本文主題:呼吸肌疲勞症應該如何預防?

呼吸肌疲勞症應該如何預防?



如果呼吸肌疲勞或功能衰竭在呼衰的發生中起重要作用,則應首先糾正和去除引起呼吸肌功能障礙的誘因。總的原則有:①保證呼吸肌足夠的能量供應,包括補充營養、糾正電解質異常特別是磷和鎂的異常、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、改善心輸出量等。②針對呼吸肌疲勞進行特異性治療,包括補充營養、呼吸肌功能鍛鍊、呼吸肌休息等。
1.補充營養 研究表明,多數COPD患者存在營養代謝障礙,主要表現為患者處於高代謝狀態,能量需求大於能量供給。多種因素可影響患者的能量供應,如食慾不振、胃腸營養物的不良作用、進食時低氧血癥、進食高碳水化合物時CO2產量增多超出通氣能力等。動物實驗及人體研究都已證實,營養不良可使Ⅱ型肌肉纖維萎縮,導致肌肉無力,當患者的實際體重低於平均標準體重的71%時最大經口吸氣壓、肺活量和最大自主通氣量均明顯低於正常人,補充營養可增加吸氣壓力和體重。在撤機過程中適當補充營養,給足熱量可增強呼吸肌功能,提高撤機的成功率。當然關於補充營養對肌肉疲勞的療效還存在一定的爭議,造成結論不同的原因與患者營養不良的程度、營養補充的方式、時間等多因素有關。此外,補充營養能否對COPD患者的預後產生影響亦需進一步證實。
2.功能鍛鍊 對呼吸肌功能進行鍼對性鍛鍊不但能改善呼吸肌功能,還能增加整體運動能力。通常認為,呼吸鍛鍊僅適用於中度通氣功能損害伴有氣促的患者,對重度通氣功能損害者不宜應用呼吸鍛鍊。呼吸鍛鍊應遵循3個基本原則:負荷性、針對性和可逆性。鍛鍊應循序漸進,不可急於求成,應在一定的強度負荷下針對某一特定功能長期鍛鍊,主要目標增加呼吸肌的力量和耐力,增強抗疲勞能力。過度鍛鍊有可能加重呼吸肌疲勞和導致肌肉損傷。
呼吸肌鍛鍊的方法主要有3種:
(1)阻力方法:患者通過帶有小孔的呼吸器進行呼吸,吸氣時增加呼吸肌負荷,呼氣不受影響。
(2)過度呼吸法:病人通過一個能指示目標通氣水平的重複呼吸裝置,進行自主快速通氣,維持肺泡氧氣濃度和二氧化碳濃度在生理限度內。通氣水平應達到最大自主通氣量的70%~90%,在COPD患者應達到上述範圍的高限。
(3)域值負荷法:預先設定吸氣壓力,當患者的吸氣壓力達到此域值時吸氣閥開放,完成吸氣。如果吸氣壓力達不到預設壓力值則無法呼吸。其他方法包括全身運動鍛鍊、腹式呼吸、深慢呼吸、縮脣呼吸、體外膈肌起搏等。
肌肉功能鍛鍊的確切效果也有待於進一步評價,多數研究認為合理的鍛鍊可增加呼吸肌力量和耐力,改善患者的運動能力,減輕呼吸困難,提高生活質量。但也有研究認為經過呼吸肌鍛鍊,肌肉功能有所改善,但總的運動能力並無增強。
3.呼吸肌休息 疲勞的呼吸肌休息後能恢復功能。目前通常用正壓通氣替代或部分替代呼吸肌完成通氣,使疲勞的呼吸肌得到休息。通氣的方式可選用經口鼻面罩無創正壓通氣,對意識不清、欠合作,呼吸道分泌物多、血流動力學不穩定的患者應採取氣管插管建立人工氣道通氣。目前對慢性呼衰患者的呼吸肌功能障礙多主張採用無創正壓通氣,在慢性神經肌肉疾患、胸廓畸形等慢性呼衰患者中也取得了很好的療效。但在COPD患者中的效果分歧較大,主要問題是無創通氣是否真正減少了膈肌的活動,使膈肌真正得到了充分的休息。通氣時間的長短、輔助通氣壓力的大小、患者的基礎疾病的輕重及用藥情況都可影響對無創通氣療效的判斷。大多數觀點傾向於如能正確應用好無創通氣,通過減少呼吸肌做功,改善呼吸肌功能,可使許多患者避免氣管插管。當然,無創通氣改善病情還有其他機制如:重新調定呼吸中樞對二氧化碳的敏感性、通過改善血氣減少低氧和CO2瀦留對呼吸肌功能的影響等。過度休息會導致呼吸肌失用性萎縮,引起呼吸機依賴。臨床上難以確定呼吸肌完全休息和加以負荷的理想界限,一般原則為經24~48h的控制通氣或高水平的壓力支援通氣,使疲勞的呼吸肌得到充分休息後,應及時減少通氣支援的力度,逐漸增加病人的呼吸負荷,積極為撤機做好準備。

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