本文主題:高度房室傳導阻滯專題 -- 高度房室傳導阻滯的原因 高度房室傳導阻滯的治療方案

高度房室傳導阻滯

  高度房室傳導阻滯(high-grade atrioventricular block)是指房室傳導比例超過2∶1的房室傳導阻滯,表現為3∶1、4∶1、5∶1等。阻滯部位可在房室結內、希氏束以及束支-浦氏系統。

  許多因素都能影響房室傳導系統,最常見的是傳導系統的纖維化和硬化及缺血性心臟病。


  高度房室傳導阻滯(high-grade atrioventricular block)是指房室傳導比例超過2∶1的房室傳導阻滯,表現為3∶1、4∶1、5∶1等。阻滯部位可在房室結內、希氏束以及束支-浦氏系統。

  1.高度房室傳導阻滯與完全性房室傳導阻滯的鑑別 高度房室傳導阻滯有心室奪獲,而三度房室傳導阻滯無心室奪獲。

  2.高度房室傳導阻滯伴超常傳導與不伴有超常傳導的鑑別 心室奪獲只發生於R-R間期的一定範圍內,如比這一範圍更短或更長時,則P波都不能下傳,此可定為高度房室傳導阻滯伴超常傳導。而高度房室傳導阻滯不伴超常傳匯出現的心室奪獲不受上述R-P間期一定範圍的限制。

  3.3∶1高度房室傳導阻滯與2∶1房室傳導阻滯或3∶2文氏型房室傳導阻滯,因隱匿性傳導所致的3∶1傳導的鑑別 2∶1房室傳導阻滯時,其第1個P波下傳,第2個P波在高位被阻滯,但卻在房室交接區內發生了前向性隱匿性傳導,使房室交接區上部產生新的延長的病理性不應期,使第3個P波本應下傳心室,但此時因受阻未能下傳,轉變成為3∶1房室傳導阻滯。又如3∶2文氏型房室傳導阻滯的第2個P波本應下傳,但是由於其以緩慢的速度傳入房室交接區未能下傳,形成了隱匿性傳導,在該處形成新的不應期,使第3個P波也未能傳入心室。同樣二度Ⅱ型3∶2房室傳導阻滯也可以3∶1 高度房室傳導阻滯形式出現。上述因隱匿性傳導所致3∶1傳導與真正的因阻滯性傳導中斷的3∶1高度房室傳導阻滯,在體表心電圖上是無法鑑別的。有人認為在同一心電圖上這種3∶1傳導較少發生,而大多為二度房室傳導阻滯,此3∶1傳導可能因隱匿性傳導所致。如二度阻滯後持續出現3∶1房室傳導阻滯,則應考慮由二度真正轉為3∶1高度房室傳導阻滯,是二度阻滯程度真正的加重。

  4.高度房室傳導阻滯伴隱匿性心室奪獲 在某一個P波後雖無有關的QRS-T波,但該P波至下一個逸搏間距(即逸搏前間歇)比同次心電圖上其他固定的逸搏前間歇要延長,因為該P波雖未能下傳心室,但在房室交接區形成了隱匿性傳導,使後者的逸搏起點節律發生順延或抑制作用,從而使下一次逸搏較其他逸搏出現延遲。

  5.高度房室傳導阻滯的心室奪獲伴時相性室內差異性傳導與高度房室傳導阻滯伴室性期前收縮的鑑別

  (1)前者的QRS波群與P波有關,而後者無關。

  (2)前者位於其前的逸搏間無固定的聯律間期,而後者有固定的聯律間期。

  (3)前者QRS波多呈右束支阻滯圖形並且易變性大,而室性期前收縮多表現為單相或雙相性QRS波,波形易變性小。

  (4)由於室性期前收縮在導致逸搏起搏點節律順延之前,還須在從期前收縮起搏點至逸搏起搏點之間要消耗一定時間以便傳導,所以高度房室傳導阻滯所伴室性期前收縮的後間歇,常較一個逸搏週期稍長,呈不完全代償間歇。但是如果室性期前收縮與室性逸搏同源,則可呈等周長代償間歇,奪獲後間歇常等於一個逸搏週期 (即等周長代償間歇)。但也可因奪獲心室的P-R間期延長,致使竇性QRS波後移,而奪獲後間歇(R-R時間)稍短於一個逸搏性週期,此為次等周長(期) 代償間歇。


  高度房室傳導阻滯患者的治療與三度房室傳導阻滯相同。必須及時積極處理。一方面積極尋找病因,並針對病因治療,如及時控制各種感染性疾病、糾正電解質紊亂、治療洋地黃藥物中毒、心肌炎、心肌病等原發病;另一方面針對房室傳導阻滯進行治療。

  一、藥物治療:

