本文主題:心房內傳導阻滯有哪些表現及如何診斷?

心房內傳導阻滯有哪些表現及如何診斷?



1.不完全性心房內傳導阻滯 雖無血流動力學上的意義,但卻有半數患者常有反覆發作的陣發性心房顫動或心房撲動病史,40%的患者可有房性期前收縮及房性心動過速史。患者可有胸悶、氣促、心跳不齊等症狀。
2.完全性心房內傳導阻滯 即心房分離,多見於器質性心臟病病情危重期,也常發生在危重患者臨死前數小時。此外洋地黃中毒、尿毒症和藥物(如服用胺碘酮)影響也可見到。多表現為原發疾病的臨床表現。
3.瀰漫性完全性心房內傳導阻滯和竇-室傳導 都是由於高血鉀引起,只是後者為心房肌廣泛的電麻痺,心房肌失去興奮性和傳導性,而竇房結、結間束和房室傳導系統仍具有興奮性和傳導性,可將竇性激動下傳心室;而前者心房內的傳導束和心房肌全部喪失興奮性和傳導性,表現為竇性停搏。當竇性停搏時間長,可引起頭暈或暈厥,甚至發生阿-斯綜合徵。長時間的竇性停搏如不伴有逸搏者,可致猝死。
1.不完全心房內傳導阻滯的心電圖
(1)固定性不完全性心房內傳導阻滯的心電圖特點:
①確定為竇性心律。
②有P波形態和(或)極性動態改變。
③P波改變的同時,P-R間期一般不變。由於激動心房內傳導延遲,故有些患者P-R間期可延長。
④心電圖分型:
A.固定性不完全性左心房阻滯:亦稱Bachmann束阻滯。是由於房間束斷裂、變性或纖維化所致。心電圖表現為:P波時間增寬>0.11s,其振幅不高;P波可出現切跡、挫折、雙峰、雙相,若為雙峰,雙峰的峰距≥0.04s,呈現固定性二尖瓣型P波(圖1)。此與左心房肥大、心房負荷過重的P波形態較難鑑別,此時需使用超聲心動圖排除左心房負荷過重或左心房肥大後,才能作出此診斷。

 
B.固定性不完全性右心房阻滯:右心房內傳導延緩,除極時間延長,自上而下的除極向量增大,且與後繼的左心房除極向量重疊而使左右心房除極同向同步。心電圖表現:P波振幅增高,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯上P波高尖。此時與肺型P波(右心房除極增大)形態較難鑑別,應做超聲心動圖,結合臨床排除引起肺型P波的病因及右心房擴大後方可診斷。
通過對P環放大和同步心電圖的記錄,把不完全性心房內傳導阻滯分為下列四種類型。
①A型:P波呈圓頂形,相應的P環大而變形;②B型:最多見,表現為雙峰P波,P環是雙向的,環的兩部分大小近乎相等,橫面或左矢狀面常呈“8”字形;③C型:較少見,P波高而尖,P環上有大小不等的切跡;④D型:見於高齡病人,P波低平,P向量環小而緻密。
不完全性心房內傳導阻滯最可靠的診斷方法是心房內膜標測術。不完全性心房內傳導阻滯因房內傳導和不應期的不均勻,可引起心房內折返性心動過速、心房撲動、心房顫動等房性心律失常。
(2)間歇性不完全性心房內傳導阻滯的心電圖特點:可分為間歇性左心房內傳導阻滯或房間傳導阻滯和間歇性右心房內傳導阻滯兩種型別。均系不完全性房內傳導阻滯,其發生率明顯低於固定(永續性)不完全性房內傳導阻滯。
心電圖為在竇性心律勻齊時竇性P波的形態發生突然變化,出現“肺型P波”或“二尖瓣型P波”的形狀(圖2,3)。

 

 
間歇性房內阻滯的診斷,只有依據同次同一導聯竇性P波的改變方為可靠,因為影響和引起P波形態、頻率異常的因素很多,但也有非同次而利用P波形態的動態變化進行診斷的報告。
2.完全性心房內傳導阻滯的心電圖特點
(1)同一導聯有兩種P波:通常一是主導節律竇性心律(竇性心律可過緩、過速、不齊及正常),能下傳,其後有QRS波;另一為心房異位P?波,其頻率可快可慢、規律性差,不能下傳。竇性P波與異位P?波完全無關,但可重疊而不是融合波。偶爾主導心律為房性或交接區性節律。
(2)心房波的一部分呈撲動,另一部分呈顫動。
(3)右心房波呈竇性,左心房波為撲動或顫動。
3.瀰漫性完全性心房內傳導阻滯的心電圖特點 無竇性P波,也無異位房性節律(無房性P′波、心房撲動或心房顫動波)。瀰漫性完全性心房內傳導阻滯在心電圖上與永續性竇性停搏,三度竇房阻滯、竇-室傳導等無法鑑別。
4.竇-室傳導的心電圖特點 P波消失,QRS波寬大畸形,室內阻滯,室性或交接區性逸搏心律。T波高尖對稱為高血鉀T波改變。如果血鉀連續升高,則QRS波越寬大畸形,T波繼而變低鈍,繼續加重則最終形成極緩慢類似心室撲動或心室顫動樣波形。
診斷:根據病史、症狀、體徵及心電圖表現可明確診斷。

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