本文主題:腎透明細胞癌專題 -- 腎透明細胞癌的原因 腎透明細胞癌的治療方案

腎透明細胞癌

  腎實質癌是來源於腎小管上皮細胞的腺癌,85%為透明細胞癌,還有一部分為顆粒細胞癌及混合細胞癌。癌中常有出血、壞死、囊變和鈣化。生於腎實質內,長大後浸潤、壓迫、破壞腎盂腎盞,向腎包膜外發展,形成血管瘤栓或轉移到淋巴結及其他臟器。

  腎細胞癌多因腎氣不足,水溼不化,溼毒內生,或外受溼熱邪毒,入裡蕃毒,內外合肥市邪結於水道所致。腎虛不能攝血而為血尿,腰為腎之府,腎虛則腰背痛,溼熱結毒,日久氣滯血瘀形成腫塊。

  現代醫學對腎癌和腎盂癌的病因亦不明瞭,認為可能與致癌物質長期刺激作用有關,如吸菸者腎癌發病率較高,長期服用止痛解熱的非那西汀類藥物者常發生賢盂腎炎,腎盂癌與發病率亦有所增加。長期的腎結石及感染可誘發上皮化生及不典型增生,後二者可發展為癌。

  腎臟腫瘤的病因至今未明,近年認為芳香胺、芳香族碳氫化合物、黃麴黴毒素、亞硝基化合物、烷基化合物、聯胺、鉛、鎘等及某些藥物如抗癌藥、非那西汀、安非他明、利尿劑和溴酸鉀等咖啡、食物的新增劑有致癌作用。多數學者認為,腎細胞癌起源於近曲小管,在用煙管直接吸入菸草或雪茄的人群,腎癌的發病率明顯增加。一項研究表明,吸菸者腎癌的發病率較不吸菸者高1.7倍,吸菸量和危險性之間有直接和顯著的關係,輕度吸菸發病的相對危險性為1.1,中度為1.9,重度為2.3。吸菸的程度,煙齡的長短都與腎癌的發生率呈正相關,吸菸者即使戒掉吸菸也比從不吸菸者患腎癌的危險性高2倍。菸草中的二甲基亞硝基胺誘發腎癌已經動物實驗證實,Vecchia認為吸菸加上酗酒,職業接觸等危險因素可進一步增加發生腎癌的危險性。吸菸者尿中有β-萘胺和乙氨基-7萘酚,這些物質已證實可致膀胱癌,同樣可能導致腎癌。呂克皰疹病毒(Luck’e.HerpesVires)、鼠乳腫瘤病毒可致動物腎腫瘤,對人腎的致癌作用尚未證實。腎癌多發生於男性,特別是男性激素衰落的高齡男性易患此病,表明性激素與腎癌的發生有關,確切機理還不清楚。超體重女性腎細胞癌的發生率高,而超體重男性則不然。何種營養物質促使腎癌的發生目前尚不能得知。某些遺傳性疾病如結節性硬化症、多發性神經纖維瘤等可合併腎細胞癌。腎結石由於長期區域性炎症刺激可合併腎盂癌。長期血液透析病人由於體內蓄積聚胺等血透不能清除的致囊腫和致癌變物質,誘發獲得性腎囊性病和癌變。

  總之,在腎細胞癌的發生中,可能與許多化學的和生物的因素有關。吸菸及(或)肥胖、其他因素包括磷酸鋁,二甲基亞硝胺、長期的雌激素攝入、黃麴黴素B1和鏈脲佐菌素以及某些特殊疾病如Von~Hippel-Lindau病,均可引起腎細胞癌。一些慢性腎衰或因透析治療發生獲得性腎囊腫的患者也可發生腎細胞癌。約30%至50%長期透析患者可發生獲得性腎囊腫,其中6%可發生伴有獲得性囊性疾病的腎癌。

  腎實質癌是來源於腎小管上皮細胞的腺癌,85%為透明細胞癌,還有一部分為顆粒細胞癌及混合細胞癌。癌中常有出血、壞死、囊變和鈣化。生於腎實質內,長大後浸潤、壓迫、破壞腎盂腎盞,向腎包膜外發展,形成血管瘤栓或轉移到淋巴結及其他臟器。

