的測量都不能提供有效的資訊。

  從減輕適應困難同時獲得較好矯正效果的角度出發,有5個方面應再次強調,即睫狀肌張力、患者年齡、病史、顯性屈光不正以及殘餘調節量。臨床上,理想的睫狀肌麻痺劑應該起效快,作用時間短並且殘餘散光量小,如環戊通和託吡卡胺。其他麻痺劑如阿托品、東莨菪鹼和後馬託品更常用於一些手術前(如斜視),嚴重的調節張力性麻痺以及葡萄膜炎中防止虹膜後粘連的情況。但是,使用任何一種麻痺劑,都要進行殘餘調節的測量,這樣可以清楚藥物作用的效果。

  2.角膜接觸鏡矯正 在遠視患者,角膜接觸鏡的使用並不廣泛,原因有:①出現症狀需要矯正的遠視患者通常為老年人,他們不要求美容,對於角膜接觸鏡的依從性較差;②年輕患者由於存在一定量的調節,即使出現症狀需要矯正也不需要全天配戴,沒有必要使用角膜接觸鏡。當然,若患者符合角膜接觸鏡配戴的適應證或要求配適,也可以用角膜接觸鏡矯正。

  3.屈光手術 隨著近年科學技術的發展,屈光手術儀器不斷更新,手術技術也越來越成熟,對於符合適應證並要求手術的患者,可以考慮。具體術式有:表層角膜鏡片術(epikeratophakia),鐳射屈光性角膜切削術(photo refractive keratectomy,PRK),準分子鐳射角膜原位磨鑲術(laser in situ keratomileusis,LASIK)等等。其中PRK遠視矯正範圍有限,術後可併發角膜霧狀混濁(haze)和屈光回退。LASIK可矯治遠視範圍大、手術預測性好且術後視力恢復快,不會發生霧狀混濁,但會帶來一系列角膜瓣的問題:角膜層間上皮植入,角膜瓣遊離,皺褶等等。

  (二)預後

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       遠視眼的前部和眼底變化存在於較高度數的遠視通常眼球比較小。外觀眼球呈輕度凹陷狀前房淺瞳孔較小遠視眼由於經常調節緊張,結膜充血可伴有慢性結膜炎瞼腺炎及瞼緣炎者遠視眼由於Alpha角大,視軸常在光軸的鼻側,故外觀呈假性外斜視狀。
  中度和高度遠視眼常有不同程度的眼底變化較常見的是假性視神經炎。

1.超聲檢查 應用B超進行眼軸長度,前房深度,晶狀體厚度等指標的測量。

2.電腦驗光及檢影鏡檢查 需要在充分的睫狀肌麻痺狀態下進行,對青少年更為如此。


       小眼球、小角膜、淺前房及青光眼等。
  真性小眼球(nanophthalmos)是胎兒發育過程中眼球在胚胎裂閉合以後停止發育,眼球體積較正常者小而無其他先天畸形典型的小眼球具有眼球小角膜小、前房淺、房角窄、鞏膜厚、晶狀體大小正常或球形晶狀體、黃斑發育不良等臨床特徵。因此具有隨年齡增加而發生閉角型青光眼和自發性葡萄膜滲漏傾向且治療效果很差,所以是一種具有潛在破壞性的眼病,處理不當可以致盲。


  遠視眼患者要注意以下幾點:
  1、喝足夠的水以防止眼乾。
  2、在做危險工作時保護好眼睛,如敲擊金屬物體、使用腐蝕性化學品等。
  3、含有豐富維生素A和維生素C的食物。
  4、室外工作或行走時戴太陽眼鏡,防止過量紫外線照射眼球。
  5、避免長時間連續操作電腦,注意中間休息,通常連續操作1小時,休息5—10分鐘。休息時可以看遠處或做眼保健操,可保養遠視眼。
  6、定期進行常規眼科檢查。

1、宜食用含鈣食物; 2、宜食用含鉻的食物; 3、宜食用含維生素C、B的食物; 4、宜食用含鋅的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
雞 腿 菇 豬肝含有豐富的維生素A,對眼睛有好處。 可以燉煮或涼切食用。
鮮棗 含有豐富的維生素B和維生素C,對眼睛有好處。 每天30-50克。
玉米 玉米中含有豐富的鉻,鉻如果不足,會導致眼睛晶狀體,房水滲透壓上升,進而影響視力。 可以煮粥食用。

1、忌高脂肪食品; 2、忌吃各種甜食。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
由於糖是酸性食物,吃糖過多,會消耗體內的鹼性物質鈣,對眼睛不利。 少吃甜食。
辣椒 辣椒能耗損陰經,不能夠涵養雙目,所以,不能食用。 蔥蒜、油炸食物也少吃為好。
小麻椒 肥肉容易導致胃中積熱蘊滯,痰火上擾清竅,對眼睛不利。 少吃油膩食物。