本文主題:房室結折返性心動過速專題 -- 房室結折返性心動過速的原因 房室結折返性心動過速的治療方案

房室結折返性心動過速

  房室結折返性心動過速(AVNRT),又稱房室交界區折返性心動過速(AVJRT)可分為慢-快型、快-慢型兩種AVNRT。小兒以5~6歲多見,成人常發於40歲以前,中青年多見。患者可表現心悸、煩躁、緊張、乏力、心絞痛、心功能不全、暈厥甚至休克等。

  房室結折返性心動過速(AVNRT)可見於任何年齡,自數月的嬰兒至成人、老人,小兒以5~6歲多見,成人常發於40歲以前,中青年多見,男女發病率相似。多見於無器質性心臟病患者,也可以是藥物或病變所致。


  房室結折返性心動過速(AVNRT),又稱房室交界區折返性心動過速(AVJRT)可分為慢-快型、快-慢型兩種AVNRT。小兒以5~6歲多見,成人常發於40歲以前,中青年多見。患者可表現心悸、煩躁、緊張、乏力、心絞痛、心功能不全、暈厥甚至休克等。

  房室結折返性心動過速與房室折返性心動過速的鑑別:①前者發病以女性稍多,後者男性比女性患者高2倍;②心動過速的頻率前者平均約為170次 /min(160~180次/min多見),成年人僅少數超過200次/min,而後者偏快,多數有200次/min以上的發作;③心動過速時前者逆行P ′波多與QRS波重疊,少數與QRS波終末部相重疊,R-P-間期均<70ms p="" r-p="">70ms。

  治療包括終止發作以及預防復發:

  1.終止發作 處理前首先了解患者是否存在器質性心臟病變,患者的耐受情況以及以往發作時的情況。有些患者僅需要休息、安慰和鎮靜即可使心動過速終止。多數患者需要進一步處理。

  (1)刺激迷走神經的方法:

  ①乏氏動作:囑患者關閉聲門後用力呼氣,最好能使胸腔內壓保持在40mmHg正壓,並維持10~20s。成功率可達54%。

  ②壓迫眼球:囑患者眼往下看,露出佔大部分的鞏膜,用拇指加壓於一側眼球的鞏膜,以刺激球后副交感神經末梢,持續壓迫時間不超過15s。切忌過分用力壓。青光眼、高度近視患者禁用。老年人不宜應用。

  ③按壓頸動脈竇:讓患者取臥位,觸及頸動脈搏動,用手向頸椎橫突方向加壓並按摩。一般先壓右側,一次加壓時間不能超過15s。在按壓過程中應同時聽診或進行心電監護,如心動過速終止或出現室性期前收縮或出現竇性停搏時應立即停止按壓。切忌同時按壓雙側頸動脈竇。有頸動脈病變者、頸動脈區有血管雜音者、有頸動脈過敏史者及老年人不宜採用。

  ④注射升壓藥物:通過升壓反射使迷走神經興奮。適用於發作時血壓降低並且無器質性心臟病的年輕患者。常用的升壓藥有去氧腎上腺素(新福林)0.5mg稀釋於l5%葡萄糖液 20m中緩慢靜脈推注;或用甲氧明(美速克新命)20mg加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注;或用間羥胺(阿拉明)10mg加入5%葡萄糖液 100ml中靜滴,開始為25μg/min,逐漸增加劑量至血壓達160/100mmHg左右水平。用藥過程中必須連續監測血壓,也即邊測血壓邊增加濃度,也應監測心電活動。如出現頭痛、噁心、血壓達預定水平時(舒張壓為90~100mmHg,收縮壓不超過180mmHg)或心動過速終止應立即停藥。嚴重不良反應有顱內出血、心室顫動、肺水腫等。有心腦血管疾病、高血壓病者及老年人禁用。切忌快速注射,這類方法已較少應用。

  (2)抗心律失常藥物治療:

