本文主題:厭氧菌感染專題 -- 厭氧菌感染的原因 厭氧菌感染的治療方案

厭氧菌感染

  厭氧菌是正常菌群的主要組成部分,它可以引起人體任何組織和器官的感染。近年來隨著培養技術的不斷改進,厭氧菌得以及時分離和鑑定,厭氧菌感染(anaerobic infection)的報道漸見增多,厭氧菌在細菌感染性疾病中的重要地位已日益受到臨床工作者的重視。

  (一)發病原因

  厭氧菌尚無公認的確切定義,通常認為這是一類只能在低氧分壓的條件下生長,而在二氧化碳濃度為10%的空氣中(含氧18%)無法在固體培養基表面生長的細菌。大多數厭氧菌不含過氧化氫酶(catalase)而無法降解過氧化氫,通常也無法破壞超氧化基團。但是,臨床意義大的厭氧菌常含有少量超氧化歧化酶(SOD);並且,這些厭氧菌對氧的耐受程度和SOD的含量有關。按厭氧菌對氧的耐受程度的不同,可分為專性厭氧菌、兼性厭氧菌和微需氧厭氧菌。後者指那些在有氧環境中生長較差或不生長,但是在二氧化碳濃度低於10%的空氣中或者無氧條件下生長較好的一類厭氧菌。厭氧菌包括有芽孢和無芽孢兩類,後者亦能以芽孢的形式存在於體外。引起感染的常見致病性厭氧菌有下列幾種。

  1.革蘭陰性桿菌

  (1)類桿菌屬(Bacteroides):如脆弱類桿菌(B.fragilis)、口腔類桿菌(B.oralis)、腐蝕類桿菌(B.corrodens)、吉氏類桿菌(B.distasonis)、普通類桿菌(B.vulgatus)、多形類桿菌(B.thetaiotaomicron)、卵形類桿菌(B.ovatus)、解脲類桿菌(B.ureolyticus)和纖維類桿菌(B.gracilis)等。

  (2)梭形桿菌屬(Fusobacterium):如核梭形桿菌(F.nucleatum)、壞死梭形桿菌(F.necrophorum)、易變梭形桿菌(F.varium)、致死梭形桿菌(F.mortiferum)等。

  (3)卟啉單胞菌屬(Porphyromonas):如非解糖卟啉單胞菌(P.asaccharolytica)、牙髓卟啉單胞菌(P.endodontalis)、牙齦卟啉單胞菌(P.gingivalis)。

  (4)普氏菌屬(Prevotella)。

  ①產黑色素普氏菌:棲牙普氏菌(P.dentis)、中間普氏菌(P.intermedia)、洛氏普氏菌(P.loescheii)、產黑色普氏菌(P.melarinogenicus)、軀體普氏菌(P.copporis)和變黑普氏菌(P.nigrescens)等。

  ②非產黑色素普氏菌:口普氏菌(P.oris)、頰普氏菌(P.buccae)、口腔普氏菌組(P.oralis group)、二路普氏菌(P.bivia)、解糖腖普氏菌(P.disiens)等。

  (5)嗜膽菌屬(Bilophila):如華德嗜膽菌(B.wadsworthia)。

  (6)華德薩特菌(Sutterella wadsworthensis)。

  2.革蘭陽性球菌

  (1)消化鏈球菌屬(Peptostreptococcus):如大消化鏈球菌(P.magnus)、厭氧消化鏈球菌(P.anaerobius)、中間型消化鏈球菌(P.intermedius)、微小消化鏈球菌(P.micros)、不解糖消化鏈球菌(P.acaccharolyticus)、普氏消化鏈球菌(P.prevotii)等。

  (2)微需氧鏈球菌(Microaerophilic streptococci)。

  3.革蘭陰性球菌 主要有韋榮球菌屬(Veillonella)等。

  4.革蘭陽性產芽孢桿菌 主要為厭氧芽孢梭菌屬(Clostridium),如產氣莢膜梭菌(C.perfringenes)、敗毒梭菌(C.septicum)、諾維梭菌(C.novyi)、溶組織梭菌(C.histolyticum)、產芽孢梭菌(C.sporogenes)、索氏梭菌(C.sordellii)、破傷風梭菌(C.tetani)、肉毒梭菌(c.botulinum)、艱難梭菌(C.difficile)、多枝梭菌(C.ramosum)、雙酶梭菌(C.bifermentans)、梭狀樣梭菌(C.clostridioforme)、譎詐梭菌(C.fallax)和無害梭菌(C.innocuum)等。

  5.革蘭陽性非產芽孢桿菌

  (1)放線菌屬(Actinomyces):如衣氏放線菌(A.israelii)、奈氏放線菌(A.naeslundii)、溶齒放線菌(A.odontolyticus)、黏稠放線菌(A.viscosus)、紐氏放線菌(A.neuii)、麥氏放線菌(A.meyerii)、A.radingae和A.turicensis等。

