本文主題:十二指腸內瘻專題 -- 十二指腸內瘻的原因 十二指腸內瘻的治療方案

十二指腸內瘻

  十二指腸內瘻是指在十二指腸與腹腔內的其他空腔臟器之間形成的病理性通道,開口分別位於十二指腸及相應空腔臟器。十二指腸僅與單一臟器相溝通稱“單純性十二指腸內瘻”,與2個或以上的臟器相溝通則稱為“複雜性十二指腸內瘻”。前者臨床多見,後者較少發生。內瘻時,十二指腸及相應空腔臟器的內容物可通過該異常通道相互交通,由此引起感染、出血、體液喪失(腹瀉、嘔吐)、水電解質紊亂、器官功能受損以及營養不良等一系列改變。

  (一)發病原因

  十二指腸內瘻形成的原因較多,如先天發育缺陷、醫源性損傷、創傷、疾病等。在疾病中,可由十二指腸病變所引致,如十二指腸憩室炎,亦可能是十二指腸毗鄰器官的病變所造成,如慢性結腸炎、膽結石等。一組資料報道,引起十二指腸內瘻最常見的病因是醫源性損傷,其次是結石、開放性和閉合性損傷。腫瘤、結核、潰瘍病、Crohn病及放射性腸炎等病理因素低於10%。

  1.先天因素 真正的先天性十二指腸內瘻極為罕見,僅見少數個案報道。許敏華等報道1例先天性膽囊十二指腸內瘻,術中見十二指腸與膽囊間存在異常通道,移行處黏膜均光滑,無瘢痕。

  2.醫源性損傷 醫源性損傷引起的十二指腸內瘻一般存在於十二指腸與膽總管之間,多見於膽道手術中使用硬質膽道探條探查膽總管下端所致,因解剖上膽總管下端較狹小,探查時用力過大穿破膽總管和十二指腸壁,形成膽總管十二指腸乳頭旁瘻。薛兆祥等報道8例膽道術後發生膽總管十二指腸內瘻,原因均是由於膽總管炎性狹窄,膽道探條引入困難強行探查所致。提示對膽總管炎性狹窄膽總管探查術中使用探條應慎重,不可暴力探查以減少醫源性損傷。再者膽總管T形管引流時,T形管放置位置過低、置管時間過長,T形管壓迫十二指腸壁致缺血、壞死、穿孔,引起膽總管十二指腸內瘻,亦屬於醫源性損傷。樊獻軍等報道2例膽道術後T形管壓迫十二指腸穿孔,膽總管T形管引流口與十二指腸穿孔處形成十二指腸內瘻,由此提示:膽總管T形管引流時位置不宜放置過低,或者在T形管與十二指腸之間放置小塊大網膜並固定、隔斷以免壓迫十二指腸,造成繼發性損傷。

  3.結石 十二指腸內瘻常發生於十二指腸與膽道系統間,大多數是被膽石穿破的結果。90%以上的膽囊十二指腸瘻,膽總管十二指腸瘻,膽囊十二指腸結腸瘻,均來自慢性膽囊炎、膽石症。內瘻多在膽、胰、十二指腸匯合區,與膽道胰腺疾病有著更多關係,膽囊炎、膽石症的反覆發作導致膽囊或膽管與其周圍某一器官之間的粘連是後來形成內瘻的基礎。在粘連的基礎上,膽囊內的結石壓迫膽囊壁引起膽囊壁缺血、壞死、穿孔並與另一器官相通形成內瘻。膽囊頸部是穿孔形成內瘻最常見部位之一,這與膽囊管比較細小、膽囊受炎症或結石刺激後強烈收縮、頸部承受壓力較大有關。膽囊炎反覆發作時最常累及的器官是十二指腸、結腸和胃,當膽道系統因炎症與十二指腸粘連,膽石即可壓迫十二指腸造成腸壁的壞死、穿孔、自行減壓引流,膽石被排到十二指腸從而形成膽囊十二指腸瘻、膽總管十二指腸瘻、膽囊十二指腸結腸瘻。這種因結石嵌頓、梗阻、感染導致十二指腸穿孔自行減壓形成的內瘻,常常是機體自行排石的一種特殊過程或視為膽結石的一種併發症,有時可引起膽石性腸梗阻。