  ①普羅帕酮(心律平):為首選藥物。文獻報告普羅帕酮(心律平)對AVNRT的轉復律為100%,北京阜外醫院報告為54%;有文獻報告AVRT的轉復率為81%,北京阜外醫院為94%。劑量1.5mg/kg靜脈注射後,10min後血藥濃度達高峰,20min後即下降一半,藥效可持續3~4h。一般成人使用首劑70mg,或1.0~1.5mg/kg,用5%葡萄糖液20ml稀釋後緩慢靜脈推注,注射時間應大於5min,通常在5~7min。當 10min後無效可再重複第二劑量,總量不超過350mg。有效後可改為靜脈滴注,0.5~1.0mg/min,或改為口服150mg,3次/d。應在心電監護下用藥。如果普羅帕酮(心律平)未能轉復,其平均心率也會被減慢。QRS時間延長50%以上常提示藥物過量。嚴重心功能不全、心源性休克、嚴重心動過緩、心臟傳導阻滯、病態竇房結綜合徵、明顯的電解質紊亂、嚴重的阻塞性肺疾病、哮喘及明顯的低血壓者禁用普羅帕酮(心律平),妊娠3個月和哺乳期婦女慎用。

  ②維拉帕米(異搏定):文獻報告,維拉帕米對AVNRT的轉復率為88%,阜外醫院報告為75%~80%;對AVRT的轉復率為 81%,阜外醫院報告為67%。對成人心功能正常的患者首次劑量為5mg或0.15mg/kg,加入5%葡萄糖液20ml中,緩慢靜脈推注(時間為 10min),10~20min未復律者可重複5mg,總量不超過15mg較安全。亦可靜脈持續滴注,給藥速度為0.1mg/min。常於靜注後5min 內起效,15min內濃度達高峰,15~30min內迅速下降。靜脈注射過快,可引起心動過緩、血壓下降、房室傳導阻滯,偶致心臟停搏。維拉帕米有負性心率、負性傳導、負性肌力作用。有竇房結功能不全、房室傳導阻滯及心功能不全者,儘量不用。嚴禁維拉帕米與β受體阻滯藥在同一較短時間內靜脈聯合用藥,或口服應用。嚴禁維拉帕米與 普羅帕酮(心律平)交替使用。對高血壓、反覆發作室上性心動過速患者,應詳細詢問最近1~2周治療用藥情況,如已用普萘洛爾等β受體阻滯藥治療者不宜用維拉帕米。急性心肌梗死伴室上性心動過速發作者,維拉帕米也應慎用。對有心功能不全、不穩定房室傳導阻滯、病態竇房結綜合徵、低血壓、心源性休克者禁用。嚴重低血壓的發生率僅為1%。雖然維拉帕米的轉復率、起效時間等與普羅帕酮(心律平)差不多,但其不良反應、安全性等不及普羅帕酮(心律平)。所以只能作為次選藥,不能作為首選藥。

  ③三磷腺苷(ATP)或腺苷(adnosine):有文獻報告三磷腺苷(ATP)對AVNRT的轉復率為 96%,北京阜外醫院報告為100%;對AVRT的轉復率文獻報告與北京阜外醫院報告均為100%。劑量為10~20mg靜脈推注,速度要快,要在 1~2s內注射完畢。如3~5min內未復律者可重複注射第二劑。腺苷劑量0.1~0.2mg/kg或12mg,開始生效時間在40s內,峰效應出現在靜注後10~15s,ATP、腺苷的半衰期為10~30s,對房室傳導的最大抑制作用在15~30s,2min內作用全部消失。三磷腺苷(ATP)單劑量不宜超過30mg,三磷腺苷(ATP)轉復為竇性心律的時間小於45s。很少超過1min,平均復律時間為20~24s。不良反應較多,發生率高達 75%~100%。常見有全身反應和瞬間心律失常。例如,顏面潮紅、全身不適,呼吸困難、噁心、胸部不適、胸痛等常於幾秒後即消失。也可出現房性、室性期前收縮及短陣心房顫動等。嚴重反應較少。可引起嚴重竇性心動過緩或房室傳導阻滯。由於有的副作用持續時間很短,故不需特殊處理即自動消失。不良反應的發生與劑量相關。應從小劑量開始漸漸增加劑量以減輕副作用。合併心絞痛、支氣管哮喘、室性心律失常、房性心動過速、病態竇房結綜合徵、年齡大於60歲等都應列為禁忌證。三磷腺苷(ATP)和腺苷不應與下列藥物合用,如雙嘧達莫(潘生丁)、地西泮(安定)、維拉帕米(異搏定)、β受體阻滯藥等。凡有過敏史者亦不宜使用。

