本文主題:乙狀結腸造口旁溝疝專題 -- 乙狀結腸造口旁溝疝的原因 乙狀結腸造口旁溝疝的治療方案

乙狀結腸造口旁溝疝

  結腸造口是結直腸惡性腫瘤、外傷和新生兒肛門、直腸畸形等疾患的一種治療手段,做腹會陰聯合切除術(Mile)後,腹腔內可形成了兩個孔隙:造口腸管與左側腹壁間的孔隙和盆底腹膜縫合不當或腹脹致盆底腹膜裂開形成的縫隙。小腸滑入此兩孔隙即形成乙狀結腸造口旁溝疝(postsigmoidostomic hernia)。乙狀結腸造口旁溝疝是結腸造口術後的一種併發症,可發生於術後早期,亦可在若干年後發生。

  (一)發病原因

  乙狀結腸造口後,正常的解剖關係發生改變,在乙狀結腸與側腹壁之間形成孔隙是成為本病的潛在基礎,而各種原因導致的腹腔內壓升高,則是促使本病發生的誘因。

  (二)發病機制

  乙狀結腸造口時,拖至腹壁造口的結腸與其左側腹壁之間形成孔隙,該孔隙的內界為乙狀結腸,外界為側腹壁,後側為髂腰肌(圖1),似一疝環。手術時未縫合該孔隙或縫合閉鎖不良,如果術後再出現顯著腹脹或腸蠕動功能紊亂,則易造成術後小腸腸管經過此異常通道疝入盆腔而形成內疝,引起小腸機械性梗阻、嵌頓甚至絞窄(圖2)。造口的乙狀結腸腸襻也可因通過疝環的小腸襻壓迫而發生梗阻。

  急性腸梗阻時,腸管膨脹、積氣積液,腸內壓升高,可壓迫腸壁造成血液迴圈障礙,導致腸絞窄和壞死,水電解質代謝紊亂;慢性腸梗阻時疝環以上小腸腸壁呈慢性肥厚性炎症性改變。

  

 

  

 

  結腸造口是結直腸惡性腫瘤、外傷和新生兒肛門、直腸畸形等疾患的一種治療手段,做腹會陰聯合切除術(Mile)後,腹腔內可形成了兩個孔隙:造口腸管與左側腹壁間的孔隙和盆底腹膜縫合不當或腹脹致盆底腹膜裂開形成的縫隙。小腸滑入此兩孔隙即形成乙狀結腸造口旁溝疝(postsigmoidostomic hernia)。乙狀結腸造口旁溝疝是結腸造口術後的一種併發症,可發生於術後早期,亦可在若干年後發生。

  術前診斷機械性小腸梗阻的比較容易,但確診為本病較困難,多在保守治療失敗後實施手術探查時方確診為乙狀結腸造口旁溝疝。結合以下幾點,可考慮本病的可能。

  1.病史

  對於因直腸癌、直腸外傷行乙狀結腸造口手術者,在術後腸蠕動恢復期或出院前突然發生急性腸梗阻表現為突發的臍周及左下腹絞痛伴噁心嘔吐、不排氣排便,病情發展較快;或手術後有慢性腸梗阻表現,如表現為漸進性腹脹、腹痛,病情發展較慢等症狀。

  2.體徵 腹部壓痛,下腹最明顯腸鳴音亢進後期則出現腹肌緊張、腸鳴音減弱甚至消失。

  3.X線檢查 腹部透視或平片顯示小腸積氣、液平面等腸梗阻徵象。

  4.鑑別診斷須與低位直腸癌患者Miles手術後盆底腹膜裂孔疝、粘連性腸梗阻相鑑別有作者指出術後早期出現腸梗阻懷疑為盆底腹膜裂孔疝時,可用結腸鏡由會陰部傷口插入,如看到脫出的腸曲,即可診斷。

  (一)治療

  乙狀結腸造口旁疝非手術治療不能解決問題,故疑為本病時應行手術,以復位腸襻,縫合封閉乙狀結腸和側腹壁腹膜之間的孔隙。

  對錶現為慢性腸梗阻並疑診為本病者,因隨時有併發急腸性梗阻、腸絞窄、腸壞死的可能,應向病人及家屬如實說明,動員其積極接受手術治療。對錶現為急性腸梗阻者,須及早手術,如無腸壞死,則將小腸復位後修補閉合裂孔;已發生腸壞死,應行切除壞死腸襻、腸吻合術,並修復乙狀結腸造口旁裂孔。

