本文主題:腦結核瘤專題 -- 腦結核瘤的原因 腦結核瘤的治療方案

腦結核瘤

  腦結核瘤即顱內結核性肉芽腫,是腦實質或腦膜的一種局灶性結核,多數由身體其他部位的結核病灶播散到顱內形成的肉芽腫性病變,少數為彌散性結核性腦膜炎殘留感染所致。腦結核瘤的發病率為1.4%。可發生於顱內任何部位,位於幕下較幕上者多,多發生於兒童和青少年。近年來,由於生活水平的提高和抗結核藥物的應用,腦結核瘤的發病率呈下降趨勢。

  (一)發病原因

  腦結核瘤多繼發於身體其他部位的結核病灶,尤其常見於肺結核。

  (二)發病機制

  原發性結核發生血行播散停止後,在中樞神經系統內可有許多結核菌存留,一旦細胞介導的免疫發生變化,結核菌即可形成小結節,這些結節並不擴散破入蛛網膜下腔,故不形成腦膜炎,而是在腦實質內發展,形成外圍有致密纖維的大小不等的結核球,一般直徑小於1cm。這些結核球呈黃白色或灰黃色,與周圍腦組織分界清楚,中心為乾酪樣壞死組織或肉芽組織,機體防禦能力強者可完全形成鈣化。極少中心液化形成單純性膿腫。腦膜上的結核結節可擴大形成扁平狀結核球。

  病灶以單發者多見,可發生於顱內任何部位,幕下以小腦半球為主,小兒患者多見;幕上則以額、頂葉多見,其他腦實質內少見,如腦幹、胼胝體、松果體,亦可見於腦室內和腦池內,如鞍區、枕大池、橋小腦角,尚可見於腦膜。多發者可同時彙集在同一腦葉內或同時在左右大腦半球及幕下,有時可成堆侷限在腦表面。結核球病變區常有腦膜粘連,特別是顱後窩更多見,有人統計高達80%。結核球在腦內多位於腦表層,也可位於腦深部,其包膜較硬,與周圍界限清楚,周圍的腦組織有水腫,血供少。

  腦結核瘤即顱內結核性肉芽腫,是腦實質或腦膜的一種局灶性結核,多數由身體其他部位的結核病灶播散到顱內形成的肉芽腫性病變,少數為彌散性結核性腦膜炎殘留感染所致。腦結核瘤的發病率為1.4%。可發生於顱內任何部位,位於幕下較幕上者多,多發生於兒童和青少年。近年來,由於生活水平的提高和抗結核藥物的應用,腦結核瘤的發病率呈下降趨勢。

  腦結核瘤應與顱內其他感染性疾病和顱內其他佔位性病變相鑑別。結核性腦膿腫,即使通過CT和MRI檢查,也不能與其他細菌性腦膿腫相鑑別。

     結核球是成人繼發性肺結核的一種型別,它是一種有纖維包膜的圓形或橢圓形的乾酪病灶,直徑在1.5釐米以上。一般無症狀。它的體積可以在很長時間內沒有變化,機體抵抗力低下時也可以播散形成播散型肺結核或液化咳出形成空洞。

  (一)治療

  過去腦結核瘤不論是診斷還是治療都相當困難,20世紀70年代以後發明了先進的CT和MRI裝置,以及有了容易透過血-腦脊液屏障的抗結核藥物,如利福平、乙胺丁醇等,腦結核瘤的診斷與治療才有了突破。通過這些抗結核藥物和對症治療,在治療過程中,隨時採用CT或MRI複查,不少病人採用藥物治療獲得成功,而外科治療組的功能恢復不如藥物治療組,因此,目前對結核球的治療原則,多主張先採用藥物治療4~8周,再通過CT或MRI複查,若症狀不改善,結核球不縮小,再考慮手術切除。

  1.藥物治療 抗結核藥物的選擇原則與結核性腦膜炎相同,即異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈黴素聯合應用,多能獲得理想的療效。

  (1)異煙肼:成人量300~400mg/d,重症可加到600~900mg/d,兒童一般按10~15mg/(kg·d),重症20~25mg/(kg·d)。服用方式一頓口服,重症者可肌注或5%異煙肼靜脈滴入或推注,成人量為600mg/d加入 5%葡萄糖液20~40ml靜脈推注。重症亦可作鞘內注射,成人量為100mg/d,每週3~6次。一般異煙肼用量開始以300mg/d為宜。如大劑量應用,1周後也要改為維持量,否則,副作用明顯增加,為了預防周圍神經併發症,一般在用藥期間時服用維生素B6 10~20mg/次,3次/d,並同時服用煙酸50~100mg/次,3次/d,飯後服。

