本文主題:睪丸鞘膜積液專題 -- 睪丸鞘膜積液的原因 睪丸鞘膜積液的治療方案

睪丸鞘膜積液

       嬰幼兒睪丸鞘膜積液是由於腹鞘膜突在出生前後未能閉合而形成的一個鞘膜腔,它導致液體的積聚、擴張而形成梨形的腔囊。部分先天性鞘膜積液患者因鞘膜腔與腹膜腔有相通的管道而形成交通型的鞘膜積液,表現為液體能隨體位的改變從鞘膜腔來回流動,臨床常出現陰囊時大時小的變化。

  長期的慢性鞘膜積液因張力大而對睪丸的血供和溫度調節產生不利的影響,嚴重的可能引起睪丸萎縮,如果積液嚴重,影響雙側睪丸,很可能影響孩子將來的生育能力。對於小兒鞘膜積液,應該早一點採用保守(非手術)療法,進行徹底的治療。採用我們獨創的中藥"薰洗熱敷"療法治療。療效神奇,安全,無痛,無毒副作用。是嬰幼兒鞘膜積液治療的最佳首選療法。

  因此,根據患兒的具體情況,及時採取安全有效的方法治療,是避免後遺症發生的關鍵。

  據國內報告,鞘膜積液佔全部住院病人的1%,泌尿門診就診率的7%;在熱帶地區,其發病率明顯增高,佔全部男性住院病人的7.5%~10%。但由於鞘膜積液症狀隱匿,只有在體積大、症狀重或繼發感染時方始就醫,故其實際發病率遠較統計數字為高。以左側發病為多,但也可雙側發病,其發病率為4%~8%。


    西醫病因:

     (1)原發性鞘膜積液的病因還不很清楚,有的學者認為是先天性鞘膜組織發育異常所致。鞘膜的淋巴系統發育較晚,在鞘膜的淋巴組織尚未發育完善前腹膜鞘狀突過早閉合,鞘膜囊分泌的液體不能完全吸收,即積聚於鞘膜囊內,形成先天性鞘膜積液。待淋巴系統發育完善後多能自行吸收。原發性鞘膜積液在騎士、木工等人群發病率較高,病理檢查常顯示部分鞘膜增厚,有慢性炎性反應,故多數學者認為由慢性炎症引起。

   (2)繼發性鞘膜積液為其它病變引起,常見的有: 1)感染為最常見的病因。常為結核桿菌、淋病雙球菌及各種非特異性細菌如大腸桿菌、葡萄球茵、鏈球菌等引起的急慢性附睪炎、睪丸炎、精索炎、鞘膜炎等。腮腺炎病毒感染也可引起。熱帶地區流行的絲蟲病或血吸蟲病等寄生蟲感染也可損害鞘膜、精索、陰囊的淋巴迴流而導致鞘膜積液。 2)損傷亦為繼發性鞘膜積液的常見病因,國外學者報告,6%的鞘膜積液病人有陰囊踢傷、打傷、摔傷及牽拉病史。腹部、腹股溝、陰囊內的外科手術操作為近年認識到的病因之一。 3)腫瘤睪丸、附睪、鞘膜、精索等部位的癌腫可侵及鞘膜,使其分泌、滲出增多或阻塞淋巴系統而出現鞘膜積液。睪丸腫瘤發生鞘膜積液率為2%~5%。 4)某些全身性疾病如心臟、腎功能衰竭、肝臟疾病等造成水、鈉瀦留、迴圈淤滯、淋巴迴流受阻等也可發生鞘膜積液,多伴有全身組織水腫或腹水。

       中醫病機:

  1.感受寒溼久坐溼地,或冒雨雪,或寒冬涉水,感受寒溼之邪;或為痰溼體質,復感寒溼之邪,以致寒溼凝滯,結於睪丸而成。 2.先天不足素體稟賦不足,腎氣虧虛,氣化失司,水液不歸正化,聚於睪丸,而成水疝。 3,脾虛不運素體脾陽虛弱,又感水溼之邪;或飲食不節,損傷脾胃,致使脾虛無力運化水溼,水溼停聚,結於睪丸而成水疝。 4.肝氣失疏情志抑鬱,肝失條達,肝經氣滯,疏洩失職,復感寒溼,氣滯則水溼內停,下注睪丸而發本病。 5.外傷、染蟲睪丸外傷、絲蟲感染使血瘀絡阻,脈絡不通,水液不能正常執行,停聚於前陰而發本病。