  ④氟卡尼(flecainide):氟卡尼對AVNRT的轉復率為89%;對AVRT的轉復率為76%,阜外醫院報告為 90%。使用劑量為1.5mg/kg,用5%葡萄糖液20ml稀釋後緩慢靜脈推注。或以0.2ms/kg持續靜脈滴注,最大劑量不超過150mg。如無效,10min後可重複第2個劑量。氟卡尼轉復為竇性心律的時間為5min。由於氟卡尼有4%~12%發生對傳導系統的抑制與致心律失常作用,使其應用受限。對心功能正常、傳導系統及竇房結功能正常者影響較小。應在心電監護下用藥。

  ⑤勞卡尼:勞卡尼對AVNRT的轉復率為30%;對 AVRT的轉復率為50%,阜外醫院報告為89%。其使用劑量為1~2mg/kg,用5%葡萄糖液20ml稀釋後緩慢靜脈推注,也可用靜脈滴注維持量,每小時0.2~0.3mg/kg。半衰期為18min。如無效10~15min後可重複第2個劑量。復律的平均劑量約為70mg。用藥後復律時間為 6min,穩定竇性心律出現時間為即刻。上述劑量應用於患者後除個別有頭暈外無其他明顯反應。大劑量靜脈注射會出現肌肉震顫、頭暈、視物模糊等。用藥後有 10%的AVRT者易於誘發。

  ⑥胺碘酮:對AVRT的轉復率為55%。轉復時間在靜脈注射後2~80min,平均為30min。給藥後持續1/3~4h,注藥後5~30min血藥濃度最高,2h明顯降低。未復律者心室率也減慢。胺碘酮明顯延長旁路前向不應期並減慢傳導速度。靜脈注射胺碘酮的電生理效應和毒副作用與口服給藥不完全相同。靜脈注射的不良反應。靜脈注射胺碘酮的總量為9mg/kg,每次3mg/kg,以5%葡萄糖液或生理鹽水稀釋至20ml,分3次注射,每次間隔5~10min,緩慢注射。應選較大血管,注藥後應加快靜脈輸液速度,防止發生靜脈炎。對心臟擴大、心肌功能狀態差的病人和有重度二尖瓣狹窄的病人最好禁用,以免發生嚴重血流動力學改變等不良反應。在用藥過程中要進行心電監護,當心動過速終止或出現明顯的心動過緩和 (或)傳導阻滯血壓下降時應立即停止給藥。

  ⑦地爾硫卓(硫氮卓酮):根據文獻報告其對AVNRT的轉復率為100%,阜外醫院報告為 60%;根據文獻報告其對AVRT的轉復率為81%,阜外醫院報告為60%。轉復為竇律時間為9min。作用機制與維拉帕米相似。主要為抑制房室結雙徑路慢徑前傳和房室結前傳終止室上性心動過速。首次劑量為5~10mg或0.15mg/kg,緩慢靜脈推注30min後無效可重複第2個劑量。應行心電監護用藥,當心動過速終止或出現明顯的心動過緩、傳導阻滯、血壓下降等情況時應停止給藥。

  上述氟卡尼、勞卡尼、胺碘酮、地爾硫卓等均能有效地終止PSVT。但在有效性、起效的速度及安全性方面均未超過維拉帕米、普羅帕酮(心律平)及三磷腺苷(ATP),故一般不作常規使用,不作首選藥。