  (2)短棒菌苗屬(Propionibacterium):主要有痤瘡短棒菌苗(P.acnes)和丙酸短棒菌苗(P.propionicum)等。

  (3)乳酸桿菌屬(Lactobacillus)。

  (4)雙歧桿菌屬(Bifidobacterium):如齒雙歧桿菌(B.dentium)等。

  (5)優(真)桿菌屬(Eubacterium):如遲緩優桿菌(E.lentum)、黏性優桿菌(E.limosum)、纏結優桿菌(E.nodatum)等。綜上所述,厭氧菌感染中最常見的為下列五種菌群*:①脆弱類桿菌組(Bacteroidesfragilis group),主要為脆弱類桿菌;②普氏菌和卟啉單胞菌;③核梭形桿菌;④消化鏈球菌;⑤產氣莢膜梭菌和多枝梭菌。口腔、鼻腔、口咽、鼻咽隱藏著複雜的菌群,他們在不同的部位各不相同,通常稱為微生態環境。唾液中的細菌含量約108/ml,其中一半為厭氧菌,主要是韋榮球菌。牙垢和牙周袋含厭氧菌1011~1012/g。在胃腸道中厭氧菌量自上而下遞增,胃內僅含少量乳酸桿菌;迴腸下端腸液含細菌約108/ml,其中厭氧和需氧菌數量相等;結腸中大便含細菌1011~1012/g,99.9%為厭氧菌,厭氧菌的種類繁多,包括消化鏈球菌、類桿菌、厭氧芽孢梭菌、雙歧桿菌、真桿菌和乳酸桿菌等。在上呼吸道中較主要的致病厭氧菌為消化鏈球菌、梭桿菌和類桿菌等。在陰道和宮頸部細菌含量變化相當大,可在105~1011/ml之間波動,並受月經週期的影響。主要的厭氧菌為乳酸桿菌,而各種厭氧球菌、類桿菌、普氏菌和梭菌也較常見。皮膚含大量痤瘡短棒菌苗,但會陰部皮膚和下肢的一些部位的皮膚有結腸菌群中的部分細菌,如類桿菌和梭狀桿菌。需要指出的是,厭氧菌普遍存在於皮膚、口腔、鼻腔和咽部等暴露於空氣的部位,分析其原因有兩方面:①存在於這些部位的需氧菌和兼性厭氧菌消耗了氧;②牙縫、扁桃體隱窩和皮膚毛囊等部位氧化還原電勢低,有利於組織內厭氧菌的繁殖。此外,分佈在消化道不同部位的厭氧菌含量和型別存在很大差異。由於胃酸的存在,胃內的含菌量較少。腸蠕動使絕大多數細菌被送入下段腸道,因而可以解釋小腸內菌量較少的現象。末端迴腸和結腸的活動性相對較差,且氧化還原電勢較低,所以細菌含量高,且99.9%是厭氧菌。由此可見,大量的厭氧菌分佈在人體皮膚和黏膜表面。在一定條件下,厭氧菌即易入侵而引起感染,約2/3的厭氧菌感染為混合性。人體內正常菌群分佈及不同部位厭氧菌的分佈見表1,表2。

  (二)發病機制

  1.人體的防禦功能 完整的皮膚和黏膜是預防感染的天然屏障,抗體、補體系統、中性粒細胞和細胞免疫反應在預防厭氧菌感染中同樣也具有相當重要的地位。某些革蘭陰性厭氧桿菌可被血清抗體直接殺死。中性粒細胞可以通過氧化和非氧化機制殺滅厭氧菌。此外,厭氧菌可能更容易被巨噬細胞所殺滅。實驗證實,在迴圈抗體和補體可防禦和腹腔感染有關的菌血症,而T細胞可以防止膿腫形成。

  2.厭氧菌的致病性 與細菌的黏附、侵襲力、產生的毒素和酶,以及細菌表面成分等毒力因素相關。某些厭氧菌可借其毒素、莢膜、黏附因子(如菌毛可黏附宿主上皮細胞)、酶或代謝產物而使其致病力增高,如產氣莢膜梭菌能產生多種強力的外毒素和侵襲性酶,並有莢膜,因而有強大的侵襲力,並可通過水解胞膜磷脂醯膽鹼產生溶血、肌肉壞死等致死作用。某些菌株尚產生溶血素、彈力纖維素、明膠酶、脫氧核糖核酸酶等。革蘭陰性厭氧桿菌和需氧菌相同,亦產生內毒素,某些還產生神經氨酸酶、纖溶酶、硫化氫、吲哚、氨和β-葡萄糖醛酸酶等。脆弱類桿菌胞壁上存在脂多糖(LPS),但其LPS的核心多糖部分缺少2-酮基-3脫氧辛烷酸和庚糖,類脂部分缺少β-羥基肉豆蔻酸。由於此三者為內毒素的主要活性部分,故其LPS活性較一般革蘭陰性桿菌為弱。脆弱類桿菌能產生β-內醯胺酶、肝素酶、透明質酸酶、DNA酶和神經氨酸酶等,此類酶與致病力密切相關,如β-內醯胺酶能降解β-內醯胺類抗生素,不僅可保護自身,同時可保護對β-內醯胺類抗生素敏感的共生菌,從而協同致病;肝素酶可降解肝素,促進凝血,易形成細菌栓子;透明質酸酶等能增強細菌的侵襲和播散能力。產黑色素普氏菌(Prevotella melarinogenica)和其他一些厭氧菌菌株具高度蛋白質分解活性,對多種蛋白質,包括酪蛋白、纖維蛋白、膠原、免疫球蛋白等均有作用,能分解結締組織建立厭氧病灶。能在血和滲出物中產生大量氨,後者能溶解黏膜上皮,因而是牙周病的誘發因素之一。韋榮球菌、雙歧桿菌、真桿菌、短棒菌苗、乳酸桿菌等菌屬為致病性較弱的條件致病菌。