       病理:

  原發性非感染性鞘膜積液為滲出液,呈淡黃色,清亮透明,似血清。液體量從數毫升至數百毫升不等。比重為1.010~1.026,總蛋白含量少於血清,為3%~6%,白蛋白和 β球蛋白比值較高。液體含有微量電解質、膽固醇、纖維蛋白原及少數淋巴細胞、多形核細胞、上皮細胞,並偶有精細胞發現。細菌培養陰性。囊壁很薄,自然退縮後僅有3mm~4mm,內面呈灰黃色,有光澤,光滑而溼潤。組織學表現似正常鞘膜,被覆扁平上皮細胞或較低的立方形細胞,其下有少量血管和散在的彈力纖維。有些病人的鞘膜壁上可有纖維斑塊,甚至完全鈣化。慢性感染性鞘膜積液的囊壁可厚達0.5cm~2cm,甚至達3cm。囊壁內面一般光滑、柔軟,也有的很粗糙,高低不平呈結節狀或乳頭狀隆起,襯附一層壞死組織。積液呈淡黃色清亮透明似血清樣,也可呈濃性混濁。急性感染性鞘膜積液的液體混濁,含有大量的膿細胞、紅細胞、淋巴細胞和纖維素,嚴重時可呈膿性,細菌培養陽性,如有出血則液體可為棕色。此時透光度減弱或不再透光。鞘膜囊內面粗糙,色失澤,附有碎屑和壞死物質。囊壁因急性炎症反應而增厚。急性感染多直接來源於附睪、睪丸或精索的炎症。原發症控制後鞘膜多逐漸變厚,成為慢性症狀性鞘膜積液。原發性鞘膜積液繼發感染後也出現類似過程。血絲蟲病引起的鞘膜積液為乳糜性,液內可找到微絲蚴。血吸蟲病引起者則在鞘膜囊壁和液內可有蟲卵沉著。部分鞘膜積液病人可因積液使囊內壓力增高、增厚的鞘膜阻礙睪丸的血液供應或影響了睪丸溫度的調節而導致睪丸萎縮。雙側或嚴重的鞘膜積液可降低睪丸機能,引起男性不育症。附睪亦多有改變,表現為腫大、質硬、結節、萎縮或有急慢性炎性反應。



       嬰幼兒睪丸鞘膜積液是由於腹鞘膜突在出生前後未能閉合而形成的一個鞘膜腔,它導致液體的積聚、擴張而形成梨形的腔囊。部分先天性鞘膜積液患者因鞘膜腔與腹膜腔有相通的管道而形成交通型的鞘膜積液,表現為液體能隨體位的改變從鞘膜腔來回流動,臨床常出現陰囊時大時小的變化。

  長期的慢性鞘膜積液因張力大而對睪丸的血供和溫度調節產生不利的影響,嚴重的可能引起睪丸萎縮,如果積液嚴重,影響雙側睪丸,很可能影響孩子將來的生育能力。對於小兒鞘膜積液,應該早一點採用保守(非手術)療法,進行徹底的治療。採用我們獨創的中藥"薰洗熱敷"療法治療。療效神奇,安全,無痛,無毒副作用。是嬰幼兒鞘膜積液治療的最佳首選療法。

  因此,根據患兒的具體情況,及時採取安全有效的方法治療,是避免後遺症發生的關鍵。

  據國內報告,鞘膜積液佔全部住院病人的1%,泌尿門診就診率的7%;在熱帶地區,其發病率明顯增高,佔全部男性住院病人的7.5%~10%。但由於鞘膜積液症狀隱匿,只有在體積大、症狀重或繼發感染時方始就醫,故其實際發病率遠較統計數字為高。以左側發病為多,但也可雙側發病,其發病率為4%~8%。


    中醫診斷:

      (一)分清寒熱虛實水疝,以寒溼之邪侵犯足厥陰肝經致病者居多,故寒證、實證常見,但後期則可出現本虛標實、虛實夾雜、虛證及熱證。寒者,以寒溼之邪滯於肝脈而致陰囊墜脹,腰部發冷為特徵;熱者,溼熱下注肝經而致,以發熱,陰囊、睪丸腫痛為特徵;虛者,因腎陽不足,脾虛失運,以畏寒,面色萎黃,倦怠,陰囊增大,狀如水晶為主證;實者,因睪丸外傷、絲蟲感染,腫瘤壓迫,慢性炎症等導致氣滯血瘀,水溼下注,聚而不散,常見陰囊腫大,皮色青紫,觸壓痛,積液呈米泔水樣,舌質紫暗,脈澀等症。

  (二)洞察疾病轉歸在辨寒、熱、虛、實的同時,洞察疾病轉歸。如水溼下注疝,鬱久化熱,可轉為溼熱疝;溼熱疝反覆發作亦可發展成為血瘀疝。要把握疾病的發展變化,不失時機地辨證論治。

  (一)水溼內結證

  1.臨床表現:陰囊逐漸腫大,狀如水晶,不紅不熱,觸之有囊性感,或伴情志不舒、陰囊隱痛,痛無定處。舌淡苔薄白,脈弦緩。

  2.證候分析:長期情志不舒,肝氣鬱結,疏洩失職,水溼內結,下注陰囊,故見陰囊逐漸腫大,狀如水晶,觸之囊性感,陰囊隱痛無定處,舌淡苔薄白,脈弦緩均為肝氣鬱結之象。

  (二)寒溼內結證

  1.臨床表現:陰囊腫脹,墜感明顯,或下腹部不適、活動不便,陰莖隱縮,或陰部寒冷,身重而冷。舌淡苔白,脈沉滑。

  2.證候分析:外感寒溼或寒溼內生,結於陰囊,則見陰囊腫脹,墜感明顯,影響活動;寒主收引,故見陰莖隱痛;寒溼為陰邪,易傷陽氣,故見陰部寒冷或身重而冷。舌淡苔白,脈沉滑均為寒溼內結之象。

  (三)溼熱蘊結證

  1.臨床表現:陰囊單側腫大,皮膚色紅,灼熱,潮溼,睪丸腫痛,或伴全身發熱,小便短赤。舌紅苔黃厚,脈弦數。

  2.證候分析感受溼熱之邪,或寒溼鬱久化熱,蘊結睪丸,則見陰囊單側腫大,潮溼灼熱,睪丸腫痛,甚至引起全身發熱;小便短赤,舌紅苔黃厚,脈弦數均為溼熱蘊結之象。

  (四)腎虛水滯證

  1.臨床表現:陰囊腫脹,日久不消,陰囊及小腹冷痛,伴腰痠膝軟,溲清便搪,舌淡,苔白,脈弱無力。

  2.證候分析:素體腎虛,或久病傷腎,氣化不行,水溼下注陰囊,故見陰囊腫脹,日久不消;腎氣不足,溫煦無力,則陰囊及小腹冷痛;腰痠膝軟,溲清便溏,舌淡苔白,脈弱無力均為腎虛之象。

  (五)蟲積阻絡證

  1.臨床表現:有絲蟲病感染史,或見下肢象皮腫,陰囊腫大,皮膚增厚,表面粗糙,失去彈性及收縮力,積液呈米泔水樣,面脣部有蟲斑,舌淡體胖,苔白稍膩,脈沉滑。

  2.證候分析:感染絲蟲,阻滯肝經脈絡,津液流行受阻,故見陰囊腫大;皮膚得不到濡養,故見皮膚增厚,表面粗糙,失去彈性與收縮力;精濁不分而外溢,故見積液呈米泔水樣;面脣部蟲斑,舌淡體胖,苔白稍膩,脈沉滑皆為蟲積阻絡之象。

      西醫鑑別診斷:

      本病主要應與睪丸鞘膜積血及積糜、精索鞘膜積液、先天性鞘膜積液、嬰兒型鞘膜積液、腹股溝斜疝、精液囊腫、睪丸腫瘤、睪丸梅毒、陰囊血腫和陰囊皮膚水腫相鑑別。

  (一)睪丸鞘膜積血、鞘膜積糜有睪丸鞘膜積液一般表現為不透光。鞘膜積血常有急性損傷史,陰囊皮膚可出現瘀斑,區域性疼痛嚴重。鞘膜積糜常有陰囊皮膚增厚,表面粗糙,無彈性及收縮力,陰囊增大,腹股溝淋巴結腫大壓痛,穿刺檢查乳糜積液呈乳白色,常可找到微絲蚴。

  (二)精索鞘膜積液體積較小,可為多囊性,沿精索的走行生長,其下方可觸知正常的睪丸及附睪。下牽睪丸或精索時,腫塊隨之下移。

  (三)先次性鞘膜積液亦稱交通性鞘膜積液,由腹股溝管伸入陰囊所致。積液量可隨體位改變而變化,平臥時或擠壓積液處,積液量可不斷減少乃至消失,俟直立後,積液量又可逐漸增多。

  (四)嬰兒型鞘膜積液陰囊內囊性腫塊,呈梨形,在腹股溝處逐漸變細,睪丸、附睪、精索均不易觸及。外環口因積液壓迫而擴大,不與腹腔相通,積液量與體位無關。

  (五)腹股溝斜疝有陰囊內腫物,但平臥位腫塊可還納,透光試驗陰性,咳嗽時有衝擊感。叩診鼓音,偶可聞及腸鳴音,能捫清睪丸及附睪,腫塊上方們不清精索,腹股溝皮下環增大鬆弛。

  (六)精液囊腫陰囊內有囊性腫物,常位於睪丸後上方,與附睪上極相連,一般體積較小,睪丸可清楚捫及。穿刺囊腫液呈乳白色,鏡檢內含有精子。

  (七)睪丸腫瘤睪丸瀰漫性增大,形態可異常,觸之實性感、沉重感,質地堅硬,無彈性,透光試驗陰性,查血清AFP、HCG常增高。

  (八)睪丸梅毒也有陰囊內腫塊,但睪丸腫大並有結節,質硬、無感覺,梅毒血清試驗陽性,有冶遊史。

  (九)陰囊血腫有明顯外傷史,腫物迅速形成,全陰囊增大,陰囊皮膚有瘀血斑,張力大,壓痛明顯。

  (十)陰囊皮膚水腫多重病臥床,陰囊呈瀰漫性腫大,液體積在陰囊皮膚、皮下,睪丸、附睪正常,多有腹水及下肢水腫。


  鞘膜積液治療原則是對體積較小,張力不高,且無症狀的囊腫無須急於手術。尤其是1歲以內的嬰幼兒,尚有自行消退的可能。但對體積較大,張力很高,因可影響睪丸血液迴圈,導致睪丸萎縮,故應及時手術治療。目前治療鞘膜積液的方法主要有如下兩種。

  1.硬化療法:早在18世紀,Guy應用布林得葡萄酒首次注射治療鞘膜積液。此後,陸續有奎寧、尿素、魚肝油酸鈉等藥物注射治療鞘膜積液的報告,直到1933年Kilbotlrne及Murray報告他們應用硬化劑治療鞘膜積液的經驗後,臨床上才開始廣泛應用。1975年Maloney對手術與硬化療法治療鞘膜積液作了前瞻性對比研究,結果發現硬化療法明顯優於手術方法。1985年Baker首次應用四環素液作硬化劑治療鞘膜積液,取得了顯著療效,其副作用少,隨訪無復發。1988年Levine對25例積液量在20~780ml的睪丸鞘膜積液病人,應用四環素硬化治療,成功率為93%,其中一次成功率達75%,個別病人需要治療2~3次。1989年李磊報告41例應用四環素硬化治療的鞘膜積液病人,成功率達97.6%,無併發症,認為這是一種安全、有效的手術替代療法。

