本文主題:急性硬腦膜下血腫專題 -- 急性硬腦膜下血腫的原因 急性硬腦膜下血腫的治療方案

急性硬腦膜下血腫

  硬腦膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發損害,好發於額顳頂區。由於出血來源的不同又分為複合型硬腦膜下血腫與單純型硬腦膜下血腫。

  (一)發病原因

  急性硬腦膜下血腫是由腦挫裂傷皮質血管破裂引起出血,屬複合型硬膜下血腫。急性硬膜下血腫出血來源多為腦挫裂傷皮質動靜脈破裂,多為複合型硬膜下血腫,即與同部位腦內血腫、腦挫傷並存,個別與硬膜外血腫並存;部分急性硬膜下血腫出血來源於橋靜脈損傷,原發損傷輕微,此類血腫多不伴有腦挫裂傷或腦挫傷輕微,稱為單純性血腫。

  (二)發病機制

  減速性損傷所引起的對衝性腦挫裂傷,血腫常在受傷的對側,為臨床最常見者;加速性損傷所致的腦挫裂傷,血腫多在同側。一側枕部著力,因大腦在顱腔內相對運動,凸凹不平的前、中顱窩底可致對側額顳部腦挫裂傷及血管撕裂發生複合性硬膜下血腫;枕部中線著力易致雙側額葉、顳極部血腫;頭部側方著力時,同側多為複合性硬膜下血腫或硬膜外血腫,對側可致複合性或單純性硬膜下血腫;前額部的損傷,青年人受傷暴力大可形成複合性血腫,單純性硬膜下血腫少見,因枕葉靠近光滑的小腦幕,極少出現對衝性損傷及對衝部位的硬膜下血腫,而老年人因存在一定程度腦萎縮且血管脆性增加,額部著力外傷易發生硬膜下血腫。

  硬腦膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發損害,好發於額顳頂區。由於出血來源的不同又分為複合型硬腦膜下血腫與單純型硬腦膜下血腫。

  1.急性硬膜外血腫 典型的硬膜外血腫的特點是原發性腦損傷較輕,有短暫的意識障礙,中間清醒期比較明顯,繼發性昏迷出現時間的早晚與血管損傷的程度和損傷血管的直徑有關。病情發展過程中出現劇烈的頭痛、嘔吐、躁動不安等;並有血壓升高、脈搏和呼吸緩慢等顱內壓增高的表現。CT掃描原發腦傷少見,顱骨內板下表現為雙凸形高密度區。

  2.腦內血腫 急性硬膜下血腫與腦內血腫受傷機制、臨床表現均極為相似,腦內血腫相對少見,病情進展較緩慢,CT、MRI均可對兩者鑑別、確診。

  3.瀰漫性腦腫脹 隨著CT的日益普及,急性外傷性瀰漫性腦腫脹的發現率越來越高,此類患者傷後可持續昏迷進行性加重,亦可傷後短暫昏迷,數小時後再昏迷並迅速加重,且多見於頂枕部著力減速性對衝傷,單純依據受傷機制和臨床表現難以進行鑑別,CT掃描顯示1個或多個腦葉水腫腫脹、散在點片狀出血灶,發展迅速或治療不及時預後均極差。

  (一)治療

  急性硬腦膜下血腫病情發展快,傷情重,一經診斷,應刻不容緩,爭分奪秒地儘早施行手術治療。

  骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術:是目前臨床治療急性硬腦膜下血腫最常用的方法。有關手術的具體方法仍有爭議。爭議的焦點是骨瓣大小、硬腦膜是否縫合、顱骨是否保留等問題。所謂去骨瓣減壓,即棄去骨瓣,敞開硬腦膜,僅將頭皮縫合,以作減壓。通常除非是術前已決定施行去骨瓣減壓,並有意將骨瓣加大,故有大骨瓣減壓之稱。否則骨瓣的大小和部位較難達到減壓的要求。實際上是否須行減壓措施,大多是在手術中作出決定的。因此,常於棄去骨瓣之後,還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突後面的蝶骨大翼一併切除,使顳葉和部分額葉能向外凸出,減輕對腦幹及側裂血管的壓迫。但必須強調,去骨瓣減壓術應嚴格掌握指徵,不可隨意棄去骨瓣。須知,大骨瓣減壓後,由於腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實質水分大幅流動紊亂等不良後果,早期可引起顱內遲發性血腫及區域性水腫加重、腦結構變形、扭曲,增加神經缺損,後期尚可導致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等併發症。大骨瓣減壓的適應證為:急性或特急性顱內血腫,伴有嚴重腦挫裂傷和(或)腦水腫,術前已形成腦疝,清除血腫後顱內高壓緩解不夠滿意,又無其他殘留血腫時;彌散性腦損傷,嚴重腦水腫,腦疝形成,但無侷限性大血腫可予排除時;術前雙瞳散大、去腦強直,經手術清除血腫後顱內壓一度好轉,但不久又有升高趨勢者。