  3.厭氧菌感染的發病機制

  (1)皮膚黏膜屏障功能破壞:如手術、外傷或某些疾病狀態下。

  (2)正常菌群定植位置的改變。

  (3)厭氧菌的致病性和菌量。

  (4)氧化還原電勢降低(pH降低):有利於組織內厭氧菌的繁殖。造成pH降低的原因主要為供血不足、組織壞死,或同時存在需氧菌或兼性厭氧菌。常見於影響血供的血管性疾病(包括動脈硬化)、惡性腫瘤(如淋巴組織增生性或鄰近黏膜面的腫瘤等因易引起區域性阻塞、缺血缺氧、組織壞死以及黏膜破損而有利於厭氧菌的繁殖)、冷凍、休克、水腫、外傷(特別是腹部、盆腔和牙齒的外傷)、外科操作(如拔牙等)、異物、產氣菌的存在等情況。

  (5)人體防禦功能的下降:可見於某些病理情況下,此外,厭氧菌可進一步削弱體液免疫和細胞免疫功能。某些厭氧菌結合或消耗調理素,防止後者和非厭氧菌(包括耐氧厭氧菌、微需氧厭氧菌和兼性厭氧菌)結合,從而影響吞噬細胞對其吞噬作用。噬二氧化碳細胞菌屬(Capnocytophaga)可引起可逆的獲得性中性粒細胞趨化功能缺陷。體外實驗證實,在特定條件下,厭氧菌可直接抑制中性粒細胞、巨噬細胞和淋巴細胞的功能。在低pH條件下,由類桿菌和其他革蘭氏陰性厭氧桿菌產生的短鏈脂肪酸可抑制中性粒細胞的殺傷性。而且,脆弱類桿菌和腹膜巨噬細胞的相互作用可誘導其促凝活性;感染部位的纖維素沉積,使細菌清除減少。總之,除厭氧芽孢梭菌感染外,多數厭氧菌感染為內源性,且致病菌常為複數性,例如腹部感染平均存在五種不同細菌,其中三種為厭氧菌,兩種為需氧或兼性厭氧菌。如前述,凡降低pH的情況均有利於厭氧菌感染的發生。同樣,患有糖尿病、嚴重肝病肝硬化、尿毒症、血過氧化氫酶缺乏症、褥瘡潰瘍、人或動物咬傷、肢體壞疽等疾病,以及長期接受免疫抑制劑、氨基糖苷類抗生素、血過氧化氫酶缺乏症腎上腺皮質激素、抗代謝藥物、放射治療和器官移植等患者,發生厭氧菌感染的機會增加。

  厭氧菌是正常菌群的主要組成部分,它可以引起人體任何組織和器官的感染。近年來隨著培養技術的不斷改進,厭氧菌得以及時分離和鑑定,厭氧菌感染(anaerobic infection)的報道漸見增多,厭氧菌在細菌感染性疾病中的重要地位已日益受到臨床工作者的重視。

  本病主要是各種型別厭氧菌感染之間的鑑別,包括梭狀芽胞桿菌感染、梭狀芽胞桿菌感染、破傷風、放線菌病等,可以根據體液、分泌物培養進行明確,其次臨床還需注意與氣性壞疽及肉毒中毒症相鑑別。氣性壞疽是由於產氣芽孢菌感染造成,病情嚴重,傳染性強,需要積極抗感染治療的同時切開創口進行雙氧水清洗,並做好治療儀器的消毒,避免感染蔓延。肉毒中毒通常有進食隔夜的肉類菜品。

  (一)治療

  治療原則為建立不利於厭氧菌生長繁殖的環境(包括外科治療)和抗菌藥物治療。對少數產外毒素的厭氧菌感染如破傷風、肉毒桿菌食物中毒,宜同時應用抗毒素。對嚴重感染患者應加強支援療法、酌情輸血漿或全血,積極治療原發疾病。

  1.破壞厭氧環境 包括區域性病灶的切開引流、壞死組織或無效腔的清除、明顯腫脹伴氣體形成病變組織的減壓,以及並存的惡性腫瘤、異物、梗阻、血栓的去除等。為控制感染擴散和減輕毒血癥,必要時施行截肢、子宮切除等手術。而對抗菌藥物治療效果良好的肝膿腫、無明顯囊壁的腦膿腫、輸卵管附件膿腫等不一定作切開引流。淺表厭氧菌感染區域性可用過氧化氫溶液沖洗。高壓氧治療適用於氣性壞疽病例。

  2.抗菌治療 抗菌藥物的選用應根據細菌培養及藥物敏感度(藥敏)試驗測定結果。但由於厭氧菌培養和藥敏試驗需一定條件和時間,在臨床上常在獲得實驗室結果之前醫生已作出厭氧菌治療的重要決定,故國際臨床實驗室厭氧菌藥敏試驗標準化工作組委員會認為厭氧菌的藥物敏感試驗不應列為常規,只有在以下幾種情況下例外:①確定新抗菌藥物的抗菌活性;②監測不同地區厭氧菌對常用抗菌藥物抗菌活性的差異;③在某些特殊感染中如厭氧菌腦膿腫、心內膜炎、骨關節感染、難治性複發性菌血症等作為治療藥物選擇的指導。除了藥敏結果外,還需考慮的其他因素包括:藥物的殺菌活性、體內分佈特點、抗菌譜(除厭氧菌外的)、藥物的毒性、對正常菌群的影響和價格等。厭氧菌感染抗菌藥物的選擇可根據感染部位的不同作出初步的推斷,一般橫膈上下厭氧菌感染的致病菌有較大差別;膈以上包括中樞神經系統、頭頸部和胸膜肺部,致病菌(除類桿菌能產生β-內醯胺酶外)對青黴素類大多敏感;膈以下的厭氧菌感染如腹腔內和女性生殖道感染,脆弱類桿菌為常見致病菌,抗菌藥物的選擇需特殊考慮。由於厭氧菌感染常表現為混合感染,由多種細菌包括厭氧菌與厭氧菌,厭氧菌與需氧菌(或兼性菌)引起,應採用多種藥物聯合治療。在膿腫和壞死組織中,藥物往往難以達到理想的濃度,所以可應用其最大推薦劑量。此外,抗菌藥物的療程宜長以免感染復發。常用的抗厭氧菌藥物分別介紹如下。