  應用提高心室率和促進傳導的藥物應用提高心室率藥物以改善血流動力學異常,防止阿-斯綜合徵的發生。對於症狀明顯或阻滯部位在房室結以下者,或阻滯部位雖在希氏束以上而心室率<45次/min者,可選用下列藥物:

  (1)阿托品:每4小時口服0、3mg,適用於房室束分支以上的阻滯,尤其是迷走神經張力增高者,必要時皮下注射0、3~1、0mg,每6~8小時1次,或靜脈滴注。

  (2)異丙腎上腺素:心率較慢者異丙腎上腺素5~10mg,每4~6小時舌下含服。預防或治療房室傳導阻滯引起的阿-斯綜合徵發作,宜用0、5%異丙腎上腺素溶液連續靜脈滴注,1~2μg/min。一般維持心率在60~70次/min。過量不僅不能明顯增加心率反而使傳導阻滯加重,而且還能導致快速性室性心律失常發生。如能加快心室率而又不引起室性期前收縮等副作用,可繼續短期應用數天。對心絞痛、急性心肌梗死患者慎用或禁用。阿托品與異丙腎上腺素對心率加快、心肌耗氧量增加與所用劑量呈正相關。阿托品可引起排尿困難、尿瀦留或躁動,加重青光眼;異丙腎上腺素可增加異位心律,甚至擴大梗死麵積,因此使用時應以達到適當的療效為止。

  (3)山莨菪鹼(654-2):10~20mg加入5%葡萄糖液20ml中靜脈推注,1~3次/d。

  (4)麻黃鹼:12、5~25mg/次,口服,3~4次/d。有高血壓、心絞痛等患者慎用。

  (5)氨茶鹼:有拮抗腺苷受體的作用,可逆轉腺苷對心臟的異常電生理效應,能提高高位起搏點的心率及改善心臟傳導。口服100mg,3~4次/d。必要時可靜脈滴注(250mg加入500ml5%葡萄糖液中緩慢靜滴,4h滴完,1次/d)。睡前可加服氨茶鹼緩釋片200mg。

  (6)腎上腺皮質激素:能消除房室傳導系統的水腫,有利於改善某些病因所致的房室傳導障礙。地塞米松(氟美鬆)5~10mg靜脈滴注,1~2次/d。可連續應用2~3天。

  (7)鹼性藥物(乳酸鈉或碳酸氫鈉):有改善心肌細胞應激性,促進傳導系統心肌細胞對擬交感神經藥物反應的作用。一般首選1mmol/L乳酸鈉,20~60ml靜脈滴注或靜脈注射。尤其適用於高血鉀或伴酸中毒時。

  二、人工心臟起搏治療:

  臨時起搏的適應證範圍較寬些,凡室率慢而影響血流動力學的二度至完全性房室傳導阻滯,尤其是房室束分支以下阻滯,發生在急性心肌炎、急性心肌梗死或心臟手術損傷時,均可用臨時起搏。平時無症狀的房室阻滯而需做手術或施行麻醉、冠狀動脈造影等,亦應用臨時起搏,以保證安全。無症狀的完全性房室傳導阻滯患者,如阻滯區在希氏束下(雙側束支水平),也應該是起搏器治療的物件。持續高度或完全性房室傳導阻滯患者如果有症狀,例如心、腦供血不足(暈厥)症狀、活動量受限或有過阿-斯綜合徵發作者,不論其阻滯的位置在何部位,均是起搏器治療的物件,可安裝永久性起搏器。安裝永久性心臟起搏器的適應證:

  (1)房室傳導阻滯安裝永久性起搏器的適應證:

  ①適應證:A、有症狀的先天性三度AVB;B、有症狀的獲得性三度AVB;C、有症狀的手術後永久性三度AVB;D、心房顫動伴三度AVB;E、有症狀的二度Ⅰ型、二度Ⅱ型AVB。

  ②相對適應證:A、獲得性無症狀的三度AVB;B、無症狀的手術後三度AVB;C、無症狀的二度Ⅱ型AVB。

  (2)急性心肌梗死後安裝永久性起搏器的適應證:

  ①適應證:A、永久性三度AVB;B、永久性二度Ⅱ型AVB;C、永久性有症狀的過緩性心律失常。

  ②相對適應證:A、新的束支阻滯伴暫時性三度AVB;B、新的雙束支阻滯。

  (3)慢性雙束支和三束支阻滯安裝永久性起搏器的適應證:

  ①適應證:A、束支阻滯伴有H-V明顯延長(>100ms)且有症狀者;B、心房起搏率<120次/min時出現希氏束遠端阻滯且有症狀者;C、雙束支阻滯伴有間歇性二度Ⅱ型或三度AVB且有症狀者。

  ②相對適應證:A、有症狀的束支阻滯但H-V正常者(<100ms);B、心房起搏頻率<130次/min時伴有希氏束遠端阻滯者。

  (4)病態竇房結綜合徵的適應證:

  ①適應證:

  A、有症狀的慢-快綜合徵;