  (2)利福平:成人量900mg/d,兒童量15mg/(kg·d)。此藥殺菌能力強,經腸道吸收,治療初期與異煙肼合用,但二者合用時對肝臟損害較大,須注意檢查肝功能,一旦有肝功能異常,即須減量應用。

  (3)乙胺丁醇:成人量15~25mg/(kg·d),兒童量15mg/(kg·d),此藥主要作用是防止結核菌發生抗藥性,故絕不要單獨使用,此藥惟一毒性作用為併發球后視神經炎,引起視力減退,一般不用於13歲以下小兒。

  (4)鏈黴素:成人量1g/d,小兒量20~30mg/(kg·d),分2次應用,開始每天注射,2個月後改為隔天1g或每次2g肌注,療程不少於6個月。適用於腦結核瘤急性炎症反應期,用藥期間要密切觀察毒性反應,如出現耳鳴、聽力下降,須停用。

  常規治療方案:以異煙肼為主,聯合鏈黴素、利福平或乙胺丁醇,或異煙肼、利福平和乙胺丁醇三聯療法,如經治療後症狀好轉,3個月後可改為異煙肼和乙胺丁醇二聯療法,總療程為1.5~2年。二線抗結核藥物有吡嗪醯胺、對氨基水楊酸、乙硫異煙胺、環絲氨酸、卡那黴素、丁胺卡那黴素(阿米卡星)等。由於抗結核治療的耐藥情況有逐漸增加的趨勢,因而採用3~4個一線藥物聯用,或一、二線藥物合用。

  (5)腎上腺皮質類固醇激素:有減輕腦水腫、抗炎、溶解滲出物等作用,一般與抗結核藥同時應用,成人15~40mg/d,兒童1~2mg/(kg·d),也可應用地塞米松等。

  在治療過程中,個別病例在症狀改善的同時,反而出現病變體積增大,並伴有表淺淋巴結增大,稱為“反常性膨脹”,可能是免疫功能異常及腎上腺皮質激素調理了結核桿菌的敏感性,以及在治療過程中,肽聚糖和黏肽、異物蛋白等自結核桿菌細胞膜壁上釋放,從而引起顱內病灶和體表淋巴結膨脹。出現這種情況時治療方案可以不變,只需停用激素,但有時這種情況可持續1年左右。

  2.外科治療 包括開顱病灶切除術、立體定向活檢術和腦室分流術。

  (1)開顱病灶切除術:

  ①指徵:

  A.經CT或MRI檢查示結核球過大,且已成熟,藥物治療效果不佳者。

  B.經4~8周的藥物治療,做CT或MRI掃描不見縮小,症狀依舊者。

  C.顱內壓顯著增高,視力減退明顯,有生命威脅者。

  ②術前準備:病情允許可先進行抗結核治療2周,以減少術後併發結核性腦膜炎的機會。

  ③手術方法:力爭完整切除,以免分塊切除引起結核桿菌擴散,導致併發結核性腦膜炎;對多髮結核球者,可選擇只切除引起顱內壓增高者,對重要功能區可僅做活檢,殘餘病變採用藥物治療。術中病巢部位可用鏈黴素0.5mg/ml沖洗。

  (2)立體定向手術:CT或MRI定向,通過活檢,可排除誤診,明確診斷,及時治療,故對診斷不明確或經4~8周治療無效者皆可採用。但活檢可能帶來一些併發症,故須結合病人情況和醫院條件決定。

  (3)腦室-腹腔分流術:對腦結核瘤同時又併發腦積水者,在治療腦結核瘤的同時,行分流手術,以緩解顱內壓增高。

  (二)預後

  現代技術的發展,腦結核瘤經抗結核藥物治療大多數可治癒,尤其對位於腦功能區和腦幹部位者藥物治療更為重要。不論哪種手術,術後抗結核藥物治療同樣重要,因此,無論藥物治療還是手術治療,都必須繼續抗結核藥物治療,在總的療程結束後,採用CT或MRI檢查,隨訪6個月,複查病人是否有復發現象。

  實驗室檢查

  部分患者紅細胞沉降率加快。腦脊液檢查壓力可有不同程度升高,其他指標多正常或輕微改變。結核菌素試驗陰性並不能排除結核球,只表明其可能性小。

  影像學檢查

  1.CT檢查 結核球的分期及結果如下:

  (1)早期(炎症反應期):膠原纖維少,呈等密度,不顯示腫塊,周圍為低密度腦水腫,在額葉呈“漏斗狀”,在顳枕頂區呈“三手指狀”,強化不均勻。

  (2)中期(炎症消退期):膠原組織增殖,內含乾酪樣物質,呈小盤狀高密度,周圍是低密度腦水腫,呈明顯環狀強化。

  (3)晚期(結核球鈣化結節期):病變呈圓形或卵圓形,平掃為高密度影,無腦水腫;增強後呈現“靶徵”,即環形強化包繞著中心結節狀鈣化或增強的病灶,這是典型的結核球的表現。