  (1)甲硝唑:為殺菌劑,對類桿菌、梭桿菌、梭菌和大多數厭氧球菌具有極強的抗菌活性。厭氧菌的低氧化-還原電勢能還原甲硝唑的硝基,產生細胞毒物質抑制細菌DNA的合成,促使細菌死亡。甲硝唑被還原的中間產物對氧十分敏感,在有氧環境易失活,故只對厭氧菌發揮作用,對微需氧菌的作用不穩定,對兼性菌和需氧菌則無效。在臨床應用中,甲硝唑對腹腔內感染、女性盆腔感染、腦膿腫和厭氧菌骨髓炎等常有良好療效。某些胸膜肺部感染療效較差,可能與微需氧菌混合感染有關。厭氧球菌對甲硝唑亦較敏感。甲硝唑濃度為≤8mg/L時,能抑制95%的脆弱類桿菌和幾乎所有產黑素普氏菌;濃度為≤2mg/L時,對厭氧芽孢梭菌有抑制作用;濃度為≤1mg/L時可抑制梭桿菌。微需氧鏈球菌、放線菌屬、乳酸桿菌、短棒菌苗對甲硝唑大多耐藥。甲硝唑的給藥途徑與劑量:靜脈滴注7.5mg/kg體重,1次/6h,1天量不能超過4g。療程一般為7~10天,也可視病情而定。劑量為0.4~0.6g/次,3次/d,口服,療程同前。

  (2)克林黴素和林可黴素:克林黴素是林可黴素的半合成衍生物,其抗菌作用與臨床療效均優於林可黴素。克林黴素對大多數厭氧菌包括、消化鏈球菌、類桿菌、梭形桿菌、真桿菌、短棒菌苗以及大多數放線菌屬都有良好的抗菌活性。已經報道10%~20%脆弱類桿菌對本品耐藥。某些梭菌尤其是產氣莢膜梭菌也耐藥。克林黴素對大腸桿菌和兼性革蘭陰性菌很少有活性,故在治療混合型感染時應加用其他抗菌藥物如氨基糖苷類抗生素。克林黴素對厭氧菌腹腔內感染、女性盆腔感染、皮膚與軟組織感染、骨和關節的厭氧菌感染有良好的療效。對厭氧菌引起的胸膜肺部感染,克林黴素的療效優於青黴素類。長期應用易引起腹瀉和艱難梭菌所致的假膜性腸炎。常用劑量為1.2~1.8g/d,分2次或3次靜脈滴注,病程可視情況而定。

  (3)氯黴素:體外試驗表明氯黴素抗菌譜廣,除少數產氣莢膜梭菌外,對類桿菌和大多數其他厭氧菌有良好的活性,且易透入各種體液、組織中。對大腸桿菌等腸桿菌科細菌和鏈球菌也有一定活性。故臨床上本品常用於原因未明的嚴重厭氧菌感染,療效肯定。特別是中樞神經系統感染,仍不失為良好的選用藥物。也可用於治療呼吸系統的厭氧菌感染和混合感染。但是,其對腹腔內感染的療效並不令人滿意。少見而致命的毒性反應如再生障礙性貧血和白細胞減少症常限制了其應用。氯黴素的常用劑量為2g/d,分次靜脈滴注,療程視病情而定。

  (4)β-內醯胺類抗生素:消化球菌、產氣莢膜梭菌、梭形桿菌、放線菌等對青黴素和頭孢菌素類常敏感,而脆弱類桿菌對青黴素、羧苄西林、替卡西林、頭孢唑林、頭孢替坦和某些第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢哌酮等療效均令人失望,與多數脆弱類桿菌存在β-內醯胺酶有關。根據美國八個醫學中心1981~1986年對脆弱類桿菌的體外藥敏檢測,發現在β-內醯胺類抗生素中活性最強的為亞胺培南、替卡西林-克拉維酸鉀聯合制劑、頭孢西丁等,上述藥物能耐厭氧菌產生的β-內醯胺酶,故對類桿菌有較好活性。具體分述如下:

  ①青黴素類:對於絕大多數非產β-內醯胺酶的細菌而言,青黴素仍然是不錯的選擇,這些細菌包括厭氧鏈球菌、梭菌屬、非產芽孢厭氧桿菌和絕大多數非產β-內醯胺酶的革蘭陰性厭氧桿菌(即類桿菌、梭形桿菌、普氏菌和波費桿菌屬)。除脆弱類桿菌組外,其他一些革蘭陰性厭氧桿菌對青黴素耐藥的情況也有所增加,包括梭形桿菌、普氏菌[如產黑色素普氏菌、兩路普氏菌(P.bivia)和解糖腖普氏菌(P.disiens)]、波費桿菌屬、Wadsworthia和內臟類桿菌(B.splanchinus)等。某些梭菌(多枝梭菌、梭形梭菌和丁酸梭菌)也可產生β-內醯胺酶而對青黴素耐藥。耐藥菌釋放β-內醯胺酶後,致青黴素失活,不僅可以保護其自身,也使青黴素敏感的致病菌得以存活。半合成青黴素、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林和美洛西林等應用大劑量可以達到較高的血藥濃度。在此濃度下,對腸桿菌科和絕大多數厭氧菌具有較好的抗菌活性。但是,產β-內醯胺酶的革蘭陰性厭氧桿菌對其耐藥。

  ②頭孢類抗生素:第一代頭孢菌素的抗厭氧菌活性略遜於青黴素。脆弱類桿菌組中的絕大多數菌株、多數普氏菌和波費桿菌屬細菌可產生β-內醯胺酶而對頭孢類抗生素耐藥。由於對細菌所產生的β-內醯胺酶相對穩定,在頭孢類抗生素中,第二代頭孢菌素對脆弱類桿菌組細菌最為有效,對其耐藥者約為5%~15%。由於抗菌譜廣,第二代頭孢菌素被廣泛用於混合感染的治療和預防。除產氣莢膜梭菌以外,頭孢西丁對絕大多數梭菌相對無效。相對而言,其他第二代頭孢如頭孢替坦和頭孢美唑等半衰期更長。但是,兩者對脆弱類桿菌的抗菌活性與頭孢西丁類似,而對脆弱類桿菌組的其他細菌(即多形類桿菌)效果較差。第三代頭孢菌素對類桿菌屬有效,但抗菌作用遜於第二代頭孢菌。

  ③碳青黴烯類:亞胺培南和美羅培南對厭氧菌和需氧菌均有良好的抗菌活性,包括產β-內醯胺酶的類桿菌屬、腸桿菌科和假單胞菌屬。脆弱類桿菌組細菌耐藥率低於1%。

  (5)大環內酯類:體外試驗中,紅黴素、阿奇黴素和克拉黴素等大環內酯類藥物對脆弱類桿菌組和梭桿菌以外的其他厭氧菌有中度以上的抗菌活性,尤其對普氏菌、卟啉單胞菌屬、微需氧和厭氧球菌、革蘭陽性非產芽孢厭氧桿菌和部分梭菌效果好。對產氣莢膜梭菌效果較好,對革蘭陰性厭氧桿菌效果差。常用於口咽部感染。

  (6)萬古黴素和去甲萬古黴素:對各種革蘭陽性菌包括球菌與桿菌均有強大抗菌作用,最小抑菌濃度(MIC)大多為0.06~5mg/L,為快效殺菌劑。口服對艱難梭菌所致的假膜性腸炎具極好療效。成人劑量為2g/d,分次口服,療程7~10天。

  (7)其他:四環素類(以多西環素較好)的抗厭氧菌作用較氯黴素、克林黴素和甲硝唑差,對放線菌屬則作用強大,因此除放線菌病外臨床上不用於厭氧菌感染的治療。喹諾酮類對厭氧菌的作用多數認為較差或不穩定。國外合成了若干喹諾酮新品種,對所有290株厭氧菌(包括脆弱類桿菌和其他類桿菌、梭菌、梭形桿菌、消化鏈球菌、短棒菌苗等)均有良好活性(對≤2mg/L的濃度均敏感),有待臨床驗證。類桿菌和部分梭桿菌能產β-內醯胺酶而水解β-內醯胺類抗生素,後者與β-內醯胺酶抑制劑(如克拉維酸和舒巴坦)聯合制劑可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、頭孢哌酮等抗生素的抗菌譜增廣,抗菌作用顯著增強,從而對多種產β-內醯胺酶的細菌產生明顯協同作用;現有製劑有阿莫西林/克拉維酸鉀、替卡西林/克拉維酸鉀、舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)、頭孢哌酮/舒巴坦(頭孢哌酮-舒普深)等,可用於脆弱類桿菌等感染。厭氧菌感染部位不同,其致病菌種類也不相同,故可根據不同部位的致病菌種類,選用適當的抗菌藥物。

  ①口腔厭氧菌感染:致病菌為口腔寄殖菌群,主要為消化鏈球菌、梭形桿菌屬、韋榮球菌屬、口腔類桿菌及真桿菌屬等。首選青黴素,次選紅黴素等大環內酯類或克林黴素。

  ②呼吸系統厭氧菌感染:主要致病菌為消化鏈球菌、產黑素普氏菌、梭桿菌屬、梭菌屬和脆弱類桿菌,多數呈混合感染。首選克林黴素,次選氯黴素或甲硝唑,均宜與氨基糖苷類抗生素聯合。

