本文主題:妊娠合併慢性腎上腺皮質功能減退專題 -- 妊娠合併慢性腎上腺皮質功能減退的原因 妊娠合併慢性腎上腺皮質功能減退的治療方案

妊娠合併慢性腎上腺皮質功能減退

  慢性腎上腺皮質功能減退症分為原發性及繼發性兩類。原發性者又稱阿狄森病,是由於腎上腺皮質本身病變引起雙側腎上腺皮質激素分泌不足。繼發性者是指因下丘腦-垂體病變引起促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌不足所致者。

  (一)發病原因

  1.慢性腎上腺皮質破壞 腎上腺結核為造成腎上腺皮質功能減退最主要的病因,解放後我國結核明顯減少,故患本病的患者亦相應減少;其他如梅毒、真菌感染也可造成腎上腺皮質破壞;血管病變如血栓、栓子阻斷血液供應或雙側皮質出血後病變等也可造成。

  2.特發性腎上腺萎縮也是另一重要原因,與自身免疫有關。

  3.腎上腺腫瘤施行腎上腺次全或全切除後引起。

  4.先天性腎上腺發育不全等。

  (二)發病機制

  腎上腺皮質產生的主要激素有皮質醇、醛固酮和去氫表雄酮。腎上腺皮質功能減退時,糖、鹽皮質激素分泌不足,患者的尿液、汗液、唾液及胃腸道鈉的排洩增多而鉀的排洩減少,導致低血清濃度的鈉、氯及高血清濃度的鉀。由於機體不能很好地濃縮尿液,加上電解質的平衡失調,可引起嚴重的脫水、血容量下降、低血壓及迴圈虛脫。皮質醇的缺乏還可引起蛋白質、脂肪及碳水化合物的代謝紊亂以及嚴重的胰島素超敏,導致低血糖和肝糖原減少。腎上腺皮質激素分泌的減少使對感染、創傷等的抵抗力減弱。心肌收縮無力及血容量的減少,使心輸出量減少可引起虛脫。神經、肌肉功能的減退又可引起虛弱。皮質醇的減少可使垂體ACTH的產生增多和β-促脂解素的升高,後者可有刺激黑色素細胞的作用,引起皮膚、黏膜的色素沉著。

  妊娠合併腎上腺皮質功能減退未治療者因腎上腺功能低下常引起不育,經皮質激素治療後,合併妊娠已不少見。由於糖代謝的異常,早孕時易發生低血糖,尤其是有糖皮質激素缺乏時,低血糖容易加重,孕期胎兒易發生生長受限。在尚有一定腎上腺功能儲備時,某些孕婦常可維持正常的日常生活,並不知患有此病,而在一定應力下如臨產、分娩、手術及產褥期而突然發生阿狄森危象,即出現極度的無力、噁心、嘔吐、上腹及脊背、腿痛、低體溫及低血壓、外周血管虛脫、腎功能衰竭等危及生命情況,此時方才診斷阿狄森病。妊娠前是否診斷出該病對預後很重要。Seaward等(1989)收集自1972年起共5例妊娠合併阿狄森病的患者,有1例妊娠前未能診斷,妊娠期發生阿狄森危象伴有胎盤早期剝離及胎兒死亡。而Abett等(1989)報道6例孕前已診斷阿狄森病,全部獲得成功的妊娠。胎兒預後常與孕產婦的狀況呈平行的關係。

  慢性腎上腺皮質功能減退症分為原發性及繼發性兩類。原發性者又稱阿狄森病,是由於腎上腺皮質本身病變引起雙側腎上腺皮質激素分泌不足。繼發性者是指因下丘腦-垂體病變引起促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌不足所致者。

       部分或輕度的腎上腺皮質功能減退者,臨床表現不典型,應與神經官能症,輕度早期結核,癌症,肝硬化,血色病,慢性金屬中毒相鑑別。
  1.一般常將體訴較多,特別是體訴與情緒因素有關而臨床上又查不到肯定的體徵者診斷為神經症。
  2.輕度早期結核慢性起病,主要為疲勞乏力、低熱、消瘦等症狀,容易被人忽視,以為是工作過度勞累等引起。
  3.當身體內細胞發生突變後,它會不斷地分裂,不受身體控制,最後形成癌症。癌症是100多種相關疾病的統稱,人們身體內所有器官都是由細胞組成。細胞增長和分化可滿足身體需要,這種有序的過程可保持人們身體健康。然而,如果細胞繼續分裂,這些額外的大量細胞就形成腫瘤,惡性腫瘤就是人們所說的癌症。惡性腫瘤的細胞能侵犯、破壞鄰近的組織和器官。
  4.肝硬化(hepatic sclerosis)是臨床常見的慢性進行性肝病,由一種或多種病因長期或反覆作用形成的瀰漫性肝損害。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生,結締組織增生與纖維隔形成,導致肝小葉結構破壞和假小葉形成,肝臟逐漸變形,變硬而發展為肝硬化。臨床上以肝功能損害和門脈高壓症為主要表現,並有多系統受累,晚期常出現上消化道出血,肝性腦病、繼發性感染。
  5.血色病(hemochromatosis,HC)又叫遺傳性血色病(hereditary
hemochromatosis,HHC,HH),屬於常見的慢性鐵負荷過多疾病,是常染色體隱性遺傳疾病;由於腸道鐵吸收的不適當增加,導致過多的鐵儲存於肝臟、心臟和胰腺等實質性細胞中,導致組織器官退行性變和瀰漫性纖維化,代謝和功能失常。主要臨床特點為皮膚色素沉著、肝硬化,繼發性糖尿病。
  6.金屬中毒,是指人體因某種金屬的含量過多而引起的慢性或急性中毒。金屬過量攝入的途徑有由呼吸道被吸入,由口腔進入消化道被吸收等。值得一提的是,並非只是過量攝入有害金屬才會導致金屬中毒,即使是人體所需的金屬如果攝入量過大也會導致中毒。

