本文主題:慢性硬腦膜外血腫專題 -- 慢性硬腦膜外血腫的原因 慢性硬腦膜外血腫的治療方案

慢性硬腦膜外血腫

  慢性硬腦膜外血腫較少見,係指傷後2~3周以上出現血腫者。一般而言,傷後13天以上,血腫開始有鈣化現象即可作為慢性血腫的診斷依據。本病以青年男性為多,可能是因為硬腦膜在顱骨上的附著沒有婦女、兒童及老人緊密,而易於剝離之故。好發部位與急性硬膜外血腫正好相反,即位於額、頂、枕等處為多,而顳部較少,究其原因,多系顳部血腫易致腦疝,故而病程發展較速。

  (一)發病原因

  慢性硬膜外血腫的致傷因素與急性者並無特殊之處,其不同者乃是病人傷後能較長時間地耐受血腫,且臨床症狀表現十分遲緩。這可能與血腫的大小、形成速度、所在部位和病人顱腔容積的代償能力有關。故有出血源於靜脈的說法。此外,亦有人認為是因外傷後引起的腦膜中動脈假性動脈瘤破裂所致。

  臨床上可發現少數遲發性硬腦膜外血腫:即首次CT掃描時無明顯影像異常,但在相隔幾小時甚至十多天之後再次CT掃描時,才發現血腫,這是指血腫的時間或病程的急緩,佔整個硬腦膜外血腫的5%~22%,以男性青年較多,原因可能是患者頭部外傷時存在硬腦膜的出血源,但因傷後腦組織水腫、其他與此形成的血腫及某些引起顱內壓增高的因素,形成了填塞效應而對出血源有壓迫作用。但後來採用過度換氣、強力脫水、控制腦脊液漏、清除顱內血腫及手術減壓等措施,或因全身性低血壓的影響使顱內高壓迅速降低,突然失去了填塞效應,故而造成硬腦膜自顱骨剝離,遂引起遲發性硬腦膜外血腫。

  (二)發病機制

  慢性硬膜外血腫的發生機制目前尚不明確,多數人用出血速度來解釋血腫形成過程。Gallagher(1968)提出“靜脈出血”觀點,他認為腦膜中靜脈的解剖位置比腦膜中動脈更易受損。Burres(1979)亦發現在慢性硬膜外血腫病例術中動脈是完好的,因此,他同意這種觀點。Iwakuma(1973)認為在小兒病例中,帽狀腱膜下出血可經骨折縫與硬膜外腔相通,這也是形成慢性硬膜外血腫的機制之一,因為硬膜外血腫病例幾乎均合併有顱骨骨折。但Ford(1963)認為靜脈出血不能造成硬膜剝離,故他不同意“靜脈出血”的觀點。Clavel(1982)認為血腫的部位是造成慢性硬膜外血腫的最主要因素,發生在不常見部位的硬膜外血腫,因這些部位硬膜與顱骨結合比較緊密,不易短時間內迅速形成血腫,他認為用“出血源”來解釋慢性硬膜外血腫的發生是不全面的,因為在相當部分慢性硬膜外血腫病人術中未發現有明確的出血源。Mclaurin及Duffner(1993)認為血腫的部位、血腫大小、顱腔容積的代償作用、顱骨骨折及個體耐受差異是慢性硬膜外血腫形成的主要因素,而出血源則是次要的。因為52%~67%的慢性硬膜外血腫位於額頂部,此部位的出血源多為靜脈竇,板障靜脈出血,緩慢出血過程所致的顱內壓增高可因腦脊液的排出而代償,此處硬膜粘連緊密,不易迅速形成血腫。另外,硬膜外出血可通過顱骨骨折縫透入骨膜下或帽狀腱膜下而減少或吸收。顱骨骨折發生同時造成硬膜剝離而發生的滲血,形成慢性硬膜外血腫可解釋部分病例術中找不到出血源的原因。另外,有人提出外傷性假性腦膜中動脈瘤破裂也是發生慢性硬膜外血腫的原因之一。有人複習14例假性腦膜中動脈瘤破裂出血發生硬膜外血腫,均表現為亞急性或慢性過程。

  慢性硬腦膜外血腫的通常在早期呈血細胞凝集塊狀,後期在區域性硬腦膜上形成一層肉芽組織,這些肉芽組織可在CT上顯示。僅有少數慢性血腫形成包膜及中心液化,但為時較久,一般約需5周左右。

  慢性硬腦膜外血腫較少見,係指傷後2~3周以上出現血腫者。一般而言,傷後13天以上,血腫開始有鈣化現象即可作為慢性血腫的診斷依據。本病以青年男性為多,可能是因為硬腦膜在顱骨上的附著沒有婦女、兒童及老人緊密,而易於剝離之故。好發部位與急性硬膜外血腫正好相反,即位於額、頂、枕等處為多,而顳部較少,究其原因,多系顳部血腫易致腦疝,故而病程發展較速。

  慢性硬膜外血腫的臨床特點主要是頭疼、嘔吐及視盤水腫。病人可以較長時間處於慢性顱內高壓狀態,如果不認真檢查,往往誤診為腦外傷後綜合徵,直到因顱內高壓引起神經系統陽性體徵,如意識障礙、偏癱、瞳孔異常或眼部體徵時,始引起重視。根據病程及影像學表現,可與互相鑑別。

