本文主題:眼眶非霍奇金惡性淋巴瘤專題 -- 眼眶非霍奇金惡性淋巴瘤的原因 眼眶非霍奇金惡性淋巴瘤的治療方案

眼眶非霍奇金惡性淋巴瘤

  非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins malignant lymphoma)是一組惡性程度不等的淋巴細胞腫瘤。眼眶內缺乏淋巴組織,原發於眼眶的惡性淋巴瘤屬於腺外淋巴瘤,約佔腺外惡性淋巴瘤的3%。

  眼眶非霍奇金惡性淋巴腫瘤的分類雖然複雜,臨床表現卻較為一致。且多見於淚腺區,這是因正常淚腺內有淋巴組織存在的緣故。一側或兩側眼瞼腫脹、下垂,捫及無痛性硬性腫物。眼球突出,並向一側移位,球結膜水腫。因病變浸潤性增生,波及視神經和眼外肌,視力減退經常發生,眼球運動受限,甚者眼球固定。結膜下侵犯,可透過結膜看到粉色魚肉樣腫物。惡性程度較高的腫瘤發展較快,眼瞼浸潤變硬,遮住眼球,與眶內腫物連為一體。腫瘤發生的年齡和臨床表現與淋巴浸潤炎性假瘤頗為相似,尤其是需要與淚腺炎型假瘤進行鑑別診斷。眶內惡性淋巴瘤有時伴有其他部位淋巴結腫大,需全身詳細檢查。

  根據病史及臨床表現,並結合影像學檢查,診斷並不難,最後確診還要靠活體組織檢查。

  非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins malignant lymphoma)是一組惡性程度不等的淋巴細胞腫瘤。眼眶內缺乏淋巴組織,原發於眼眶的惡性淋巴瘤屬於腺外淋巴瘤,約佔腺外惡性淋巴瘤的3%。

  主要是和淚腺上皮性腫瘤鑑別,後者為多回聲或中高反射。但和淚腺炎性假瘤區別困難,必要時活檢證實診斷。最易和其混淆的是淋巴細胞性炎性假瘤,兩者在臨床和影像上均類似,僅淋巴瘤年齡偏大,最後鑑別需要病理證實。

    淚腺上皮性腫瘤:佔原發性卵巢腫瘤50%~70%,其惡性型別佔卵巢惡性腫瘤的85%~90%.腫瘤來源於卵巢表面的生髮上皮,具有分化為各種苗勒上皮的潛能。

  (一)治療

  若全身檢查不能顯示全身淋巴瘤、應作眼眶腫物活檢,以確定病變性質。通常切除性活檢應儘量切除足夠的腫瘤組織。如有必要,可行適當的免疫組織化學和電子顯微鏡檢查研究。手術者與病理學者密切配合,切下的組織分為新鮮狀態和浸泡甲醇兩部分。新鮮標本送作細胞標記研究,甲醇固定之標本作永久切片。若病變能完全切除而不損害重要結構時,可作完全切除而不是切除性活檢。

  若臨床檢查發現有眼眶外腫瘤的證據,應決定適當的活檢位置。如眼眶腫瘤於前方結膜下可見,或通過眼瞼可捫及,為活檢最佳選擇,越易接近之部位,越適合做活檢。

  若眼眶腫瘤患者有已知活檢證實的淋巴瘤病史,細針活檢或穿吸活檢顯示與已知的全身淋巴瘤相一致,宜制定非手術方案。

  良性反應性淋巴細胞增生患者可採用保護眼球的眼眶區域性放射治療。一般應用15~20Gy劑量可致此種腫瘤明顯緩解。大部分良性反應性淋巴細胞增生病例,腫物侷限眼前部淺表,常可手術完全切除。侷限於眼眶的非典型性淋巴細胞增生病例若全身檢查正常、可對患側眼眶區域性放療25~30Gy。明確診斷的眼眶惡性淋巴瘤病例,若全身詳細檢查沒有發現淋巴瘤,區域性應給予放射治療25~30Gy劑量。如有證據表明全身淋巴瘤與眼眶淋巴瘤相關,則最好給患者選擇適當的化學治療而不作放射治療。如眼眶病變對全身化療無反應,則作眼眶放射治療是合適的,治療後2~3月應複查,再作眼眶CT掃描以明確其對放射治療的反應。