  (4)硬腦膜結核球可導致顱骨過度骨化,與腦膜瘤相似。

  (5)結核性腦膿腫,中心區表現為典型的低密度區。見圖1,2。

  2.MRI掃描 結核球在T1加權像上為低或略低訊號,在T2加權像上大多訊號不均勻,表現為低、等或略高訊號。結核球中心乾酪樣壞死在T2加權像上呈高訊號,也可呈模糊不清的同心圓狀分層像,周圍包膜呈低訊號,並有高訊號的水腫帶環繞。這種有水腫帶包繞者,表明結核球尚未成熟。MRI比CT掃描更能顯示病變的範圍。腦幹的結核球與神經膠質瘤兩者在MRI都表現長T1和短T2,同樣,病灶周圍水腫在T2加權像上均高訊號,因此,兩者在MRI影象上不易鑑別。

  腦積水是腦結核瘤最常見的併發症,它可以是並存的結核性腦膜炎或腦結核瘤梗阻腦室系統所引起,在治療腦結核瘤的同時對腦積水應同時行腦室腹腔分流術以緩解顱內壓增高。伴骨與關節結核,胸壁與頸淋巴結核慢性膿瘻等表現或結核性腦膜炎表現。 顱內壓增高徵象及小腦功能失調症狀:病人有頭痛,嘔吐及視乳頭水腫,侷限性腦損害症狀,眼震、肢體共濟失調等表現。

  預防常識:

  腦結核瘤是一種繼發於身體其他部位結核病的顱內肉芽腫,結核病俗稱“肺癆”,是一種主要經呼吸道傳染的疾病。治療以預防為主,防止接觸傳染源。出生後接種疫苗,即可獲後天免疫力。病人如出現貧血、盜汗、消瘦、乏力、低熱等結核徵象,及時找醫師診斷治療,並自我隔離,以免感染傳播,同時按醫囑使用抗結核藥治療。患有結核病,同時出現顱內高壓症狀和腦損害症狀,則找專科醫師檢查,一般做頭顱CT掃描或MRI檢查,即可診斷,本病全身型者,先抗結核治療,按醫囑使用抗結核藥;侷限型者,手術治療為主,預後良好。

1.食物多樣化,保證營養均衡。雞鴨魚肉五穀雜糧蔬果都要吃。每一種營養素都需要在營養均衡基礎上才能有效被身體吸收。 2.多吃富含鐵的的食物,促進造血。 3.多吃富含鈣的食物,鈣促進鐵的吸收。 4.多吃富含維生素C的食物,維生素C促進礦物質吸收。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
動物內臟 富含鐵,吸收率高。 與富含維生素C的蔬菜混炒,促進營養吸收。
動物血 富含鐵。 水煮,可以放適量蔬菜一起烹飪。
瘦肉 含鐵比較高。 急火快炒,可以配木耳青椒一起混炒。
蛋黃 含有磷、鐵等微量元素,還有A、B和D等多種維生素。 水煮,避免空腹吃。
含有鈣、磷、鋅、鐵等多種礦物質、氨基酸、維生素等營養素。 白灼、油燜均可。
奶及奶製品 補鈣好食品。 早餐餐後食用,晚睡前喝。
紫菜 富含膽鹼和鈣、鐵、能增強記憶、改善缺鐵性貧血貧血。 可以跟雞蛋、瘦肉和番茄煮湯喝。
大豆及其製品 富含優質蛋白和鈣。 可以和西紅柿混煮。
黑木耳 含蛋白質、脂肪、多糖和鈣、磷、鐵等元素以及多種維生素 可以跟瘦肉、動物內臟、青椒一起混炒,青椒富含維生素C,促進礦物質吸收。
紅棗 富含鈣、鐵、蛋白質等。 當歸紅棗粥。

茶和咖啡中的多酚類物質會抑制鐵的吸收,儘量少喝茶和咖啡。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
含有鞣酸,會阻礙礦物質的吸收。 白開水是最好的飲料,儘量喝白開水。茶可以偶爾喝,餐後1小時之後再飲用。
咖啡 含有多酚,影響礦物質吸收。 可以偶爾餐後1小時之後適量飲用。
煎炸類食品 垃圾食品,不利於腸胃消化吸收功能。 食品最好以蒸煮燉為主。
肥膩食物 增加腸胃及肝臟負擔。 清淡飲食為主。
冷凍食物 對腸胃刺激,經常吃會影響腸胃健康,從而影響對食物的消化吸收功能。 食物食用溫度最好不要低於皮表溫度。