  4.消化性潰瘍 十二指腸的慢性穿透性潰瘍,常因慢性炎症向鄰近臟器穿孔而形成內瘻,如潰瘍位於十二指腸的前壁或側壁者可穿入膽囊,形成膽囊十二指腸瘻。而潰瘍位於十二指腸後壁者穿入膽總管,引起膽總管十二指腸瘻,十二指腸潰瘍亦可向下穿入結腸引起十二指腸結腸瘻,或膽囊十二指腸結腸瘻。也有報道穿透性幽門旁潰瘍所形成的胃十二指腸瘻,肝門部動脈瘤與十二指腸降部緊密粘連向十二指腸內破潰而導致大出血的報道,亦是一種特殊的十二指腸內瘻。因抗分泌藥對十二指腸潰瘍的早期治療作用,由十二指腸潰瘍引起的十二指腸內瘻目前臨床上已十分少見。

  5.惡性腫瘤 惡性腫瘤引起的十二指腸內瘻亦稱為惡性十二指腸內瘻,主要是十二指腸癌浸潤結腸肝曲或橫結腸,或結腸肝區癌腫向十二指腸的第3、4段浸潤穿孔所致。Hersheson收集37例十二指腸-結腸瘻,其中19例起源於結腸癌。近年國內有報道,十二指腸結腸瘻是結腸癌的少見併發症。另外十二指腸或結腸的霍奇金病,或膽囊的癌腫也可引起十二指腸內瘻。隨著腫瘤發病率的增高,由惡性腫瘤引起十二指腸內瘻的報道日益增多。

  6.炎性疾病 因慢性炎症向鄰近臟器浸潤穿孔可形成內瘻。炎性疾病包括十二指腸憩室炎、Crohn病、潰瘍性結腸炎、放射性腸炎及腸道特異性感染,如腹腔結核等均可引起十二指腸結腸瘻或膽囊十二指腸結腸瘻。

  (二)發病機制

  先天性十二指腸內瘻的病理改變:異常通道底部為膽囊黏膜,頸部為十二指腸腺體,上方0.5cm可見膽囊腺體與十二指腸腺體相移行,證實為先天性異常。王元和譚衛林(1988)報道2例手術證實的先天性十二指腸結腸瘻,均為成年女性。內瘻瘻管都發生在十二指腸第三部與橫結腸之間。鑑於消化系統發生的胚胎學研究,十二指腸後1/3與橫結腸前2/3同屬中腸演化而來。因此,從胚胎發生學的角度來分析,如果中腸在胚胎髮育過程中發生異常,則形成這類內瘻是完全有可能的。

  十二指腸內瘻是指在十二指腸與腹腔內的其他空腔臟器之間形成的病理性通道,開口分別位於十二指腸及相應空腔臟器。十二指腸僅與單一臟器相溝通稱“單純性十二指腸內瘻”,與2個或以上的臟器相溝通則稱為“複雜性十二指腸內瘻”。前者臨床多見,後者較少發生。內瘻時,十二指腸及相應空腔臟器的內容物可通過該異常通道相互交通,由此引起感染、出血、體液喪失(腹瀉、嘔吐)、水電解質紊亂、器官功能受損以及營養不良等一系列改變。

  十二指腸內瘻,術前診斷較為困難,因為大部分十二指腸內瘻缺乏特徵性表現,漏診率極高姚杏榮報道10例膽囊十二指腸內瘻,術前診斷7例為膽囊炎膽囊結石,3例診斷為腸梗阻提高十二指腸內瘻的正確診斷率,應注意以下幾個方面:
  1.病史:

    正確詳細的既往史、現病史是臨床診斷的可靠資訊來源,有下列病史者應考慮有十二指腸內瘻存在鶒的可能。
  (1)既往有反覆發作的膽道疾病史尤其是曾有膽絞痛黃疸後又突然消失健康搜尋的病人。
  (2)既往彩超或B超提示膽囊內有較大結石,近期複查顯示結石已消失,或移位在腸腔內。
  (3)長期腹痛、腹瀉消瘦、乏力伴程度不等的營養不良。
  2.輔助檢查:
  十二指腸內瘻診斷的確定常需要藉助影像學檢查,如X線檢查、彩超或B超、CT、MRI、ERCP等,能提供直接的或間接的影像學診斷依據,或內鏡檢查發現胃腸道異常通道的開口等即可明確診斷。

  (一)治療

  十二指腸內瘻的治療分為手術治療和非手術治療,如何選擇爭議較大。

  1.非手術治療 鑑於部分十二指腸內瘻可以自行痊癒,加之部分十二指腸內瘻可以長期存在而不發生症狀,目前多數學者認為只對有臨床症狀的十二指腸內瘻行手術治療,方屬合理。一組資料報道13年行膽道手術186例,術後發生8例膽總管十二指腸內瘻(4.7%),經消炎、營養支援治療,6例內瘻治癒(75%),僅有2例經非手術治療不好轉而改行手術治療而治癒。

  非手術治療包括糾正水電解質紊亂、選用有效足量的抗生素控制感染、積極的靜脈營養支援,必要時可加用生長激素。嚴密觀察生命體徵及腹部情況,如臨床表現不好轉,應轉手術治療。

  2.手術治療 在輸液(建立兩條輸液通道)、輸血、抗感染等積極抗休克與監護下施行剖腹探查術。

  (1)胃十二指腸瘻:根據胃潰瘍的部位和大小,做胃大部分切除術及妥善地縫閉十二指腸瘻口,療效均較滿意。若瘻口位於橫部及升部,往往炎症粘連較重,手術時解剖、顯露瘻口要特別小心,避免損傷腸繫膜上動脈或下腔靜脈。Webster(1976)推薦在解剖、顯露十二指腸瘻口之前,先遊離、控制腸繫膜上動脈和靜脈,這樣既可避免術中誤傷血管,又可減輕十二指腸瘻口的修補張力。

  (2)十二指腸膽囊瘻:術中解剖時應注意十二指腸膽囊瘻管位置,有瘻口短而較大的直接內瘻,也有瘻管長而狹小的間接內瘻。由於粘連多,解剖關係不易辨認,故宜先切開膽囊,探明瘻口位置與走向,細緻地遊離,才不致誤傷十二指腸及其他臟器,待解剖完畢後,切除十二指腸瘻口邊緣的瘢痕組織,再橫行縫合十二指腸壁。若顧慮縫合不牢固者,可加用空腸漿膜或漿肌片覆蓋。然後探查膽總管是否通暢,置T管引流,最後切除膽囊。對瘻口較大或炎性水腫較重者,應做相應的十二指腸或胃造口術進行十二指腸減壓引流,以利縫合修補的瘻口癒合,術畢須放置腹腔引流。

  (3)十二指腸膽總管瘻:單純性的由十二指腸潰瘍併發症引起的十二指腸膽總管瘻,可經非手術治療而痊癒。對經常發生膽管炎的病例或頑固的十二指腸潰瘍須行手術治療,否則內瘻不能自愈。較好的手術方法是迷走神經切斷、胃次全切除的胃空腸吻合術。十二指腸殘端的縫閉,可採用Bancroft法。十二指腸膽總管無需另做處理,胃內容改道後,瘻管可以自行閉合。如有膽道結石、膽總管積膿,則不宜用上述手術方法。應先探查膽總管,膽道內結石、積膿、食物殘渣等均須清除、減壓,置T形管引流;或者待十二指腸與膽總管分離後分別修補十二指腸和膽總管的瘻孔,置“T”型管引流另外做十二指腸造口減壓。切除膽囊,然後腹腔安置引流。