  (二)預後

  大多數眼眶非霍奇金淋巴瘤患者經治療後除了一些放射治療後發生的放射性視網膜病變之外,一般視力預後良好。至於全身的預後主要取決於眼眶病變是區域性原發,還是全身淋巴瘤之一部分。淋巴性病變的組織學結果並不總是與全身病變的發展程度相關。有材料顯示那些被診為眼眶良性淋巴細胞反應性增生的患者5年內有15%~20%的機會同時發生或最終發展為全身性病變;那些被診為非典型淋巴增生性病變有29%~40%的機會發展為全身性淋巴瘤;那些診為惡性淋巴瘤的病變,5年內有60%以上的機會與全身性疾病相關。有全身淋巴瘤的患者,要經常給予適當的化學治療;全身性預後可因不同的病例而有相當大的差異。

  因此,對眼眶淋巴增生病變應長期隨訪,並在必要時重複活檢,因病變各型間有可能會發生轉變。有作者提出活檢最好作切開性活檢,並且認為應有最小的標本量。

  1.外周血象 早期患者血象多正常,繼發自身免疫性溶血或腫瘤累及骨髓可發生貧血、血小板減少及出血。9%~16%的患者可出現白血病轉化,常見於瀰漫型小淋巴細胞性淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤、淋巴母細胞性淋巴瘤及瀰漫型大細胞淋巴瘤等。

  2.生化檢查 可有血沉、血清乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白及鹼性磷酸酶升高,單克隆或多克隆免疫球蛋白升高,以上改變常可作為腫瘤負荷及病情檢測指標。

  3.血沉 血沉在活動期增快,緩解期正常,為測定緩解期和活動期較為簡單的方法。

  4.免疫學表型檢測 單克隆抗體免疫表型檢查可識別淋巴瘤細胞的細胞譜系及分化水平,用於診斷及分型常用的單克隆抗體標記物包括CD45(白細胞共同抗原)用於鑑定其白細胞來源;CDl9、CD20、CD22、CD45RA、CD5、CDl0、CD23、免疫球蛋白輕鏈κ及γ等用於鑑定B淋巴細胞表型;CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等鑑定T淋巴細胞表型;CD30和CD56分別用於識別間變性大細胞淋巴瘤及NK細胞淋巴瘤,CD34及TdT常見於淋巴母細胞淋巴瘤表型。

  5.遺傳學 90%的非霍奇金淋巴瘤存在非隨機性染色體核型異常,常見為染色體易位、部分缺失和擴增等。不同型別(entity)的非霍奇金淋巴瘤多有各自的細胞遺傳學特徵。非霍奇金淋巴瘤是發生於單一親本細胞的單克隆惡性增殖,瘤細胞的基因重排高度一致。IgH基因重排常作為B細胞淋巴瘤的基因標誌,TCR γ或β基因重排常作為T細胞淋巴瘤的基因標誌,陽性率均可達70%~80%。細胞遺傳學及基因標誌可用於非霍奇金淋巴瘤的診斷、分型及腫瘤微小病變的檢測。

  6.骨髓象 早期正常,晚期浸潤骨髓時骨髓象可發生變化,如找到淋巴瘤細胞,此時可稱為淋巴瘤白血病。

  7.病理學檢查 肉眼檢查淋巴樣腫瘤外觀為均質的黃色或粉紅色的腫塊,儘管內部小葉狀顯而易見,其邊界輪廓常常分明。顯微鏡下,這些腫瘤要區分為良性和惡性型別可能困難,因為它們代表細胞形態發展變化的連續譜。儘管某些腫瘤可明確診為良性反應性淋巴細胞增生,其他診為惡性淋巴瘤,但有部分處於過渡的稱為非典型性淋巴細胞增生的細胞形態。為了解決診斷問題,已提出良性反應性、非典型性淋巴增生及惡性淋巴瘤的診斷標準。

  反應性淋巴細胞增生:病變由瀰漫增生的淋巴細胞組成,與炎性假瘤相比,淋巴增生更顯著,淋巴樣濾泡更常見,病變以小而圓的成熟淋巴細胞為主,並有漿細胞等多形性排列為特徵。常見有活躍的有絲分裂的生髮中心。有一原始纖維基質伴有數個嗜酸性細胞和內皮細胞增生(圖1)。

  非典型淋巴細胞增生:代表介於反應性淋巴細胞增生和惡性淋巴瘤的中間過渡性病變。以淋巴細胞組成為特徵。淋巴細胞多呈瀰漫性增生,淋巴樣濾泡較少。病變主要由成熟細胞組成。與反應性淋巴增生不同之處是不成熟的淋巴細胞數量較多,並可見生髮中心外有核分裂像存在(圖2)。