  (二)預後

  乙狀結腸造口旁疝的治療,關鍵在於修補閉合裂孔。如裂孔小,將乙狀結腸繫膜和側腹膜做間斷縫合即可;對裂孔間隙太大而無法將結腸繫膜與側腹膜縫合者,可用Marlex mesh修補,治療效果良好。

    腹部透視或腹部平片顯示小腸積氣,有階梯液麵等腸梗阻徵象。大家熟悉的B超檢查雖然簡便,但因腸拌脹氣,影響診斷的效果,而CT診斷的準確性優於B超,能診斷出明顯的實質性腫塊或腸腔外有積液,有時腹部CT還能發現造成腸梗阻的病因和病變部位,為手術提供重要的資訊。

  大量腸襻疝入並經疝環壓迫、嵌頓,可發生腸壁血運障礙和絞窄、壞死,臨床出現瀰漫性腹膜炎和中毒性休克表現,腹腔穿刺可有血性液體抽出。
  1.急性腹膜炎是由細菌感染,化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數是繼發性腹膜炎,原於腹腔的臟器感染,壞死穿孔、外傷等。
  2.中毒性休克是一種由葡萄球菌外毒素引起的綜合徵,其特徵為高熱、嘔吐、腹瀉、意識模糊和皮疹,可很快進展為嚴重而難治的休克。主要發生於應用陰道棉塞的行經婦女。主要症狀是由於金黃色葡萄球菌產生的毒素引起。

  乙狀結腸造口旁溝是引起乙狀結腸造口旁疝的病理基礎。因此行乙狀結腸造口手術時消除和減小旁溝是預防本病的關鍵。

  1.術中必須常規將造口段乙狀結腸繫膜與左側壁層腹膜做縫合固定,封閉左側結腸旁溝,防止小腸由左側結腸旁溝疝入盆腔形成內疝。

  2.儘可能行經腹膜外途徑乙狀結腸造口,徹底消除左側結腸旁溝,使造口段乙狀結腸與左側腹壁之間不能形成孔隙。

  3.乙狀結腸提出之前,剪開結腸外側腹膜,充分遊離乙狀結腸和部分降結腸遊離,然後將乙狀結腸外接造口於腹壁外。用4號絲線將乙狀結腸繫膜與剪開的外側腹膜做間斷縫合,每針相距約1cm,縫合針數多少應根據側腹膜剪開的長短而定,縫合完畢後用手指檢查,以不能通過食指為準,可防止結腸造口旁溝疝、結腸造口退縮至腹腔內等併發症的發生。

  4.術後腸蠕動恢復期,避免應用新斯的明一類增強腸蠕動藥物。

  此外國內有人認為,關腹前將小腸整理在結腸框內,上覆蓋以大網膜,可減少小腸鑽向左側結腸旁溝的傾向。國外有些學者則主張採用經腹直肌或中線結腸造口代替左下腹結腸造口,關腹前理順小腸置於結腸框內。而左側結腸旁溝則無需理會、縫閉。

1宜吃止吐的食物; 2宜吃鹼性的食物; 3宜吃保護胃粘膜的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 檸檬的氣味可以起到止吐的作用,也具有清熱解毒抗菌的作用,對患者身體緩解是有幫助的。 每天泡水350-500毫升為宜。
水果 蘋果是屬於鹼性的食物,可以起到中和胃酸的作用,減少反酸,噁心等症狀,可以起到緩解病情的作用。 每天1-2個為宜。兩餐之間食用為佳
牛奶 牛奶是具有保護胃粘膜的作用的,富含有多重優質蛋白質和人體必需的礦物質元素,增強人體免疫力,對患者的恢復有幫助。 每天350-500毫升為宜。熱飲為佳

1忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、韭菜、大蒜; 2忌吃產氣的食物;如洋蔥、紅薯、芋頭、土豆; 3忌吃酸性的食物;如乳酪、蛋黃。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒是具有較大的刺激性的,容易刺激胃粘膜,加重胃酸的分泌,加重患者反酸,噁心等胃腸道反應症狀,不利於患者恢復。 宜吃清淡的食物。
洋蔥 洋蔥是屬於容易產氣的食物,容易導致腸道脹滿,導致胃腸道反應症狀加重,不利於患者身體的恢復。 宜吃清淡不產氣的食物。
蛋黃 蛋黃是屬於酸性的食物,加重胃酸對胃粘膜的刺激,不利於患者身體的恢復。 宜吃鹼性的食物。