  ③腹腔內厭氧菌感染:常見致病菌為脆弱類桿菌、梭菌和厭氧球菌,常與兼性菌混合。首選甲硝唑或克林黴素,次選氯黴素,均宜與氨基糖苷類聯合。

  ④婦產科厭氧菌感染:主要致病菌為厭氧鏈球菌、類桿菌、梭形桿菌和梭菌,可有兼性菌混合感染。首選青黴素類,次選克林黴素或甲硝唑。可與氨基糖苷類聯合。

  ⑤中樞神經系統厭氧菌感染:常見致病菌為消化鏈球菌、梭桿菌、脆弱類桿菌,部分呈混合感染。首選氯黴素加青黴素類,或甲硝唑加青黴素類。劑量均宜大。

  ⑥骨與關節厭氧菌感染:較少見。致病菌以類桿菌為主,首選克林黴素,次選氯黴素或甲硝唑。

  ⑦皮膚軟組織厭氧菌感染:常由產氣莢膜梭菌、厭氧球菌引起。首選青黴素,次選克林黴素。

  ⑧艱難梭菌所致偽膜性腸炎:首選萬古黴素(口服)或甲硝唑。曲伐沙星因其肝毒性,已停止使用,美國FDA規定僅用於具有特殊指徵的ICU患者。

  3.其他治療 支援和對症治療包括維持水、電解質平衡,輸血,糾正休克,止痛、腎衰竭的治療,患肢的固定等亦屬重要。併發血栓性靜脈炎或DIC時,有應用肝素等抗凝劑的指徵。由產氣莢膜梭菌造成流產後感染或敗血症而併發血管內溶血時,可應用換血療法。破傷風或肉毒梭菌感染時,毒素是重要的致病因子,此時,抗毒素的應用尤為重要。此外可給氧,包括區域性應用3%過氧化氫溶液沖洗和全身給藥,重症患者可考慮高壓氧艙治療。

  (二)預後

  厭氧菌敗血症有4/5為單純的厭氧菌感染,病死率在50%以上。

  1.厭氧菌的分離與鑑定

  (1)標本的採集與運送:厭氧菌為人體普遍存在的正常菌群,尤多見於腔道口黏膜組織,因此標本採集過程中應避免為正常菌群所汙染。標本應從正常無菌部位或通過嚴格無菌操作採取,如血液、胸腹腔液、心包液、腦脊液、關節液,以及通過外科無菌手術抽得的膿液;或通過特殊技術,如經纖維支氣管鏡取得的下呼吸道標本、由陰道後穹隆抽出的盆腔膿液等標本均不接觸正常菌群,因而都屬合格的標本。至於口腔和鼻咽拭子、肛拭和陰道拭子、胃與小腸內容物、咳出的痰液、未經區域性消毒而排出的尿、流出的膿等標本一般不作厭氧培養,因已有汙染可能,檢出結果無參考意義。為避免接觸正常菌群,不同部位的標本有特殊的採集方法;肺部感染痰液標本,在有經驗者以經氣管直接穿刺抽取較為可靠,但在嚴重缺氧,有出血傾向和劇咳的患者禁忌;尿液標本以經皮膚從恥骨上穿刺取得為可靠,但此法臨床難以推廣,目前仍以清潔中段尿為主;女性生殖道感染標本收集時應先清潔消毒陰道和宮頸,小心擴張宮頸口,然後以外套消毒指套的針筒或無菌塑料套管伸入宮頸管或宮頸內吸出分泌物,或可作子宮直腸窩穿刺,可得未汙染的標本;鼻竇、其他竇道或深傷口等,可在皮膚消毒後,用空針連著導管儘可能深入抽取。懷疑有敗血症者,應在用抗菌治療前短期內採血2~3次,採血量多,陽性率高,一般血液與培養液的比例以1∶10~1∶20為宜;抗凝劑以選擇多聚茴香磺酸鈉為宜,因其具有抗補體、抑制血液正常殺菌活力和白細胞吞噬活性,可使細菌生長迅速,陽性率提高。此外用溶血離心法處理血標本亦可顯著提高培養率。且提早出結果。標本採集後應儘量不接觸空氣,標本運送可採用下列方法:①針筒運送法:用於運送各種液體標本,用無菌針筒抽取標本後,排出多餘的空氣,針尖插入無菌橡皮塞、隔絕空氣,運送至實驗室;②無氧小瓶運送法:通常用以運送少量膿液,以無菌青黴素小瓶取樣,瓶內裝培養基0.5ml,加少量亞甲藍或刃天青(resazurin)作為氧化還原指示劑,加蓋密封;③大量液體標本運送法:裝滿標本瓶,即可驅除瓶中空氣,加蓋密封運送;③大量液體標本運送法:裝滿標本瓶,即可驅除瓶中空氣,加蓋密封運送;④組織塊運送法:組織塊置密閉厭氧罐中運送,罐內放入一團以酸化硫酸銅浸泡處理過的鋼絲餾以吸氧;⑤厭氧菌培養袋運送法:患者標本床旁接種於預還原厭氧滅菌培養基,然後將平板放入厭氧袋中運送。棉拭子最好勿用,如系棉籤採集的標本,應直接將之插入預還原培養基如硫乙醇酸鈉(THIO)培養基中洗出,擠幹,將洗出懸液再按上述吸出物(抽出物)接種培養基即可。

