本文主題:惠普爾病專題 -- 惠普爾病的原因 惠普爾病的治療方案

惠普爾病

  腸性脂質營養不良又稱惠普爾病,是一種少見的系統性疾病,其臨床特徵為小腸吸收不良、發熱、皮膚色素沉著、貧血、淋巴結腫大、關節炎、關節痛、胸膜炎、瓣膜性心內膜炎和中樞神經系統症狀。

  腸性脂質營養不良早先在淋巴結的組織切片上,用銀染色法發現有“桿狀菌”,但直至1960~1961年才在電鏡下搞清此獨特細菌的結構特徵,大小為0.25µm(1.0~2.0)µm,該菌有易招致以吞噬細胞為特點的炎症反應。此後,人們一直設法在體外對該菌進行培養及分離,終於於2000年Raoult D等報道獲得成功。1992年Relman等報告從5例患者組織中,用聚合酶鏈反應(PCR),從桿菌發現了一段由1321個鹼基組成的16S核糖顆粒的rRNA,經種系基因分析,認為該菌為革蘭染色陽性放射線菌,與任何其他已知菌的基因無關。初步認為此菌屬於放線菌屬的一個亞組,是一種放線桿菌(actinobacter),並暫時命名為Trophelyma whipplelii。另外,惠普爾病多半與HLA-B27有相關性。

 

  腸性脂質營養不良又稱惠普爾病,是一種少見的系統性疾病,其臨床特徵為小腸吸收不良、發熱、皮膚色素沉著、貧血、淋巴結腫大、關節炎、關節痛、胸膜炎、瓣膜性心內膜炎和中樞神經系統症狀。

  1.盲襻綜合徵 從吸收不良綜合徵的角度看,本病易與盲襻綜合徵混淆。但後者常有腹部手術史或其他腸病,無關節症狀及發熱。若胃腸鋇餐檢查發現腸瘻、粘連、小腸短路等。則有助於本病的鑑別。

  2.原發性吸收不良綜合徵 本病與原發性吸收不良綜合徵相比,二者雖在頑固性消化道症狀、吸收不良所致的營養缺乏、維生素不足等方面相似,但原發性吸收不良綜合徵無淋巴結腫大、關節炎、發熱及心肺改變。小腸黏膜活檢標本無惠普爾病PAS染色陽性的巨噬細胞。胃腸鋇餐檢查也有明顯的區別。

  3.淋巴瘤 當淋巴瘤表現為發熱、淋巴結腫大、腹瀉和關節症狀時,容易與惠普爾病相混淆。但前者小腸黏膜活檢標本無PAS染色陽性巨噬細胞。胃腸鋇餐檢查也無惠普爾的X線表現,故很容易將二者區別開來。

  4.系統性硬化症 有時以吸收不良、腹瀉、腹痛為主要臨床表現,酷似惠普爾病,但無色素沉著,對抗生素治療也無反應,皮膚病理改變為硬皮病的典型特徵。小腸黏膜及淋巴結活檢標本也無PAS染色陽性的巨噬細胞。

  5.阿狄森病 惠普爾病出現繼發性腎上腺皮質功能不全時,應注意與原發性阿狄森病相鑑別。二者雖都有色素沉著、低血壓、電解質失調,但後者無消化道症狀,無前者特徵性病理改變和小腸X線異常,也無關節炎、淋巴結腫大和心肺表現。

  1.抗生素治療 抗生素應用之前,惠普爾病的病死率很高。最常用的抗生素是四環素,可以單獨使用,也可於腸道外應用青黴素、鏈黴素之後使用。一般7~21天后,大多數患者的臨床症狀會有明顯改進,但中樞神經系統、心內膜、心包、肺受累時,症狀改善需要的用藥時間較長。重度中樞神經系統受累,對抗生素治療不敏感,有學者應用利福平治療,療效較佳。抗生素治療後,8%~35%的患者l~4年後復發,若沒有神經系統症狀,抗生素治療療效仍佳,神經系統症狀的出現提示預後不良,病死率較高。復發大多發生於治療不足6個月的患者,但事實上,抗生素的正確選擇比治療時間更為重要,有學者證實治療1年和2年以上,複發率沒有明顯差別。甲氧苄胺嘧啶磺胺甲基異惡唑(TMP—SMZ)的應用,可以減少複發率。Relman(1997)建議治療初發惠普爾病,先用青黴素G 120萬單位,肌注,每天1次,並加鏈黴素1g,肌注,每天1次,14天后,改用TMP-SMZ 160~800mg,口服,每天2~3次,連用1年。

  2.γ干擾素 雖經充分抗生素長期治療,惠普爾病仍有一定的複發率,提示人們對其免疫機制的進一步探索,免疫細胞可以吞噬和清除細胞內細菌,因而,它們在惠普爾病的發病中可能起一定作用。Schneider等通過γ干擾素輔助抗生素治療難治性惠普爾病,3周後,臨床症狀恢復,6個月後,腦脊液中Whipplelii菌DNA和PAS陽性細胞轉陰。用量為γ干擾素100µg,皮下注射,每週3次,6個月後,改為150µg,皮下注射,每週3次,總計1.5年。