  1.腎囊腫:典型的腎囊腫從影像檢查上很容易與腎癌相鑑別,但當囊腫內有出血或感染時,往往容易被誤診為腫瘤。而有些腎透明細胞癌內部均勻,呈很弱的低迴聲,在體檢篩查時容易被誤診為非常常見的腎囊腫。Cloix報告了 32例“腎臟複雜囊性佔位”手術探查結果,發現其中41為腎癌。對於囊壁不規則增厚、中心密度較高的良性腎囊腫,單獨應用上述任何一種檢查方法進行鑑別都比較困難,往往需要綜合分析、判斷,必要時可在B超引導下行穿刺活檢。輕易地放棄隨診或魯莽地進行手術都是不可取的。表現為腰痛、腫塊,但無嚴重血尿,觸之為囊性腫塊。尿路平片示囊壁呈蛋殼樣或條紋樣鈣化。IVU(靜脈泌尿系統造影)示腎實質佔位性病變。腎動脈造影病變為邊界光滑的無血管區,周圍血管弧形移位。超聲檢查可見腎實質內有邊界清晰的圓形無回聲暗區。

  2.腎錯構瘤:又稱腎血管平滑肌脂肪瘤,是一種較為常見的腎臟良性腫瘤,隨影像學檢查的普遍開展,越來越多見於臨床。典型的錯構瘤內由於有脂肪成分的存在,在B超、CT和MRI影象上都可作出定性診斷,臨床上容易與腎細胞癌進行鑑別。腎錯構瘤B超示腫塊內有中強回聲區,CT示腫塊內有CT值為負數的區域,增強掃描後仍為負值,血管造影顯示注射腎上腺素後腫瘤血管與腎臟本身血管一同收縮;腎細胞癌B超示腫塊為中低迴聲,腫塊的CT值低於正常腎實質,增強掃描後CT值增加,但不如正常腎組織明顯,血管造影顯示注射腎上腺素後腎臟本身血管收縮,但腫瘤血管不收縮,腫瘤血管特徵更明顯。

  可以看出,腎癌與腎錯構瘤的鑑別要點在於腎癌內沒有脂肪組織而錯構瘤內有脂肪組織。但少數情況下,腎細胞癌組織中也會因含有脂肪組織,造成誤診。另外,含脂肪成分少的錯構瘤被誤診為腎癌的情況也不少見。我所1984-1996年收治的49例錯構瘤病人中,11例因術前B超為低迴聲和(或)CT 為中高密度腫物而被診斷為腎癌。分析造成誤診的原因有:有些錯構瘤主要由平滑肌構成,脂肪成分少;瘤內出血,掩蓋脂肪成分,致B超和CT無法辨別;腫瘤體積小,由於容積效應,CT難以測出腫瘤的真實密度。對此種情況,加做CT薄層平掃,必要時B超引導下針吸細胞學檢查可有助於診斷。也有作者認為,錯構瘤內出血掩蓋脂肪組織的CT特徵比較顯著,但對B超結果的干擾則較少。

  3.腎臟淋巴瘤:腎臟淋巴瘤少見但並不罕見。Dimopoulos等報告,在210例腎臟腫瘤病人中,有6例為原發性腎臟淋巴瘤。腎臟淋巴瘤在影像學上缺乏特點,呈多髮結節狀或瀰漫性溼潤腎臟,使腎臟外形增大。腹膜後淋巴結多受累。我所近年收治4例病人中的3例術前未獲診斷,另1例靠術前穿刺活檢證實為本病。

  4.腎臟黃色肉芽腫:是一種少見的嚴重慢性腎實質感染的特殊型別。形態學上有兩種表現:一種為瀰漫型,腎臟體積增大,形態失常,內部結構紊亂,不容易與腫瘤混淆;另一種為局灶性,腎臟出現侷限性實質性結節狀回聲,缺乏特異性,有時與腫瘤難以鑑別。但這部分病人一般都具有感染的症狀,腎區可及觸痛性包塊,尿中有大量白細胞或膿細胞。只要仔細觀察,鑑別診斷並不困難。

  5.腎盂癌 也可出現間歇性無痛性全程肉眼血尿,但程度較重且發生早並頻繁出現。IVU及逆行造影示腎盂腎盞有不規則的充盈缺損,腎臟大小及形態無明顯改變,無腎軸旋轉。腎盂鏡檢查可見突入腎盂腔內的新生物。尿脫落細胞檢查發現腫瘤細胞。

  6.腎血管平滑肌脂肪瘤 可有腰痛、腰腹腫塊及血尿。尿路平片可見不規則低密度區;超聲檢查為許多均勻分佈的強光點;腎動脈造影實質期因其組成的組織密度不同而呈蔥皮樣分層排列。 CT檢查可見呈密度不均的腫塊,含脂肪量較多,CT值為-40~-90Hu。腫瘤易發生自發性破裂出血而致突發性嚴重血尿或休克。

  7.成人腎胚胎瘤 表現為腰痛及腫塊。但腫塊生長迅速,病人多以腹部腫塊為主要症狀,血尿較不嚴重。逆行腎盂造影可見腎盂腎盞常因腫瘤的破壞而大部分消失。超聲檢查呈細小的散在光點,其亮度與腎皮質的回聲相等或略強。

