本文主題:股骨轉子間骨折專題 -- 股骨轉子間骨折的原因 股骨轉子間骨折的治療方案

股骨轉子間骨折

  股骨轉子間骨折多發生在66~76歲,女性發生率較男性高3倍。Griffin和Boyd對300例股骨轉子間骨折的研究表明:傷後3個月內的病人病死率為16.7%,大約是股骨頸骨折病人病死率的2倍。如此高病死率的原因為病人年齡較大;造成骨折的創傷較重;骨折後失血量大;治療手術相對較大,由此可見,轉子間骨折是較為嚴重的骨折。

  股骨轉子間骨折的治療,如僅考慮骨折癒合,保守治療即可奏效。但由於老年病人的病死率較高,保守治療中肢體活動長期受限,骨折合併症較多。因此,近年來一致認為,股骨轉子間骨折的治療原則是,骨折的堅強內固定及病人術後早期肢體活動,Horowitz報道,在轉子間骨折病人中,牽引治療組病死率達34.6%,而內固定組病死率為17.5%。由於手術技術的提高,內固定材料的不斷髮展,手術合併症的發生大大減少。手術治療股骨轉子間骨折已成為首選方法。

  (一)發病原因

  直接暴力扭轉常致股骨轉子間骨折。

  (二)發病機制

  老年人骨質疏鬆,肢體不靈活,當下肢突然扭轉,跌倒或使大粗隆直接觸地致傷,甚易造成骨折,由於粗隆部受到內翻及向前成角的複合應力,引起髖內翻畸形和以小粗隆為支點的嵌壓形成小粗隆蝶形骨折,亦可由髂腰肌突然收縮造成小粗隆撕脫骨折,粗隆部骨質鬆脆,故骨折常為粉碎型。

  股骨轉子間骨折多發生在66~76歲,女性發生率較男性高3倍。Griffin和Boyd對300例股骨轉子間骨折的研究表明:傷後3個月內的病人病死率為16.7%,大約是股骨頸骨折病人病死率的2倍。如此高病死率的原因為病人年齡較大;造成骨折的創傷較重;骨折後失血量大;治療手術相對較大,由此可見,轉子間骨折是較為嚴重的骨折。

  股骨轉子間骨折的治療,如僅考慮骨折癒合,保守治療即可奏效。但由於老年病人的病死率較高,保守治療中肢體活動長期受限,骨折合併症較多。因此,近年來一致認為,股骨轉子間骨折的治療原則是,骨折的堅強內固定及病人術後早期肢體活動,Horowitz報道,在轉子間骨折病人中,牽引治療組病死率達34.6%,而內固定組病死率為17.5%。由於手術技術的提高,內固定材料的不斷髮展,手術合併症的發生大大減少。手術治療股骨轉子間骨折已成為首選方法。

  本病一般不會與其他疾病混淆。

  (一)治療

  1.牽引療法 適應所有型別的粗隆間骨折,對無移位的穩定性骨折並有較重內臟疾患不適於手術者;骨折嚴重粉碎骨質疏鬆者,不適宜內固定及病人要求用牽引治療者均適用,一般選用Russell牽引法,肢體安置在帶有屈膝附件的托馬架上,亦可用脛骨結節牽引,Russell牽引的優點是可控制患肢外旋,對Ⅰ,Ⅱ型穩定性骨折,牽引8周,然後活動關節,用拐下地,但患肢負重須持12周骨折癒合堅實之後才可,以防髖內翻的發生。

  注意事項:

  (1)牽引重量要足夠,約佔體重的1/7,否則不足以克服髖內翻畸形。

  (2)持續牽引過程中,要保持足夠牽引維持重量,一旦髖內翻畸形矯正後,不可減重太多,需保持佔體重1/7~1/10的重量,以防髖內翻畸形復發。

  (3)牽引應維持足夠時間,一般均應超過8~12周,骨折癒合初步堅實後去牽引,才有可能防止髖內翻的再發,此方法的缺點是,膝關節長期處於伸直位,易於發僵,需要很好地康復以恢復膝關節屈伸活動,因此,去牽引後重點練習膝關節活動,然後扶拐下地,16周後,患肢才逐步完全負重。由於牽引治療高齡粗隆間骨折病死率高,Horowitz報道為34.6%,所以目前牽引治療已較少應用。

  2.手術治療 手術治療的根本目的是,對股骨轉子間骨折進行牢固的固定,而固定是否牢固取決於以下因素:

  ①骨骼質量,

  ②骨折型別,

  ③復位,

  ④內固定物的設計,

  ⑤內固定材料的置放位置。

  近年來,治療股骨轉子間骨折的內固定材料不斷髮展更新,其中常用的標準內固定物可分為兩類:

  ①滑動加壓螺釘加側方鋼板,如Richards釘板,DHS,

  ②髓內固定,如Ender針,帶鎖髓內針,Gamma釘等。

  (1)滑動加壓螺釘加側方鋼板固定:20世紀70年代,滑動加壓螺釘加側方鋼板開始應用於股骨轉子間骨折的治療,其基本原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端,在其尾部套入一側方鋼板以固定骨折遠端,Sanstegard等人對Richards釘板固定的研究表明,骨折固定後,大部分負荷由Richards釘板承擔,而骨折部位所承受負荷很小,另外,加壓螺釘穿出股骨頭,加壓螺釘切割股骨頭等情況極少發生,Gurtler等人對不穩定型股骨轉子間骨折,應用髓腔內固定(如Enders針)及加壓螺釘加側方鋼板固定後的比較研究,發現後者的固定強度較前者高5倍,由於滑動加壓螺釘加側方鋼板系統固定後承受大部分負荷直至骨折癒合;固定後股骨頸幹角自然恢復,骨折端特別是骨距部分可產生加壓力,目前已成為股骨轉子間骨折的常用標準固定方法,對不穩定的粉碎型股骨轉子間骨折,傳統的轉子部截骨及股骨幹內移等提高穩定性的方法,也很少應用。