  ⑧洋地黃類藥物:洋地黃對AVNRT有一定療效。但由於該藥起效慢,一般轉復時間在30min以上,所以已被普普羅帕酮(心律平)、維拉帕米、三磷腺苷 (ATP)等復律較快的藥物所取代,已較少應用。但在合併心力衰竭時仍可作為首選藥。劑量:近1周來未用過洋地黃者可用毛花苷C(西地蘭),首劑 0.4~0.6mg,加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注(10min),如無效,間隔4h再靜脈推注0.2~0.4mg,總量不超過1.2mg,,因為心力衰竭時給藥時間間隔過短易發生洋地黃中毒。對AVRT患者不宜用洋地黃,它可延長A-H間期、縮短R-R間期,導致嚴重的室性心律失常(心室顫動),故應禁用。

  對AVNRT與OAVRT患者,選擇上述藥物的方案如下:①無併發症時:首選普羅帕酮(心律平)、維拉帕米、三磷腺苷 (ATP),同時應注意病人既往對藥物的反應;次選氟卡尼、勞卡尼、地爾硫卓(硫氮卓酮)、胺碘酮等。②伴有心力衰竭時:首選三磷腺苷(ATP)、毛花苷 C(西地蘭)(AVRT禁用);次選胺碘酮。應避免用維拉帕米、普羅帕酮(心律平)、氟卡尼。③伴有慢性阻塞性肺疾病時:首選維拉帕米;次選普羅帕酮(心律平)、氟卡尼;應避免使用三磷腺苷(ATP)、腺苷。④WPW伴心房撲動或心房顫動時:首選普羅帕酮(心律平)、氟卡尼、勞卡尼,次選胺碘酮。應禁用毛花苷C(西地蘭)、維拉帕米。⑤伴有病態竇房結綜合徵的患者:在用藥後心動過速可得到控制,但病態竇房結綜合徵的症狀顯露,可出現嚴重的過緩性心律失常。應安置人工心臟起搏器後再治療室上性心動過速。

  (3)同步直流電覆律:藥物治療無效或有明顯血流動力學障礙者,可用直流電同步電擊終止室上性心動過速。常用100~150J能量。

  (4)食管心房調搏(TEAP)終止室上性心動過速

  ①適應證:

  A.急診治療室上性心動過速:能及時終止其發作。

  B.藥物難治性室上性心動過速或藥物治療產生嚴重不良反應的室上性心動過速(PSVT)。

  C.慢-快綜合徵中終止PSVT:因為PSVT終止後常伴有長時間心臟停搏,食管心房調搏可代替起搏治療,等待重建自身心律。

  D.在電生理檢查中終止PSVT:不影響電生理引數。

  ②終止方法:

  A.S2、S2S3掃描刺激:由自身心律R波觸發一個期前收縮脈衝,S2或2個期前收縮脈衝S2、S3,期前收縮脈衝聯律間期自動遞減掃描。如心速率<160次/min,終止PSVT有效率可達30%~50%。

  B.短陣猝發刺激:其終止程式為刺激頻率為300次/min,刺激電壓>30V。刺激發放脈衝3~5次,刺激持續的時間為0.6~1.0s。一次未獲成功者,可隔數秒或數十秒後再次發放,直到PSV被終止。少數情況下刺激後可能發生心房顫動,發生後多數可自行轉為竇性心律,被稱為“自限性”,少數需靜脈推注普羅帕酮(心律平)等,幾小時後可轉為竇性心律。本方法的成功率達90%以上。對於藥物治療效果不佳或妊娠等病人尤為適用。

  2.預防復發 對發作頻繁,持續時間較出現明顯症狀者,終止後需預防發作。

  (1)藥物預防:凡能控制急性發作的藥物原則上均能預防復發,但預防復發遠不如控制急性發作有效。常用藥物有地高辛、維拉帕米、β受體阻滯藥、胺碘酮、普羅帕酮(心律平)等。

  (2)導管消融:目前消融術治療本症取得了較好的效果,是其根治的方法。

  (3)抗心律失常起搏器:藥物和射頻消融均無效者可考慮安放心臟起搏器。主要的指徵:藥物治療無效或不能耐受藥物治療,反覆發作引起明顯症狀者;能用電脈衝刺激反覆誘發和終止者。


  1.心電圖檢查

  AVNRT有兩種不同的臨床心電圖型別:

  (1)慢-快型AVNRT的心電圖特點 慢-快型AVNRT又稱典型AVNRT,成年人最常見,約佔AVNRT的90%,系慢徑路前傳,快徑路逆傳。①突然發作,突然終止。②P波呈逆行性:心動過速時,心房與心室幾乎同時激動。多數患者因P波埋在QRS波群中而見不到,約30%的患者P波緊隨QRS波之後(R後P),R-P間期/P-R間期<1,P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置.在aVR導聯直立。部分病例在V1導聯QRS波終末部有小r波,實為P波的一部分。③QRS波形正常:頻率為140~220次/分鐘,發作時大多為150~160次/分鐘,多在200次/分鐘以下,節律規則。④誘發心動過速發作起始的房性期前收縮是經慢徑路下傳,所以AVNRT的第1個心搏的P-R間期延長,即顯示有雙徑路特徵。⑤適時的房性期前收縮電刺激可誘發及終止AVNRT發作,竇性期前收縮、交接區性期前收縮、室性期前收縮也可誘發(少數情況下)。⑥頸動脈竇按壓刺激迷走神經方法:可使部分患者終止發作;或僅使心動過速頻率有所減慢。⑦伴有房室或室房傳導阻滯而使心房心室頻率不一致者罕見。

  (2)快-慢型AVNRT的心電圖特點 快-慢型AVNRT又稱非典型AVNRT或罕見型AVNRT。特點是快徑路前傳、慢徑路逆傳,即慢徑路不應期反而比快徑路更長。心房逆傳激動順序與典型的 AVNRT不同,心房最早激動處常在冠狀靜脈竇口。很少見。發作持續時間較長,多見於兒童。多為病理性或由藥物所致。①P波:由於激動沿慢徑路逆傳速度慢,所以逆行P波在前一心動週期的T波之後,下一個QRS波之前。體表心電圖容易辨認。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置或呈雙相,在aVR、V1導聯直立。 ②P-R間期短而固定:R-P間期長P-R1/2R-R。③QRS波多呈室上性:少數伴束支傳導阻滯,QRS波也可呈寬大畸形。R-R間期規則,心律絕對整齊。心率為100~150次/分鐘。④誘發快-慢型AVNRT的期前收縮無P-R間期延長。⑤可由房性期前收縮誘發,輕度增快的心率亦可誘發。可見到快-慢型AVNRT開始繼發於竇性心動過速之後,常常是竇性心率逐漸變快。然後發生AVNRT。其頻率快至多少才能發生AVNRT。AVNRT的結束可以是P或R波結尾。⑥心動過速不易自然終止:藥物效果差,食管左心房調搏較難誘發成功,程式電刺激不易顯示雙徑路(雙通道)特徵。

  (3)房室結折返性心動過速的特殊型別 ①房室結折返性心動過速伴下端共同徑路2∶1傳導阻滯:有人發現希氏束以上發生2∶1房室傳導阻滯時,房室結折返性心動過速仍可繼續存在,表明下端共同徑路位於希氏束的近端。有報道5例AVNRT伴2∶1房室傳導阻滯,其體表心電圖只見到位於R-R之間的倒置P波。②房室結折返性心動過速伴二度Ⅰ型結房逆向傳導阻滯:AVNRT可伴前向及逆向阻滯而不中止心動過速,前者的發生率在電生理檢查中約為15%。而逆向阻滯者罕見,多為二度Ⅰ型及2∶1逆傳阻滯,且無治癒者。③房室結折返性心動過速伴頻率依賴性交替性束支傳導阻滯。④房室結折返性心動過速與房室折返性心動過速並存:當患者有預激綜合徵的旁道與房室結內雙徑路合併存在時,用食管心房調搏即能分別誘發出AVNRT和AVRT。能在調搏中互相轉變。當激動在折返環路中發生“碰撞”,即可產生拖帶現象。