  8.腎周囊腫 表現為腰痛、腫塊及高血壓。但其有腰部外傷或腎臟手術史。腫塊邊緣不清楚。IVU示腎臟縮小,向外上方移位,伴有旋轉不良及腎盞移位,造影劑溢入囊腫內形成雲霧狀影像。

  9.多囊腎 腰痛、腫塊及血尿與本病相似,但病變為雙側性。高血壓及腎功能損害較為常見。IVU顯示腎影顯著增大,腎盞普遍分離並伸長伴多處邊緣光滑的弧形壓跡。超聲檢查顯示雙腎增大,輪廓呈波浪狀,腎實質內散在大小不等的圓形液性暗區,且彼此不相交通。CT檢查顯示腎實質中充滿大小不等的囊狀低密度區。

  10.腎包膜下血腫 除表現為腫物、低熱及血尿外,還有原發病如腎動脈硬化、腎梗死、腎外傷等。起病急驟,出血量較大者可發生休克。IVU可見腎及輸尿管受壓移位。

  11.腎膿腫 臨床表現為腰痛、腎腫大,但有發熱,腎區叩擊痛明顯,血白細胞增高。IVU可見腎盂腎盞變形及移位。但腎動脈造影無腫瘤血管,中央無血管區被增殖的血管包繞,腎包膜下血管擴張迂曲,靜脈期可見邊緣靜脈迴流。CT檢查表現為腎內邊界清楚的圓形低密度區,CT值為10~25Hu,增強掃描後可見厚壁強化環即為膿腫壁。

  12.假蜘蛛腿樣腎盂 IVU也表現為腎臟增大,腎大盞伸長,盞距增寬。但病人無腰痛、血尿、腫塊等表現。超聲檢查除腎長軸增長外無異常發現。腎動脈造影各級血管均示正常。

  雖說透明細胞癌在腎癌中是惡性程度最低的,但臨床實際中常常是與顆粒細胞癌和梭型細胞癌三型混合存在,顯微鏡下分級其實非常困難。

  1.一般採用腎根治手術治療。腎癌通過血液運輸轉移率很高,約有60%的病人存在轉移可能。轉移器官的頻率依次為:肺(52%)、骨(40%)、肝(23%)、遠處淋巴結(23%)、腎靜脈(22%)、腎上腺(20%)、對側腎(18%)、胸膜(10%)、中樞神經系統(8%)、胰腺(7%)等。所以要密切注意上述組織器官的情況(如發現偏癱、坐骨神經痛、背痛、頸部淋巴結腫大、咳嗽頻繁、肝區疼痛、肝功能異常等情況一般提示有轉移)。如果二年之內沒有發現新的轉移病灶出現,就基本安全了。

  2.免疫療法:免疫治療與化療並用,可延長患者生命。常用干擾素、IL-2、BCG等藥物。干擾素治療有積極意義,只要經濟條件允許,應該接受。其他營養和護理同一般腫瘤術後病人,沒有特殊要求。考慮病人只有一隻腎臟了,要注意避免加重腎臟負擔的所有因素如感冒發熱、飲酒、劇烈運動、勞累、腎毒藥物(感冒藥、止痛藥、利尿藥等)。

  3.手術後治療

  a.白介素2(100-200萬單位)/5天,每扎五天後停兩天。

  b.干擾素/三天一次。術後前兩年,一年兩次上述治療。兩年後一年一次。

  1.尿路造影:可顯示腎小盞牽拉變形、扭曲變細、小盞破壞,或小盞擴張變形。當腫瘤體積極大並向各方向生長後,大部分腎小盞拉長、變細、變形,有時還進入腎盂,或將上部輸尿管也推壓到對側,甚至超過中線,其形狀頗似蜘蛛足樣,故名“蜘蛛足徵”。

  2.B超表現:可顯示腎實質內邊界回聲不整齊,內部回聲雜亂不等、高低不均的實性腫塊。整個腎外形變形,區域性有腫塊凸起於正常野輪廓之外。

  3.CT表現:平掃可見腎區域性隆起,內部密度不均勻偏低,其內可見斑片或小點狀鈣化,有時呈蛋殼狀;增強掃描後正常部分腎增強明顯,而癌內增強較低,內部增強程度不規則,有更低密度的壞死區存在。癌可穿破包膜進入腎周脂肪層,晚期穿破腎筋膜擴散至腎外組織。腎細胞癌分期多采用Robson分期法,即Ⅰ期癌限於腎包膜內;Ⅱ期癌已穿破包膜,侵入脂肪層,仍侷限在腎筋膜內;Ⅲ期癌已侵入腎靜脈或(和)下腔靜脈,區域性淋巴結可能有轉移;Ⅳ期癌已穿破腎筋膜,侵入鄰近臟器或發生遠處轉移。