  近年來,世界著名顱腦傷專家、美國Becker教授等主張採用標準外傷大骨瓣開顱術(Standard craniotomy of traumatic large bone flap)治療單側急性幕上顱內血腫和腦挫裂傷。因為標準外傷大骨瓣開顱術能達到下列手術要求:①清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內血腫;②清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區壞死腦組織;③控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血;④控制顱前窩、顱中窩顱底出血;⑤修補撕裂硬腦膜,防止腦脊液漏等。臨床應用也證明標準外傷大骨瓣開顱術(10~12)cm×(12~15)cm比經典骨瓣(6~8)cm×(8~10)cm療效好。而且改良後用於雙側硬腦膜下血腫腦挫裂傷病人。目前已在國外廣泛推廣應用,取得肯定的療效。臨床證明標準外傷大骨瓣開顱術能清除約95%單側幕上顱內血腫,另外5%幕上頂後葉、枕葉和顱後窩血腫則需行其他相應部位骨瓣開顱術。例如,頂後和枕部顱內血腫應該採用頂枕瓣,顱後窩血腫則需要行顱後窩直切口或倒鉤切口,雙額部顱內血腫應該採用冠狀瓣切口等。

  非手術治療,急性硬腦膜下血腫無論手術與否,均須進行及時、合理的非手術治療,特別是急性血腫術後,尤為重要。雖有個別急性硬腦膜下血腫可以自動消散,但為數甚少,不可存僥倖心理,事實上僅有少數亞急性硬腦膜下血腫病人,如果原發腦損傷較輕,病情發展遲緩,始可採用非手術治療。適應證為:神志清楚、病情穩定、生命徵基本正常,症狀逐漸減輕;無侷限性腦壓迫致神經功能受損表現;CT掃描腦室、腦池無顯著受壓,血腫在40ml以下,中線移位不超過10mm;顱內壓監護壓力在3.33~4.0kPa(25~30mmHg)以下。

  (二)預後

  急性硬腦膜下血腫因伴有重型腦損傷預後一般不滿意,尤其是重症病例,病死率高達35%~50%。

  輔助檢查首選CT掃描,既可瞭解腦挫裂傷情況,又可明確有無硬腦膜下血腫;顱骨X線平片檢查,約有半數病人可出現骨折,但定位意義沒有硬膜外血腫重要,只能用作分析損傷機制的參考。

  1.顱骨X線片 顱骨骨折的發生率較硬膜外血腫低,約為50%,而且血腫的位置與骨折線不一致。

  2.CT掃描 可於就診後迅速完成,表現為腦表面的新月形高密度影,內側皮質內可見點片狀出血灶,腦水腫明顯,同側側腦室受壓變形,中線向對側移位,是目前顱腦損傷、顱內血腫首選且最常用確診依據。

  3.MRI 可清晰顯示血腫及合併損傷的範圍和程度,但費時較長,有意識障礙者不能配合檢查,多不應用於急性期顱腦損傷患者。

  除一般顱腦損傷與開顱術後常易發生的併發症外,尤應注意下列4種情況。

  1.術後應嚴密觀察病情變化,發現複發性血腫及遲發性血腫,應及時處理。

  2.應妥善控制繼發性腦腫脹和腦水腫。

  3.重症患者易併發上消化道出血,術後早期應採取相應措施加以預防。

  4.長期昏迷患者易發生肺部感染、下丘腦功能紊亂、營養不良、褥瘡等,在加強護理措施的同時,應及時予以相應的處理。

  本病是由於外傷直接作用於頭部,例如墜落車禍直接引起。故注意生活習慣,高危工作者,如建築工人、採礦工人容易造成損傷,在工作過程中應注意保護自己。遇事注意冷靜,避免情緒激動產生衝突導致本病。其次早期發現、早期診斷、早期治療對預防本病也具有重要意義。

1宜吃安神助眠的食物; 2宜吃止血的食物; 3宜吃海藻類食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
蓮子 蓮子具有一定的安神,消除心理焦慮等症狀的食物,對患者身體的恢復是有幫助的。 每天100-200克燉湯喝。
西蘭花 西蘭花具有一定的止血的功效,對顱內血腫的患者具有一定的輔助恢復的作用。 每天200-300克為宜。
海帶 海帶含有大量的甘露醇,甘露醇具有脫水的作用,可以起到降低顱內壓的功效,減輕噁心、嘔吐等症狀。 每天200-300克為宜。

1忌吃容易產氣的食物;如芋頭、黃豆、紅薯; 2忌吃醃製的食物;如鹹肉、鹹魚、鹹雞; 3忌吃富含油脂的食物;如豬油,肥肉、羊油。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
芋頭 芋頭是屬於比較容易產氣的食物,容易導致腹部脹滿,腸道蠕動減慢,不利於營養物質的吸收。 宜吃容易消化不產氣的食物。
鹹蛋 鹹蛋含有大量的鹽分,容易導致水鈉儲溜,導致水腫,加重顱內壓,加重患者的病情,不利於恢復。 宜吃低鹽的食物。
豬油 豬油含有大量的油脂,容易導致血管硬化,加重患者病情,不利於患者身體的恢復。 宜吃低脂的食物。