  一般認為積液量大於500ml或疑有睪丸腫瘤者不適合硬化療法。交通性鞘膜積液切忌應用此法,以免四環素溶液流入腹腔而出現嚴重併發症。

  四環素治療鞘膜積液的效果,可能是由於溶液pH低,引起明顯的細胞反應,導致纖維增生及鞘膜粘連所致。這些組織反應對尚在發育中的小兒睪丸,是否會造成遠期損傷尚不清楚。且小兒鞘膜積液鞘狀突管多未閉塞,單純穿刺排液注藥硬化治療,難以達到治癒目的。1995年阮元峰報告3例鞘膜內注射四環素致小兒睪丸壞死的病人,應引起警惕。

  2.手術治療:若囊腫大、張力高,有可能影響睪丸血運和睪丸發育者可行手術治療。手術是治療鞘膜積液的主要方法,術中要開啟鞘膜囊,並將鞘膜翻轉。對於交通性鞘膜積液,尚應高位結紮鞘狀突。術中應仔細止血,並置橡皮膜引流,以防陰囊血腫形成。

  術後復發問題:鞘膜積液經手術治療很少有得發的。我們分析了睪丸鞘膜積液術後復發的病例。認為復發的原因主要是把先天鞘膜積液誤診為單純的睪丸鞘膜積液,而做了睪丸鞘膜翻轉手術,未做高位結紮。腹腔內液體不斷外流,促使上皮細胞再生而有復發。其它或由於多房性睪丸鞘膜積液未能切除乾淨而復發者屬於少數。

  小兒鞘膜積液一般無全身症狀,多由家人發現一側腹股溝或陰囊腫塊,或兩側的區域性腫塊,生長較慢,不引起疼痛。當腫塊較大者時,可有墜脹感。由於鞘突管比較細小,流注未閉鞘膜腔內的液體不容易倒流回腹腔,因此腫塊沒有明顯大小變化。如未閉鞘突管口較粗時,一夜平臥後,晨起可見腫塊縮小。

  通過臨床檢查在側腹股溝或陰囊有邊界清楚的囊性包塊,無明顯蒂柄與腹腔相連,透光試驗陽性即可診斷。根據部位的不同又分為精索和睪丸兩種鞘膜積液。

  1.精索鞘膜積液腫塊侷限於精索部位,其體積一般較小,呈卵圓形,於腫塊之下方可清楚捫及睪丸,牽拉睪丸,腫塊可隨之移動。

  2.睪丸鞘膜積液腫塊懸垂於陰囊底部,呈橢圓形或圓形。如腫塊張力較大,一般觸不到睪丸。透光試驗陽性。

  基本檢查

  睪丸鞘膜積液質軟,有彈性和囊性感,觸不到睪丸和附睪,透光試驗陽性。精索鞘膜積液位於腹股溝或睪丸上方,與睪丸有明顯分界。睪丸精索鞘膜積液時陰囊有梨形腫物,睪丸亦捫不清。交通性鞘膜積液時,臥位積液囊可縮小或消失。

  進一步檢查

  B超檢查可進一步明確診斷,對疑為睪丸腫瘤引起的繼發性睪丸鞘膜積液有重要意義。

  在正常情況下鞘膜囊壁有分泌和吸收漿液的功能,並使其容量保持穩定。若鞘膜本身及周圍器官或組織發生病變,使鞘膜的分泌、吸收功能失衡時,則形成各種不同型別的鞘膜積液。本症經利水消疝方治療後一般預後良好。原發性睪丸鞘膜積液的陰囊皮膚正常,張力較大,可透光。如鞘膜張力不大,比較柔軟,應想到可能為繼發性鞘膜積液,應警惕睪丸、附睪存在病變,如結核、梅毒、炎性病變、腫瘤及絲蟲病等。鞘膜積液表現為陰囊或精索部位囊性腫物,一般無不適感,大小可有很大差異,多數為卵圓形。先天性鞘膜積液在平臥時,擠壓積液可以使之逐漸縮小甚至完全消失,鞘膜積液多數為單側性。

  鞘膜積液在熱帶地區發病率高,與血絲蟲感染有關係,故平時防蚊措施是重要的。一旦發現自己患病,一定要到正規的醫院進行治療,切不可自己胡亂用藥。應當非常注重的是,因慢性附睪炎常與慢性前列腺炎經常同時存在,所以治療時應該二病同治。

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