  (2)培養:培養基於接種前必須處於無氧狀態。為達到此目的,可:①初代培養用的平板應新鮮配製,4h內用完;或放人充以二氧化碳的不透氣密封塑料袋中,4℃儲存,1~2天內用完;②用前放入無氧環境,使預還原24~48h;③用預還原厭氧滅菌法配製的培養基,即在整個配製和分裝過程中均通入二氧化碳,使培養基不接觸氧;④液體培養基使用前煮沸10mm。驅除溶解其中的氧氣,迅速冷卻後立即接種。非選擇性培養基:目前最常用者為牛心腦浸出液和布氏菌肉湯兩種基礎培養基,加入氯化血紅素5μ/ml、維生素K110μg/ml、0.5%酵母浸出液、5%~10%羊血等製成血平皿,分別為BHIB和BRU,幾能培養出所有厭氧菌。原上海醫科大學與上海生物製品研究所合作試製的厭氧菌乾燥培養基,經廣泛應用,效果良好。選擇性培養基:利用選擇性培養基,可在眾多的細菌中,選出主要的致病菌,可根據標本的來源,選擇相應的培養基。目前常用的選擇性培養基有:①卡那黴素-萬古黴素溶血平皿(KVLB)。可抑制多數兼性厭氧菌,使產黑素普氏菌早期形成黑色素;如用於選擇卟啉單胞菌屬,萬古黴素的濃度以2ng/ml或以下為宜(原配方中的濃度為7.5ng/m1);②類桿菌膽汁七葉苷瓊脂(BBE),脆弱類桿菌組細菌和死亡梭桿菌能耐膽汁,並能水解七葉靈,使培養基呈黑色,菌落周圍有黑暈;③卵黃瓊脂(EYA),用於選擇產氣莢膜梭菌;④苯乙醇血瓊脂(PEA),抑制變形桿菌和其他腸桿菌科細菌,有利於厭氧菌的生長;⑤環絲氨酸-頭孢西丁-果糖瓊脂(CCFA),選擇艱難梭菌;⑥改良Fm培養基,選擇梭桿菌;⑦乳酸鈉培養基,選擇韋榮球菌等。在標本接種前,如能先進行直接塗片染色鏡檢,以瞭解細菌的形態和染色性,初步估計標本中的可能細菌,再選用培養基將更具針對性。厭氧菌中的放線菌屬、雙歧桿菌屬、乳桿菌屬和消化鏈球菌屬等都有不少菌種或菌株為微需氧菌,通過用同一菌落分別在有氧、無氧或5%~10%二氧化碳環境中進行培養的耐氧試驗(aerotolerance test),可測出各種細菌對氧的需求,而命名為需氧、厭氧、微需氧等不同型別的細菌。厭氧菌接種後應放入厭氧培養裝置和儀器以維持厭氧環境。目前臨床常用的厭氧培養裝置有厭氧培養罐(anaerobic jar),或厭氧缸、厭氧袋和厭氧箱或厭氧室(chamber)三種系統,三者對臨床常見厭氧菌的檢出率基本相同,但以厭氧培養罐最簡便實用,厭氧培養罐可用泵抽氣充氣或化學方法去除操作環境中的遊離氧,而以N2(80%),CO2(10%)、H2(10%)取代,建立厭氧環境。H2在催化劑(氧化鈀)存在的情況下,可與殘留的氧化合而形成水。罐中可放亞甲藍作指示劑。接種後的培養基置厭氧環境中孵育,48h後進行初次檢查。如無生長繼續孵育,同時再接種一平皿進行孵育,兩者均無生長者作為陰性,故培養一般需1周以上才能作出結論。

  (3)鑑定:厭氧菌的常規鑑定包括菌落形態、溶血性、色素產生、經紫外線照射有無熒光現象、菌落塗片、染色和鏡檢、生化反應、動力、毒力試驗等;其中糖發酵試驗為基本的生化反應,常規採用試管法,培養基用量大,需時長,目前已發展微量、快速、商品化的鑑定系統。國外有專供厭氧菌鑑定的多種檢測系統和快速鑑定系統,使厭氧菌的鑑定標準化,並可與微機聯用逐步自動化。已有下列幾種鑑定系統:①推斷性平皿(presumpto plates):是由美國CDC實驗室Lombard與Dowell兩學者設計製成,故亦稱LD瓊脂,乃將多種試驗集合製成專門比的平皿培養基,稱為推斷性平皿(pp),pp共有pp1、pp2、pp3三種。每一種平皿劃分為四個區、三個平皿共12個區(包括pp1的LD瓊脂和七葉苷、卵黃與膽汁,pp2的DNA、葡萄糖、牛乳與澱粉。以及pp3的甘露醇、乳糖、鼠李糖與明膠等瓊脂)可測定厭氧菌的18種不同特性。純培養接種於pp後需在厭氧環境下孵育48h後觀察結果,對照厭氧菌的分類特徵,和該商品所提供的鑑定表格可作出推斷性鑑定。②生化微量鑑定系統(biochemical-based minisystem):其所進行的試驗與常規檢驗系統測試者大多相同。但製成小形塑料條或盤。例如APl20A即為一塑料長盒,內有20個,內建試劑用以檢測細菌的吲哚生成、觸酶、尿素酶、七葉苷水解、明膠液化和對16種糖的發酵活力;使用本系統時,細菌混懸液加入內後需置厭氧環境中孵育24~48h,觀察結果,讀數可查對生產者提供的電碼本。③細菌已形成酶活性的微量鑑定系統(pre-existing enzyme-based minisystem),採用小形塑料板或卡。細菌已形成的酶與微量基質(酶作用物)作用後能發生迅速反應,菌液加入板上的內後無須置厭氧環境孵育,4h即可觀察結果,已有AN-IDENT(21種試驗)、Rapid ANAAⅡ(18種試驗)、Microscan(24種試驗)等系統生產。