  惡性淋巴瘤:由形態學上較單一的、不成熟的淋巴細胞或明顯異型性的淋巴細胞組成,以有較多、較大核分裂像的退行發育細胞、較多的多形核和常常並存核仁為特徵。淋巴濾泡缺乏或不明顯,內皮細胞增生也不明顯(圖3,4)。

  病理組織學上良性反應性淋巴增生顯示具有淋巴濾泡,伴有反應性生髮中心及包括淋巴細胞、組織細胞和漿細胞的多種細胞組成為特點;而惡性淋巴瘤則以淋巴樣浸潤性病變,細胞學上為單型性、非典型性細胞組成為特徵。根據病理學特徵將眼眶淋巴組織增生病分為炎性假瘤、反應性淋巴增生、不典型淋巴細胞增生及惡性淋巴瘤四類。通過病理組織學分類與免疫學分類的有機結合,可為臨床診治提供更為可靠的依據。病理學檢查是診斷MHL及病理型別的主要依據。

  1.超聲探查 由於淋巴瘤是由大量淋巴細胞組成,纖維組織間隔很少。A超顯示病變內呈低反射,聲衰減不明顯,邊界清楚。B超顯示病變呈不規則形、扁平形或橢圓形,邊界清楚,內回聲少,聲衰減輕(圖5,6,7)。一般CDI常發現病變內有較豐富的血流。

  2.CT掃描 多數腫瘤位於眼眶前部並累及包繞眼球、眼外肌或視神經,邊界不清楚,形狀不規則,增強明顯。很少出現骨破壞,但可充滿眼眶。

  3.MRI 淋巴瘤多位於淚腺、眼瞼,也可瀰漫侵及眶內軟組織。在MRI上TlWI多為中訊號,T2WI為高訊號,或中高異質訊號,增強明顯(圖8,9 )。由於病變呈浸潤性增生,可顯示包繞眼眶正常結構,甚至充滿眼眶。

       1.區域性壓迫併發眼球突出,眼球運動受限,眼球移位;壓迫神經和眼外肌,引起視力減退。
  2.鼻咽部浸潤,引起咽痛、鼻塞、扁桃體腫大等合併症。
  3.淋巴瘤亦常侵犯肝脾,表現為肝脾腫大和黃疸。
  4.骨骼、中樞神經系統、甲狀腺、肺、乳腺、腎臟等均可受累,產生相應的症狀。

       由於淋巴瘤病人的病因尚不十分明確,所以缺少有針對性的預防措施,一般預防方法包括:
  (1)儘可能減少感染,避免接觸放射線和其他有毒物質,尤其是對免疫功能有抑制作用的藥物;
  (2)適當鍛鍊,增強體質,提高自身的抗病能力。
  (3)注意飲食規律,避免油炸煎烤類食物,避免抽菸喝酒等不良飲食生活習慣,以免影響機體的抵抗力,導致基因突變。

1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃消腫止痛的食物; 3宜吃富含優質蛋白質的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 檸檬富含有維生素C、具有抗菌消炎清熱解毒的作用,對淋巴結炎具有一定的治療的作用,利於患者的恢復。 每天泡水喝300-500毫升為宜。
荔枝 荔枝是具有消腫止痛的作用的,對淋巴結炎引起的疼痛具有一定的緩解的作用,有利於患者的恢復。 每天100-200克為宜。
牛奶 牛奶富含優質蛋白質營養物質,以及人體必需的多種礦物質元素,具有增強免疫力,提高抗病能力的作用。 每天200-500毫升為宜。熱飲為佳

1忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、生薑、花椒; 2忌吃油炸的食物;如薯條、麻花; 3忌吃容易產氣的食物;如紅薯、洋蔥、芋頭。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒是屬於辛辣刺激的食物,容易刺激神經血管,導致水腫、充血,不利於患者身體的恢復。 宜吃清淡的食物。
麻花 麻花是屬於油炸的食物,容易導致上火,免疫力下降,加重淋巴結炎感染,加重症狀,不利於恢復。 宜吃清淡容易下火的食物。
芋頭 芋頭是屬於容易產氣的食物,容易導致腹部脹氣,脹滿,導致不適。 宜吃不產氣的食物。