  2.電生理檢查特點

  (1)慢-快型房室結折返性心動過速的電生理檢查特點 ①可被房性期前收縮、心房期前刺激及心室期前刺激所誘發,或在心房調搏刺激[心房程控期前刺激(S2)或短陣猝發性刺激(S2)]時使房室結傳導延緩(A-H間期延長)而引起的文氏週期而誘發。②對心房期前刺激或心房調搏刺激有房室結雙徑路傳導曲線反應表現為傳導曲線中斷,即A2-H2間期延長“跳躍”(猛增值≥50ms)。 S2-R間期躍增≥60ms,RPE≤70ms。③心動過速的誘發及終止有賴於從慢徑路下傳伴以臨界性A-H延長(臨界頻率範圍內)及房室結內傳導。④心動過速時逆傳心房激動呈從足至頭向順序:房室交接區A波領先(VA間期值從-42~+70ms)。⑤心動過速時逆傳P波重疊於QRS波內,QRS波的終末部變形。心動過速時的V波(心室波)常與逆行性Ae波重疊伴R-P-(V-Ae)間期延長。⑥希氏束、心室不參與折返環,心房是否參與折返環尚有爭議。⑦ 刺激迷走神經的動作使心動過速頻率減慢,然後終止心動過速。

  (2)快-慢型房室結折返性心動過速的電生理檢查特點 ①可被心房期刺激及心室期前刺激誘發,或在心室調搏刺激時發生VA逆傳文氏週期而誘發②有逆傳的房室結雙徑路傳導曲線。③心動過速的誘發有賴於從慢徑路逆傳伴以臨界性HA延長。④心動過速時逆傳心房激動呈從足至頭向順序,冠狀靜脈竇口A波領先,提示慢徑路為逆傳支。⑤長R-P間期,即R-P>P- R。⑥希氏束、心室不參與折返環,心房是否參與折返環尚有爭議。⑦刺激迷走神經的動作使心動過速頻率減慢,然後突然終止心動過速,阻斷慢徑路逆傳。


  房室結折返性心動過速發生在有器質性心臟病人,尤其是心室率較快、持續時間長者可合併暈厥、心源性休克、低血壓、並可誘發心力衰竭等併發症。    

   

  1、慢性治療期間,藥物治療可能通過直接作用於折返環,或通過抑制觸發因素,如自發性期前收縮而控制復發,藥物慢性治療的適應證包括髮作頻繁、影響正常生活或症狀嚴重而又不願或不能接受導管射頻消融治療的患者。對於偶發、發作短暫、或者症狀輕的患者可不必用藥治療,或者在心動過速發作需要時給予藥物治療。

  2、藥物對摺返的抑制作用,可因交感神經興奮而被抵消,在體力活動、焦慮時,藥物的作用幾近消失。因此在日常生活和工作中避免精神緊張或過度疲勞,做到生活規律、起居有常、精神樂觀、情緒穩定均可減少本病的復發。

  3、忌食辛辣、刺激食物;戒菸酒、咖啡;食宜清淡。


1、宜吃新鮮水果和蔬菜; 2、宜食用富含蛋白質的食物; 3、宜食用高維生素食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
杏仁 杏仁富含對心臟有益的氨基酸和不飽和脂肪酸,能降心臟病的風險。 適當食用 不可以更多
木耳 木耳能刺激腸胃蠕動,加速膽固醇排出體外。有益於心臟。 涼拌或者炒菜食用。
馬鈴薯 馬鈴薯含有較多的維生素C和鈉、鉀、鐵等,尤其鉀含量最為豐富,每100克中含鉀502毫克,是少有的高鉀蔬菜。對心臟有好處。 每天40-50克,煮粥食用。

1、忌辛辣刺激性食物; 2、忌油膩食物; 3、忌高鹽飲食。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
咖啡 咖啡可以使膽固醇增高,加重心臟負擔。 冷飲也少吃為好。
豆腐 豆腐當中含有豐富的亮氨酸,食用過多,會導致血管硬化,加重心臟負擔。 儘量避免食用大量此類食物。
鹽制蔬菜 鈉鹽攝入過多,能引起小動脈痙攣,使血壓升高。還會導致體內水分儲留,就會增加心臟負擔。 宜低鹽飲食。