  (一)治療

  慢性硬膜外血腫可以自行機化、吸收。近年來越來越多的報道硬膜外血腫保守治療成功。但是,也有人強調均應採取手術治療,其根據是手術效果良好,保守治療病例中偶有數月、數年後病情惡化或發生遲發性癲癇或再出血。

  1.手術治療 對已有明顯病情惡化的患者,應及時施行手術治療。除少數血腫發生液化,包膜尚未鈣化者,可行鑽孔沖洗引流之外,其餘大多數患者須行骨瓣開顱清除血腫,達到暴露充分與不殘留顱骨缺損的目的,同時,利於術中查尋出血點和施行止血操作。對已液化的慢性硬膜外血腫可行鑽孔引流術,但多數情況下,為了清除機化的血凝塊或尋找出血源應行開顱清除血腫。

  2.非手術治療 對個別神志清楚、症狀輕微、沒有明顯腦功能損害的患者,亦有人採用非手術治療,在CT監護下任其自行吸收或機化。

  術前準備、手術入路與操作、術中注意事項、術後處理與併發症及其防治與急性、亞急性硬腦膜外血腫處理基本相同。

  (二)預後

  慢性硬膜外血腫的預後與診斷和治療是否延誤及恰當有密切關係。該病的病死率及致殘率很低。絕大多數病人預後良好。綜合文獻報道83例病人,僅1例死亡,病死率為1.2%,有2例病人遺有永久性神經功能缺陷。

  1.X線 絕大多數患者有顱骨骨折,骨折線往往穿越硬腦膜血管壓跡或靜脈竇。

  2.CT掃描 慢性硬膜外血腫幾乎均發生在幕上,且主要發生在額、頂部。CT掃描可見腦表面的梭形高密度影,多數慢性硬膜外血腫在CT平掃中呈雙凸球鏡片形低密度影,周界光滑,邊緣可被增強,亦可呈等密度或高密度影(圖1,2)。強化CT掃描可減少漏診率。強化CT中慢性硬膜外血腫呈周邊高密度影,周邊強化除血腫部位硬膜本身強化外,還與硬膜外層表面形成富含血管的肉芽組織有關。血腫亦可有鈣化或骨化。絕大多數病人合併有顱骨骨折,其發生率要比急性硬膜外血腫更高文獻中報道合併顱骨骨折的發生率在75%~100%之間,平均為93%。

  3.MRI MRI診斷慢性硬膜外血腫更具有其特點,尤其是對小而薄的慢性硬膜外血腫發現率比CT要高。典型病例均表現為T1及T2像上均呈邊界銳利的梭形硬膜外高訊號區。

 本病如血腫持續增大,可引起腦疝、顱骨骨折等。

      如進行手術治療後,除一般顱腦損傷與開顱術後常易發生的併發症外,尤應注意:

     1.術後應嚴密觀察病情變化,發現複發性血腫及遲發性血腫,應及時處理。

     2.應妥善控制繼發性腦腫脹和腦水腫。

    3.重症患者可併發上消化道出血,術後早期應加以預防。

    4.長期昏迷患者易發生肺部感染、水電解質平衡紊亂、下丘腦功能紊亂、營養不良、褥瘡等,在加強護理措施的同時,應及時予以相應的處理。

     5.出院後應於1~3個月內進行隨訪調查,以瞭解手術效果和可能存在的顱內併發症

  1.對頭部受傷的病人要提高警惕,不管傷重傷輕,都要及時到醫院診治,一般作X線頭部攝片、CT檢查就可明確診斷。急性病情者應及時手術,清除血腫。

  2. 本病病人如果處理得當,不伴發嚴重併發症,預後均較好。本病為外傷性疾病,無預防措施,注意安全,避免外傷。

1宜吃止血的食物; 2宜吃降低顱內壓的食物; 3宜吃增強免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
荔枝 荔枝是具有止血的作用的食物,對硬膜外血脂的患者具有止血的作用,有利於血腫的吸收,有利於患者身體的恢復。 每天100-300克為宜。
紫菜 紫菜是含有大量的甘露醇的食物,具有降低顱內壓的作用,對患者有促進恢復的作用。 每天50-100克燉湯喝為宜。
烏魚湯 烏魚湯富含有大量的優質蛋白質營養物質,具有增強人體免疫力,提高抗病能力的作用,有利於患者身體的恢復。 每天200-300克燉湯喝為宜。

1忌吃活血的食物;如紅糖、紅棗; 2忌吃不容易消化的食物;如年糕、粽子、米粑; 3忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生薑。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
紅糖 紅糖是具有活血作用的食物,容易導致血腫患者出血加重,不利於患者身體的恢復。 宜吃止血的食物。
年糕 年糕是屬於比較難消化的食物,容易導致腹部脹滿,腸道蠕動減慢,不利於患者身體的恢復。 宜吃容易消化的食物。
花椒 花椒是屬於刺激性的食物,容易刺激導致充血水腫,加重出血,不利於患者身體的恢復。 宜才清淡的容易消化的食物。