  (4)十二指腸胰腺瘻:關鍵在於胰腺膿腫或囊腫得到早期妥善的引流,及時解除十二指腸遠端的梗阻和營養支援,則十二指腸胰腺瘻均能獲得自愈。因胰液侵蝕腸壁血管造成嚴重的消化道出血。如非手術治療無效,應及時進行手術,切開十二指腸壁,用不吸收縫線縫扎出血點。

  (5)十二指腸結腸瘻:Strarzl等曾報道1例因潰瘍穿孔形成膈下膿腫所致的十二指腸結腸瘻,經引流膈下膿腫後,瘻獲得自愈。結核造成內瘻者,也有應用抗結核治療後而痊癒的報道,但大多數十二指腸結腸瘻內瘻(包括先天性),均需施行手術治療。由於涉及到結腸,術前須注意充分的腸道準備與病人全身狀況的改善。

  良性的可做單純瘻管切除,分別做十二指腸和結腸修補,縫閉瘻口。倘瘻口周圍腸管瘢痕較重或粘連較多,要行瘻口周圍腸切除和腸吻合術。對位於十二指腸第三部的內瘻切除後,有時十二指腸壁缺損較大,則修補時應注意鬆解屈氏韌帶,以及右側系膜上血管在腹膜後的附著處,保證修補處無張力。必要時應用近段空腸襻的漿膜或漿肌覆蓋修補十二指腸壁的缺損。由十二指腸潰瘍引起者,只要病人情況允許,宜同時做胃次全切除術。先天性者,有多發性瘻的可能,因此手術時要認真而仔細地探查,防止遺漏。

  因結腸癌浸潤十二指腸而引起惡性內瘻者,視具體情況選擇根治性手術或姑息性手術。①根治性手術:Callagher曾介紹以擴大的右半結腸切除術治療位於結腸肝曲惡性腫瘤所致的十二指腸結腸瘻。所謂的擴大右半結腸切除,即標準右半結腸切除加部分性胰十二指腸切除,然後改建消化道。即行膽總管(或膽囊)-空腸吻合,胰腺-空腸吻合(均須分別用橡皮管或塑料管插管引流),胃-空腸吻合,迴腸-橫結腸吻合術。②姑息性手術:對於無法切除者,可做姑息性手術。即分別切斷胃幽門竇、橫結腸、末端迴腸,再分別閉鎖胃與迴腸的遠端,然後胃-空腸吻合,迴腸-橫結腸吻合與空腸輸出襻同近側橫結腸吻合。無論是根治性或姑息性手術,術中均需安置腹腔引流。

  (6)十二指腸腎盂(輸尿管)瘻:①引流膿腫:伴有腎周圍膿腫或腹膜後膿腫者,須及時引流。②排除泌尿道梗阻:如病腎或輸尿管有梗阻應設法引流,可選擇病側輸尿管逆行插管或暫時性腎造口術。經上述治療,有少數瘻管可閉合自愈。③腎切除和瘻修補術:病腎如已喪失功能或者是無法控制的感染,而健腎功能良好,可考慮病腎的切除,以利內瘻的根治。採用經腹切口,以便同時做腸瘻修補。因慢性炎症使腎周圍粘連較多,解剖關係不清,故對術中可能遇到的困難有充分的估計並做好相應準備,包括嚴格的腸道準備。十二指腸側瘻切除後做縫合修補,並做十二指腸減壓。腹腔內和腹膜外的引流。④十二指腸輸尿管瘻多數需將病腎和輸尿管全切除。如僅在內瘻的上方切除腎和輸尿管,而未切除其遠側輸尿管,則瘻可持續存在。偶爾輸尿管的病變十分侷限,腎未遭到嚴重破壞,則可考慮做病側輸尿管區域性切除後行端端吻合術。