  2.氣相色譜分析 主要包括細菌代謝產物和細胞成分的分析。

  (1)厭氧菌代謝產物的氣相色譜分析:厭氧菌的特點之一為代謝過程中產生各種揮發性和非揮發性短鏈脂肪酸以及醇類產物。不同菌屬與菌種所產生脂肪酸、醇的種類和數量不同,因此可用氣相色譜分析鑑定。厭氧菌產生的揮發性脂肪酸有醋酸、丙酸、丁酸、異丁酸、戊酸、異戊酸、己酸、異己酸等;非揮發性脂肪酸有丙酮酸、乳酸、琥珀酸等,不能直接進行氣相色譜分析,必須先用甲醇或三氟乙硼等酯化,生成甲基衍生物再行氯仿提取進行氣相色譜分析。臨床標本(如膿液等)中也可有脂肪酸累積,故可以乙醚或氯仿提取制譜分析,在收到標本1h內即可作出有無厭氧菌的初步診斷,但為確診是何種厭氧菌必須作進一步鑑定。

  (2)厭氧細胞成分的氣相色譜分析:將細菌細胞皂化釋出脂肪酸,加入甲醇甲基化後進行氣相色譜分析,鑑定結果客觀,重複性好。

  3.免疫學檢查及其他 熒光抗體技術(包括直接和間接)能成功地識別各種厭氧菌(如類桿菌、梭菌、梭形桿菌、短棒菌苗等)。臨床厭氧菌感染中,致病菌以脆弱類桿菌(Bf)最為常見。國外雖有熒光抗體商品,但價格昂貴。國內學者從分離得的Bf中,精篩出一株Bf,製備得高價免疫血清,以熒游標記後,檢測Bf,陽性率達100%,而非Bf菌熒光抗體染色均為陰性;此外亦進行了間接免疫熒光法用於診斷產氣莢膜梭菌(Cp)、Bf、產黑素普氏菌、核梭桿菌等感染的研究,並與細菌培養法比較,兩者的符合率相當高;用免疫酶標組化診斷Cp,與培養法和熒光抗體染色法的結果進行比較,三者的陽性率基本一致,有快速診斷價值;用酶標抗體直接染色快速診斷牙周病,與培養法比較,符合率在90%以上,方法簡便、實用。國內亦已開始應用Bf DNA探針於臨床,其敏感性為89.8%,特異性為97.3%。基因擴增技術亦已用於診斷研究。

  併發症多見,大部分與原有的多種基礎疾病有關,年輕人以及體質好的病人併發症少。老年人以及體質低下,特別是重症病人(帶有氣管插管、呼吸機輔助呼吸的病人)併發症較嚴重可有:休克、敗血症、膿毒血癥、心律失常、水電解質紊亂、酸鹼失衡、呼吸衰竭、心力衰竭、多器官功能性衰竭等,嚴重還可併發心肌膿腫。併發症出現後,病情重,進展快,死亡率高。故一旦確診厭氧菌感染應進行積極的治療。

  1.儘可能防止發生降低組織氧化-還原電勢的情況。

  2.防止體內正常厭氧菌群:或體外厭氧菌引入傷口、閉合空腔等。對外傷傷口應儘快徹底清創,去除異物和無效腔,重建良好的血供;腹部貫穿性外傷,尤其是累及結腸時,有預防應用抗生素的指徵。慢性病灶如慢性中耳炎、鼻竇炎、乳突炎應予積極治療,以預防顱內厭氧菌感染。體弱、神志不清或有吞嚥困難者,進食時應注意防止吸入。有瓣膜病變的心臟病患者行牙科、口腔手術時應予預防性抗菌治療,為預防產後敗血症應注意胎膜早破、產程延長和產後出血的處理。

  及時處理感染使之在擴散前被侷限於特定的部位可以預防嚴重的厭氧菌感染。仔細地清潔傷口,清除異物和早期開始抗生素治療是有效的預防措施。在腹部外科手術前後及手術時靜注抗生素被用於預防感染。


1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃增強免疫力的食物; 3宜吃清熱解毒的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
蘆薈丁 蘆薈酊是抗菌性很強的物質,能殺滅多種真菌、黴菌、細菌、病毒等病菌,抑制和消滅病原體的發育繁殖。 每天100-300克為宜。
牛奶 牛奶富含有大量的優質蛋白質營養物質,具有增強人體免疫力,提高抗病能力的作用,有利於患者身體的恢復。 每天300-500毫升為宜,熱飲為佳。
檸檬 檸檬富含有大量的維生素,具有清熱解毒,促進身體有害物質的排出,有利於患者身體的恢復。 每天泡水喝300-500毫升為宜。

1忌吃富含油脂的食物;如豬油、肥肉、羊油; 2忌吃辛辣刺激的食物;如花椒、辣椒、生蒜; 3忌吃醃製的食物;如鹹魚、鹹蛋、鹹雞。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
豬油 豬油富含有大量的油脂,油脂容易滋養細菌,導致炎症細菌大量的繁殖,加重患者的病情,不利於患者身體的恢復。 宜吃低脂的食物。、
辣椒 辣椒的刺激性是比較大的,容易刺激炎症部位,導致充血,腫脹,加重患者的病情,不利於患者身體的恢復。 宜吃清淡的食物。
鹹雞 鹹雞是含有大量的鹽分的食物,容易導致水鈉儲溜,導致水腫,加重患者身體的病情,不利於患者身體的恢復。 宜吃低鹽低脂的食物。