  (一)治療

  糾正腎上腺皮質功能不全的治療原則與非妊娠期相同。

  1.病因治療 如患有結核應採取相應的抗結核治療。

  2.避免應激預防危象 避免體力與精神上的過度疲勞,儘量防止感染、損傷、嘔吐、腹瀉等。

  3.糾正代謝紊亂 飲食需富含糖類、蛋白質及維生素,多鈉鹽,少鉀鹽。如食物中氯化鈉不足可用藥片補充,每天約需10g以維持電解質平衡。

  4.內分泌替代補充 妊娠期用藥劑量應控制在必需的最低量,遇應激時則適當增加。

  (1)皮質醇類激素治療:①皮質素(可的鬆):每天口服醋酸可的鬆12.5~37.5mg,少數患者可能需每天50mg,劑量分配以晨間較大,午後較小,傍晚最小;②皮質醇(氫化可的鬆):一般劑量5~30mg;③去氫皮質素(強的鬆)及去氫皮質醇(強的鬆龍):這兩者為人工合成的糖類皮質激素,於皮質素及皮質醇結構C1~C2位之間去氫後對糖代謝可加強5倍,但對鹽類代謝則相對減弱,治療劑量可比上述皮質素等相應減少至1/5,一般口服,本組藥的缺點為對水鹽代謝調節作用較小。

  (2)醛固酮類(鹽類)激素治療:一般不需常規應用,除非經醋酸可的鬆及高鹽飲食治療後不能維持血鈉及血壓於正常水平或有明顯消瘦者可應用。①氟氫可的鬆每天0.05~0.2mg口服;②11-去氧皮質酮每天1~2mg,肌內注射,一般不超過每天5mg。

  (3)甘草流浸膏:每天20~40ml(1∶4稀釋後口服),可以替代去氧皮質酮調節水、電解質的代謝,但最好與皮質素(或皮質醇)同用,其中主要成分為甘草次酸,有滯鈉、氯及水與排鉀作用。

  5.妊娠與分娩期處理 妊娠早期、分娩期及產後早期,這3個時期應特別注意,處理不當可發生危象。

  (1)妊娠早期:早孕反應如噁心、嘔吐、常誘發缺鈉、水鹽平衡失調,以致血容量減少,血糖下降,血壓下降等。故應注意電解質和水分的補充,並酌情增加激素用量,以防發生危象。有腎上腺皮質功能減退的孕婦並不一定要人工流產,由於替代療法和抗生素治療的進展,一般認為預後良好,死亡率明顯下降。Cohen報道1903年前患腎上腺皮質功能減退的孕婦死亡率為35%,1940~1947年為18%;MeFarlane等報道1948~1955年為7%;Osler報道1956~1960年在足夠內分泌治療後,已無一例孕產婦死亡。

  (2)妊娠中期:因體內皮質素和醛固酮的產生相應增多,使症狀有所改善,有主張減少類固醇劑量或仍維持原劑量。

  (3)妊娠晚期:由於胎盤分泌的雌激素及孕激素水平升高,鹽的瀦留可能略有改善,患者自覺症狀好轉。但妊娠對腎上腺功能不全並不產生保護作用,整個妊娠期均需應用激素替代治療,未經治療孕婦可使病情進行性惡化。

  (4)分娩期:因體力消耗、疼痛、出血等可能發生危象,應及早預防,提早住院待產。①引產問題:Osler報道患本病的孕婦孕期較對照組延長13天,應儘量避免引產,自然分娩最為理想;②激素用量:臨產後增加氫化可的鬆每天100~200mg,分娩後繼續應用1~3天,分娩後7天內逐漸遞減至正常維持量;③分娩方式:採取最簡單的分娩方式結束分娩,如會陰切開、縮短第二產程等,任何較大手術都可引起嚴重後果。手術產均應有產科指徵,可適當放寬剖宮產指徵。分娩過程中注意補充葡萄糖鹽水,預防出血和感染。病人對阿片類藥物、麻醉劑耐受性差,麻醉以區域性、神經阻滯麻醉等方式為妥。如需應用阿片類藥物,宜減半劑量。