  術後須嚴密觀察病情,繼續應用有效的抗生素,給予十二指腸減壓。

  (二)預後

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  選擇做血、尿、便、常規、生化及電解質檢查。

  1.X線檢查 包括腹部透視、腹部平片和消化道鋇劑造影。

  (1)腹部透視和腹部平片:有時可見膽囊內積氣,是診斷十二指腸內瘻的間接依據,但要與產氣桿菌引起的氣性膽囊炎相鑑別。十二指腸腎盂(輸尿管)瘻時,腹部平片可見腎區有空氣陰影和不透X線的結石(佔25%~50%)。

  (2)消化道鋇劑造影:消化道鋇劑造影能提供內瘻存在的直接依據,可顯示十二指腸內瘻瘻管的大小、走行方向、有無岔道及多發瘻。

  ①上消化道鋇劑造影:可見影像有:

  A.胃十二指腸瘻,胃幽門管畸形及與其平行的幽門管瘻管。

  B.十二指腸膽囊瘻,膽囊或膽道有鋇劑和(或)氣體,瘻管口有黏膜徵象。以前者更具診斷意義。此外,膽囊造瘻時不顯影也為間接證據之一。

  C.十二指腸結腸瘻,結腸有鋇劑充盈(圖1)。

  D.十二指腸胰腺瘻,鋇劑進入胰腺區域。

  

 

  ②下消化道鋇劑灌腸:可發現鋇劑自結腸直接進入十二指腸或膽道系統,對十二指腸結腸瘻的正確診斷率可達90%以上。做結腸氣鋇雙重造影,可清楚地顯示瘻管的位置,結合觀察顯示的黏膜紋,有助於鑑別十二指腸結腸瘻、空腸結腸瘻、結腸胰腺瘻和結腸腎盂瘻。

  (3)靜脈腎盂造影:十二指腸腎盂(輸尿管)瘻病人行此檢查時,因病腎的功能遭到破壞,常不能顯示瘻的位置,但從病腎的病變可提供瘻的診斷線索;並且治療也需要通過造影來了解健腎的功能,所以仍有造影的意義。

  2.超聲、CT、MRI檢查 可從不同角度、不同部位顯示肝內外膽管結石及消化道病變的部位、範圍及膽管的形態學變化,而對十二指腸內瘻的診斷只能提供間接的診斷依據。如膽道積氣、結腸瘻浸潤十二指腸等。

  3.ERCP檢查 內鏡可直接觀察到十二指腸內瘻的瘻口,同時注入造影劑,可顯示瘻管的走行、大小等全貌,確診率可達100%,是十二指腸內瘻最可靠的診斷方法。

  4.內鏡檢查

  (1)腸鏡檢查:可發現胃腸道異常通道的開口,並作鑑別診斷。十二指腸鏡進入十二指腸後見黏膜呈環形皺襞,柔軟光滑,乳頭位於十二指腸降段內側縱行隆起的皺襞上,一般瘻口位於乳頭開口的上方,形態多呈不規則的星狀形,無正常乳頭形態及開口特徵。當瘻口被黏膜覆蓋時不易發現,但從乳頭開口插管,導管可從瘻口折回至腸腔,改從乳頭上方瘻口插管,異常通道顯影而被確診,此時將鏡面靠近瘻口觀察,可見膽汁或其他液體溢位。內鏡下十二指腸內瘻應注意與十二指腸憩室相鑑別,憩室也可在十二指腸乳頭附近有洞口,但邊緣較整齊,開口多呈圓形,洞內常有食物殘渣,撥開殘渣後能見到憩室底部,導管向洞內插入即折回腸腔,注入造影劑可全部溢位,同時腸道內可見到造影劑,而無異常通道顯影。一組資料報道47例膽總管十二指腸內瘻,同時合併十二指腸憩室5例,有1例乳頭及瘻口均位於大憩室的腔內,內鏡檢查後立即服鋇劑檢查,證實為十二指腸降段內側大憩室。纖維結腸鏡檢查對十二指腸結腸瘻可明確定位,並可觀察瘻口大小,活組織檢查以確定原發病灶的性質,為選擇手術方式提供依據。