  4.MRI表現:在多體位觀察瞭解腫瘤侵犯範圍,略勝CT一籌。

  常繼發性的紅細胞增多症發生.腎細胞瘤常轉移肺、骨、肝等,還存在不少非泌尿系統的腎外表現如高熱、肝功能異常、貧血、高血壓、紅細胞增多症和高鈣血癥等。最嚴重的併發症是死亡。

  少數腎癌併發促性腺激素增高,在男性引起乳腺增大,乳暈色素沉著及性慾減退。女性則引起多毛及閉經等。

  1.腎細胞癌患者發生繼發性澱粉樣變性。澱粉樣變本身可導致腎功能衰竭,腎細胞癌繼發澱粉樣變性的患者預後不良。在腎細胞癌患者中也可發生蛋白尿和腎病綜合徵。

  2.腎細胞癌常出現轉移併發多器官腫瘤。

  1.一級預防 戒除菸酒嗜好,建立良好的生活習慣,進行經常而適度的體育鍛煉,對暴露鎘工業環境的人員應進行嚴密防護。

  (1)戒菸,不酗酒。

  (2)慎用解熱劑,如非那西汀等藥物。

  (3)患有腎囊腫等腎臟疾病應積極治療。

  (4)經常參加體育鍛煉,平衡飲食,增加營養,保持心情愉快,增加機體免疫力。

  (5)經常食用具有防癌抗癌作用的食物。

  2.二級預防 普查是早期發現腎腫瘤的方法之一,採用簡便的B超腎臟檢查方法;對血沉快、血鈣高、貧血者應進一步檢查。腎癌患者主訴和臨床表現多變,腎臟位置隱蔽,對早期自我診斷、自查造成困難,血尿是腎腫瘤最常見的症狀,常為無痛性、間歇性全血尿,注意在老年人中血尿常認為是前列腺增生及結石所致,應警惕腎癌可能性。血尿伴有腰痛與腫塊僅佔腎腫瘤的10%,應警惕出現的腎外表現,如發熱、高血壓、高血鈣、血沉加快、貧血、肝功能異常、消瘦、紅細胞增多及平臥位不消失的左側精索靜脈曲張都有腎癌可能,應及時就診。定期做健康體檢,尤其對有致癌誘變劑接觸史者的健康監護,重點查血尿常規,腎臟的B超檢查,爭取使直徑小於1cm的腫瘤得以早期發現。腎癌一經發現應儘快力爭採取手術切除,根治性腎切除包括切除腎周筋膜、脂肪、腎上腺、淋巴組織及中上段輸尿管,腎靜脈和下腔靜脈內癌栓應予摘除。腎癌採用化療與放療療效欠佳,免疫治療有一定療效。

  3.三級預防 病人晚期可出現惡病質,區域性疼痛明顯,腫瘤內出血引起嚴重貧血,可採用支援療法,輸血、靜脈高營養,姑息性腎切除或選擇性區域性動脈內化療加栓塞治療,用於嚴重出血、疼痛和腫瘤外症候群、周圍臟器受壓等,對症治療如止痛等減少病人痛苦,延長病人生命。

1、宜吃增強免疫力的食物 2、宜吃富含硒元素的抗癌食物 3、宜吃富含氨基酸的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
鵪鶉 氨基酸種類齊全,含暈豐富,還有高質量的多種磷脂、激素等人體必需成分,鐵、核黃素等,能增強機體免疫力、抗腫瘤能力 每週1-2次,有腦血管病患者少吃
香菇 香菇多糖可促進T淋巴細胞的產生,並提高T淋巴細胞的殺傷活性,它的降低血壓和抵禦癌症的功效更強 腫瘤病人可常吃,每週3-4次
芹菜 芹菜在腸內消化作用下產生木質素和腸內脂,這類物質是一種抗氧化劑,高濃度時可抑制腸內細菌產生的致癌物質 可常吃,每週2-3次,血壓低者慎食

1、忌吃生冷寒涼的食物 2、忌吃油膩性食物 3、忌吃燒烤、醃製的食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
鰻魚 鰻魚是發物,不利於腫瘤病人恢復,患慢性病及水產品過敏的人忌食 治療期間應清淡飲食,禁忌食用海產品,包括龍蝦,螃蟹等等
芥末 芥末的刺激性較強,會刺激胃腸粘膜,腫瘤的病人消化功能較弱,會誘發胃腸炎症 禁忌食用刺激性食物,包括大蔥、胡椒等
黃瓜 黃瓜屬於良性瓜果,對胃不好,不利於腫瘤病人康復 治療期間少吃