  3.支援治療 患者應食用富含鈣、鎂、蛋白質、維生素的食品。有嚴重的營養不良者應予糾正,可實施全胃腸道外營養。若存在水電解質、酸鹼平衡紊亂也做相應治療。貧血患者可適當給予鐵劑、葉酸,有脂肪瀉則注意補充維生素D及鈣劑。伴有手足抽搐,可腸外給予鈣、鎂製劑。

  4.止瀉藥 患者腹瀉嚴重時可以應用止瀉藥,但要慎用減少腸蠕動的止瀉藥。

  5.腎上腺皮質激素 僅用於伴有腎上腺皮質減退及重症患者,不宜常規使用。

  1.實驗室檢查

  (1)血常規及血沉 幾乎所有病人都有貧血,可為低血色素或正色素性貧血,也可為巨幼紅細胞性貧血。

  (2)大便檢查 部分病人隱血試驗陽性。由於脂肪瀉,大便蘇丹Ⅲ染色呈陽性。

  (3)生化學檢查 多數病人有低血鈣、膽固醇降低、胡蘿蔔素下降。當有繼發性腎上腺皮質功能不全時,24小時尿中17-羥皮質酮、17-酮皮質醇下降,血鉀上升,血鈉下降。多數病人可有低白蛋白血癥。

  (4)免疫學檢查 可有IgG、IgM、IgA下降,E-玫瑰花結形成數降低,淋巴母細胞轉化率下降,類風溼因子陰性,LE細胞陰性,抗核抗體陰性。

  (5)腦脊液檢查 本病累及神經系統時,可對腦脊液塗片行PAS染色,若有陽性發現即可確診。

  2.影像學檢查

  (1)消化道鋇劑檢查 顯示十二指腸及空腸黏膜皺襞增粗。由於腹後壁淋巴結腫大,可引起十二指腸襻增大,胃及輸尿管移位。

  (2)CT及MRI 亦可用於檢查中樞神經病變,腦部受累時,可顯示有佔位性稀疏區。

  (3)胸片 時可見縱隔或肺門淋巴結腫大陰影,肺纖維化,少數患者有肺葉實變及胸水。

  (4)骨關節X像 關節多示正常,偶有骨侵襲、關節腔變窄,而關節僵直者少見,有時可顯示骶髂關節炎,脊柱炎者少見。

  3.內鏡檢查

  在十二指腸和空腸黏膜上可見黃白色小結節或顆粒,大小為2~3mm,黏膜脆性增加,類似於白色念珠菌感染。這些結節是由充滿巨噬細胞的粗大絨毛集聚而成。十二指腸或空腸黏膜活檢,如發現有PAS陽性顆粒的巨噬細胞浸潤,可確立診斷。

  4.電鏡檢查

  對患者的活檢組織進行電鏡檢查可見到巨噬細胞內有小棒狀菌,呈桿狀,有三層膜,大小為(1~2)µm×0.2µm,即Whipplelii菌,是確診的金標準。電鏡還可以觀察到巨噬細胞內細菌的退化。

  眼和神經系統可併發結膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃體炎、核上性眼肌麻痺與進行性腦病等。迴圈系統可合併細菌性心內膜炎。當出現繼發性腎上腺皮質功能減退時,可伴發低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥和低血糖等。有時也可發生胸膜炎,伴有胸腔積液。個別病人可出現非特異性腹膜炎,低蛋白血癥性腹水,肝、脾、淋巴結腫大。

  1.消除和減少或避免發病因素,改善生活環境空間,養成良好的生活習慣,防止感染,注意飲食衛生,合理善食調配。

  2.注意鍛鍊身體,增加機體抗病能力,不要過度疲勞、過度消耗,戒菸戒酒。

  3.早發現早診斷早治療,樹立戰勝疾病的信心,堅持治療。

1.宜吃具有還原性以及抗氧化性的食物; 2.宜吃含有雙歧桿菌等潤腸通便的食物; 3.宜吃鉀元素含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
柿子 含有豐富的鞣酸,能夠增加機體的免疫力,同時具有很好的抗氧化作用。同時還可以減少本病所致的關節疼痛。 1-2個每天食用,避免空腹食用。
香蕉 具有很好的潤腸通便的作用,可以促進胃腸道的排空,減少上述物質在腸道內的蓄積對機體所造成的損傷。 100g剝皮後直接食用。
酸奶 含有豐富的乳酸桿菌,能夠增加胃腸道的酸度,從而抑制胃腸道的腐性細菌的生長,不利於胃腸道功能的恢復。 200g直接食用。

1.忌吃強酸性的食物; 2.忌吃過敏原性的食物; 3.忌吃溼性重的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
烏梅 含有大量的有機酸,能夠刺激誘發組織發生腫脹,不利於組織炎症的消除。 宜吃味道甜一些的柿子。
楊梅 酸性也是非常明顯的,且具有一定的燥性,可促進組織毛細血管的擴張,從而增加關節腔隙的腫脹。 宜吃潤腸通便含鉀高的香蕉。
桂花糕 含有桂花成分,能夠增加機體過敏性疾病的發生風險。故原則上是絕對禁忌的。 宜吃無新增花粉成分的饅頭或者包子。