  B、有症狀的竇性心動過緩,藥物無效者;

  C、有症狀的竇性停搏或竇房阻滯。

  ②相對適應證:症狀性SSS,但症狀與心律失常關係不明確者。

  (5)頸動脈過敏綜合徵永久性起搏的適應證:

  ①適應證:有反覆發作暈厥而頸動脈竇按摩心臟停搏≥3s。

  ②相對適應證:有反覆發作暈厥,但頸動脈竇按摩陰性者。


  1.房室傳導比例的特點

  (1)可以有各種房室傳導比例 一般均>2∶1。偶數比例(如4∶1,6∶1,8∶1)比奇數比例(如3∶1,5∶1)多見。

  (2)在出現心律失常時 診斷高度房室傳導阻滯的房室比例應為:①竇性心律時,房室傳導比例應大於2∶1;②房性心動過速時,房室傳導比例應在4∶1以上;③心房撲動時,房室傳導比例應在5∶1以上。

  (3)房室比例可固定或不固定 固定在6∶1以上者少見。

  (4)房室傳導比例易變 在2∶1房室傳導或3∶2 文氏型房室傳導阻滯,如出現隱匿性傳導,則可以3∶1高度房室傳導阻滯形式出現。它與因阻滯性的傳導中斷所致的真正的3∶1 高度房室傳導阻滯,在體表心電圖上是無法鑑別的。

  2.下傳的P-R間期

  可以正常,也可延長,但大多是固定的,也可不固定,此見於P波出現在相對不應期的不同階段(R-P間期長短不一)而使傳導延緩的程度有所不同,可使P-R間期不固定;伴有隱匿性傳導或超常傳導亦可不固定。此外,還可出現跨越性P波傳導,甚至也可見到相鄰的幾個下傳的 P-R間期逐漸延長,類似文氏現象。

  3.可不伴有或伴有逸搏、逸搏心律

  (1)不伴有逸搏 P波的數目恰為QRS波群數目的倍數,通常為3倍或4倍。

  (2)伴有逸搏 逸搏多為房室交接性的。室性逸搏少見。如為連續性的逸搏心律時,P波與逸搏無關,形成不完全性房室脫節,可出現心室奪獲或室性融合波。

  4.R-R間期

  幾乎總是不規則的,因為除了個別下傳搏動外,常發生交接性或室性逸搏。當有隱匿性傳導和(或)意外傳導(空隙現象、韋金斯基現象和超常傳導)參與時,R-R間期可意外的不規則。僅當房室傳導比例恆定,且無逸搏發生,R-R間期才是規則的。若不同的房室傳導比例交替出現(例如2∶1與4∶1交替),則出現成對搏動或偽二聯律。此外,室性期前收縮也使心室節律不齊。

  5.高度房室傳導阻滯的分型

  可根據阻滯部位分為兩型:①Ⅰ型 大多發生在房室結水平,少數在希氏束近端阻滯。②Ⅱ型 均在希氏束遠端和束支部位阻滯。


  高度房室傳導阻滯病人可因心室率過慢出現暈厥、阿-斯綜合徵、心臟性猝死、心力衰竭、腦栓塞等併發症。


  1.積極治療原發病,及時控制、消除原因和誘因是預防發生本病的關鍵。

  2.熟悉傳導系統的解剖和心臟手術時嚴密的心電圖監測可以減少本病的發生。

  3.對高度房室傳導阻滯的患者根據阻滯部位及心室率快慢而採取不同的措施。如心室率較緩慢,心率<40次/min,且QRS波寬大畸形者,房室阻滯部位在希氏束以下,對藥物反應差,需安置人工心臟起搏器,以防心腦綜合徵的發生。

  4.飲食有節,起居有常,情志舒暢,勞逸有度,避外邪。適當地參加體育鍛煉,以增強體質。


1.宜吃維生素C含量高的食物; 2.宜吃葉酸含量高的食物; 3.宜吃果糖含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
芒果 含有豐富的維生素C,具有很好的營養心臟的作用。 100g直接剝皮食用。
聖女果 含有豐富的維生素C以及果糖成分,能夠增加機體的免疫能力。 10-20枚,直接食用。
西紅柿 含有豐富的維生素C以及果糖成分,對於本病而言有至關重要的作用。 100g與雞蛋同炒食用。

1.忌吃酒精含量高的食物; 2.忌吃厚味的食物; 3.忌吃油膩的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
酒芯糖 含有酒精以及咖啡因,可通過影響睡眠質量來影響心臟功能。誘發房室傳導阻滯加重。 宜吃含有維生素c豐富的果汁。
肥牛肉 含有過飽和脂肪酸,不利於心血管疾病的患者食用。 宜吃精瘦肉。
臘肉 含有亞硝酸鹽,且鹽分含量高,有誘發高血壓發生的危險。 宜吃新鮮的豬肉。