  (2)腹腔鏡檢查:亦可作為十二指腸內瘻診斷及治療的手段,且有廣泛應用前景。

  (3)膀胱鏡檢查:疑有十二指腸腎盂(輸尿管)瘻時,此檢查除可發現膀胱炎徵象外,尚可在病側輸尿管開口處看到有氣泡或膿性碎屑排出;或者經病側輸尿管的插管推注造影劑後攝片,可發現十二指腸內有造影劑。目前診斷主要依靠逆行腎盂造影,將近2/3的病人是陽性。

  5.骨炭粉試驗 口服骨炭粉,15~40min後有黑色炭末自尿中排出。此項檢查僅能肯定消化道與泌尿道之間的內瘻存在,但不能確定瘻的位置。

  1.感染是最常見的併發症,嚴重者可發生敗血症。敗血症是指致病菌或條件致病菌侵入血迴圈,並在血中生長繁殖,產生毒素而發生的急性全身性感染。敗血症伴有多發性膿腫而病程較長者稱為膿毒血癥。

  2.合併水電解質紊亂。

  3.出血、貧血亦是常見併發症。

  預防重於治療,鑑於十二指腸瘻治療十分困難,如何預防其發生就顯得更為重要。如對擇期手術病人,術前手術方案的周密設計,良好的術前準備和細緻的手術操作等均不容忽視。尤其在施行B-Ⅱ式胃切除時要特別注意,不要過度勉強切除十二指腸球部的潰瘍瘢痕,遇到這種情況寧願採用潰瘍曠置以策安全。十二指腸殘端不宜遊離過長,以免影響癒合。注意縫合技術,縫線不宜過密。針距和邊距以3mm為妥。線結不宜過緊,以切緣靠擾為度,過緊會割裂組織引起滲漏和壞死。不能滿意閉合十二指腸殘端時,暫時性插一導尿管行減壓引流是可取的安全措施。如系胃癌根治術,十二指腸床和殘端周圍應放置軟膠管或捲菸引流,以防淋巴或血性滲液積留,感染而影響癒合。但應注意引流管不得放在殘端縫合口上,以免壓迫和刺激創口而影響癒合。如果擬行B-Ⅱ式胃切除,應儘量採用近端對大彎順蠕動胃空腸吻合術式,以減少輸入袢梗阻所致的十二指腸殘端破裂併發症。

1宜吃富含優質蛋白質的食物; 2宜吃抗菌預防感染的食物; 3宜吃清淡容易消化的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
精 瘦肉 雞蛋富含動物優質蛋白質,可以促進腸道營養物質的吸收,提高人體免疫力的作用,提高抗病能力。 每天1-2個為宜。
檸檬 檸檬是具有抗菌消炎,預防感染的作用,可以預防腹部腫塊的患者受細菌侵入感染,提高生活質量。 每天泡水喝350-500毫升為宜。
冬瓜 冬瓜具有消食促進食慾的作用,可以促進患者的食慾,使腸道營養物質吸收的更多,提高人體免疫力,對患者是有幫助的。 每天200-300克為宜。

1忌吃產氣的食物,如洋蔥、紅薯; 2忌吃難消化的食物,如糯米飯、粽子; 3忌吃甜食,如白糖、麥芽糖、蔗糖。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
洋蔥 食用洋蔥後是比較容易產氣,容易導致腹部脹滿,胃腸蠕動減慢等情況,腹部腫塊患者腹部膨脹會更明顯加重,不利於對營養物質的吸收。 宜吃清淡容易消化不產氣的食物。
粽子 粽子是比較難以消化的,容易加重胃腸的負擔,導致腸道蠕動減慢,腹部脹滿加重,特別是有腹部腫塊的患者會更明顯,導致不適。 宜吃容易消化的食物。
白糖 甜食容易滋養細菌,也容易產氣,患有腹部腫塊的患者食用的話,可能會加重腹部脹滿,導致身體不適。 宜吃清淡低鹽的食物。