  (5)產後及產褥早期:生理性利尿、出汗、低血糖,均可促使危象發生,故應注意水、電解質、葡萄糖及皮質激素用量問題。充分治療者可以考慮哺乳;新生兒,尤其是足月產嬰兒預後良好。新生兒一般不需特殊處理,但有人認為,由於孕婦孕期應用腎上腺皮質激素可通過胎盤進入胎兒體內,影響胎兒腎上腺皮質功能,故新生兒出生後l~3天內可應用少量可的鬆,以防發生腎上腺皮質功能不全。

  (二)預後

  長期的替代療法可使該類患者維持正常的生活。

  1.代謝紊亂 血鈉降低,血鉀升高,血清氯化物降低,血糖趨降低,血鈉/血鉀比數<30。

  2.腎上腺皮質功能試驗

  (1)24h尿17-羥皮質類固醇(17-OHCS)及17-酮類固醇(17KS)排出量明顯低於正常,一般均在5mg以下,甚至3mg以下或接近於零。

  (2)24h尿遊離皮質醇常低於正常低限,一般在20μg/d以下。

  (3)血漿17-羥皮質類固醇濃度常顯著低於正常低限。

  (4)ACTH試驗可反映皮質貯備功能。

  3.血中淋巴細胞增加,常在40%以上,嗜酸性粒細胞增多,常在4%以上,絕對計數亦常在300×106/L以上。

  1.放射檢查 腹部平片檢查,由結核引起者可在腎上腺區見鈣化灶。胸部X線檢查有時可發現肺結核和心臟縮小。

  2.心電圖 有低電壓及P-R、Q-T間期延長,腦電圖為廣泛性的α節律慢波。

  3.CT檢查 有結核史者腎上腺可增大或鈣化,由自身免疫病因所致者腎上腺可不增大。

  如在妊娠期間未用適量的糖皮質激素替代治療,則胎兒發生早產、死胎的概率增多。輕症孕婦可完成足月產,嬰兒的體重可較正常孕婦所產嬰兒平均低500g,這可能是由於母親低血糖所引起。如病因為腎上腺結核病活動期或伴有其他臟器活動性結核者可呈現低熱、盜汗、等結核中毒症狀。若伴有其他自身免疫性內分泌疾患時可呈現自身免疫性多功能衰竭綜合徵。合併全腺垂體功能減退時可有甲狀腺和性腺功能減退,表現怕冷、便祕、閉經、腋毛、陰毛稀少。下丘腦或垂體佔位病變可有頭痛、尿崩症、視力下降和視野缺損陷。

     預防:教育患者瞭解本病的性質,堅持終身激素替代治療,包括長期生理劑量的替代和短期的應激替代治療平時採用補充適當的基礎量生理需要量;如發生併發症或實施手術等應激狀態時為防止危象,必須增量3~5倍或更高的量劑。教育患者隨身攜帶疾病卡片,註明聯絡人及地址,以方便及時救治。

1宜吃增強人體免疫力的食物; 2宜吃抗菌消炎的食物; 3宜吃促進傷口癒合的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
牛奶 牛奶富含有大量的優質蛋白質營養物質,具有增強人體免疫力,提高抗病能力的作用,有利於患者的恢復。 每天300-500毫升為宜。
香椿 香椿具有抗菌,殺菌的作用,對於創傷的患者食用,可以起到預防感染的作用,有利於患者身體健康。 每天50-100克炒雞蛋吃。
蘆薈 蘆薈素A、創傷激素和聚糖肽甘露(Ke-2)等具有抗病毒感染,促進傷口癒合復原的作用,有消炎殺菌、吸熱消腫、軟化皮膚、保持細胞活力的功能,凝膠多糖與愈傷酸聯合還具有癒合創傷活性,因此,它是一種治療外傷(出血性外傷、不出血性外傷)不留傷痕的理想藥品。 每天100-200克為宜。

1忌吃活血的食物;如紅糖、紅棗; 2忌吃油膩的食物;如豬油、奶油; 3忌吃醃製的食物;如鹹肉、鹹鴨蛋。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
紅糖 紅糖是屬於活血的食物,具有活血的作用,對於創傷的患者,容易導致出血加重,不利於患者的恢復。 宜吃止血的食物。
豬油 豬油富含有大量的油脂,容易滋養大量的細菌,導致炎症感染,不利於患者的恢復。 宜吃抗菌消炎的食物。
鹹鴨蛋 鹹鴨蛋是含有大量的鹽分的食物,容易導致水鈉瀦留,容易導致創傷部位水腫加重,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的食物。