  操作步驟:Richards釘板,DHS,

  ①自股骨大轉子下2cm向股骨頭頸部鑽入導針,

  ②通過導針向股骨頭頸部擴髓,

  ③通過導針攻絲,

  ④擰入相應的加壓螺釘,

  ⑤向釘尾套入側方鋼板,

  ⑥用骨皮質螺釘將鋼板固定於股骨幹,

  ⑦取出導針。

  (2)髓內固定:目前常用的髓內固定可分為兩類,股骨髁-股骨頭髓內針和股骨頭-髓腔內針。

  ①股骨髁-股骨頭髓內針:1950年Leizius首先應用髓內針自股骨中段向股骨頭穿入,以固定股骨轉子間骨折,1964年Kuntcher將其入點移至股骨內髁,由於股骨內髁皮質較薄,軟組織覆蓋少,因此更容易插入髓內針,1970年Enders等人首先應用3根較細而且更有彈性的髓內針,治療股骨轉子間骨折,與Kuntcher髓內針相比,Enders針更容易插入,在股骨轉子部可分別放置於壓力,張力骨小樑處,提高固定的穩定性,在20世紀70~80年代曾得以廣泛應用。

  Enders針固定的優點:A.手術時間短,創傷小,出血量少,B.病人肢體功能恢復快,C.感染率低,D.骨折延緩癒合及不癒合率低。

  Enders針在廣泛應用中,也暴露出一些缺點,其中有,術後膝關節疼痛;髓內針脫出;髓內針穿出股骨頭;術後外旋畸形癒合等,近年來,Enders針的應用逐漸減少。

  ②股骨頭-髓腔內針:股骨頭髓腔內針固定股骨粗隆間骨折在近年來有很大發展,主要有Gamma釘,Russell-Tayler,重建釘,Uniflex釘等,其特點是通過髓內針插入一螺栓至股骨頭頸(Interlocking),其優點:A.有固定角度的螺栓,可使股骨頸幹角完全恢復,B.可有效防止旋轉畸形,C.骨折閉合復位,髓內固定使骨折端干擾減少,提高骨折癒合率,D.中心位髓內固定,內固定物所受彎曲應力較鋼板減少,內固定物斷裂發生率降低,目前股骨頭髓腔內針已逐漸成為股骨轉子間骨折,特別是粉碎,不穩定型的首選固定方法。

  X線檢查,顯示骨折及型別。

  股骨粗隆間骨折發病年齡較股骨頸骨折大7~8歲,併發症多且重,術後病死率在5%~30%,其原因主要為股骨粗隆間骨折患者,平均年齡在76歲左右,體質差,併發症多,如:王福權報道106例粗隆間骨折中,有3種以上併發症40例(38%),併發症中以心血管疾病為主,其次為糖尿病,腦血管病,給麻醉及手術及術後處理帶來難度。

  1.預防方法 必須嚴格掌握手術適應證,應該按以下標準選擇手術:

  (1)心臟功能

  ①心肌梗死,病情穩定至少3個月;

  ②心功能衰竭,病情穩定至少超過6個月;

  ③無嚴重的心律失常,心律失常<6次/min;

  ④傷前可步行上樓。

  (2)肺功能

  ①屏氣時間>30s;

  ②吹蠟距離>50cm;

  ③無咳痰,哮喘,氣促;

  ④動脈血氣,P02>60mmHg,PCO2>45mmHg,FVTl<70%。

  (3)高血壓:血壓<160/90mmHg,有腦缺血,腦栓塞時,病情穩定至少超過6個月。

  (4)腎功能:尿蛋白< ,尿量>1ml/(kg·h),BUN<80mmol/L。

  (5)肝功能轉氨酶不超過正常值的1倍。

  (6)糖尿病:空腹血糖<8.0mmol/L,此標準一般病例能順利度過手術關。

  (7)選擇創傷小的手術和經皮穿針內固定。

  2.內固定物失效發生髖內翻 內固定物失效,招致股骨粗隆間骨折發生髖內翻畸形癒合或不癒合,內固定成功取決於穩定的骨連線,牢固把持骨折遠近端固定能力,又取決於骨折型別,固定器械設計,固定器械正確使用,骨質疏鬆的程度及術後合理功能鍛鍊,內固定物失效原因:

  ①與骨折型別有關:在穩定骨折中,後內側支撐完好或輕度粉碎,骨折塊塌陷極小,變位或重建內側皮質的接觸良好,骨折可獲穩定,則發生內固定失敗少,髖內翻發生率低,相反在不穩定骨折中,後內側有大塊遊離骨塊,後方粉碎,骨折復位後,仍極不穩定,要依靠內固定支撐維持,易造成內固定失效及髖內翻發生,約佔粗隆間骨折80%,

  ②與內固定設計及操作不正確有關:目前股骨粗隆間骨折內固定方法,歸納分為三種類型:釘-板類,髓內固定類,多枚針類。

  老年患者的髖內翻畸形,一般無須治療,對青壯年,髖內翻畸形嚴重者,可行粗隆楔形外展截骨術,術後選擇滑動加壓螺釘,γ釘內固定,對極少見股骨粗隆間骨折不癒合者,可採用內移,外翻截骨治療——粗隆間截骨,使股骨幹內移,近端骨塊外翻位固定,骨折線周圍植骨。

  本病暫無有效預防措施,早發現早診斷是本病暫無有效預防措施,早發現早診斷是本病防治的關鍵。本病防治的關鍵。

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